vita
a jelenlegi vizsgálatban a funkcionális helyreállítás 13, konzervatív módon kezelt spirális metakarpális törés esetét követően olyan tapadási szilárdsági méréseket eredményezett, amelyek összehasonlíthatók voltak a nem sérült kéz átlagos időtartama 87 hét utánkövetés. Ez arra utal, hogy a rövidülés kapcsolódó nonscisoring spirál kézközépcsont törések nincs jelentős hatása a hatalom és a funkció a kéz, és hogy az elméleti oka a működő ezek a törések nem indokolja műtét ezekben az esetekben.
a spirális metakarpális törések a meta-carpal tengely rövidülését eredményezhetik (9). Mivel ez a rövidítés elméletileg a teljesítmény csökkenéséhez vezethet, gyakran műtéti megközelítést alkalmaztak ezen törések kezelésében a metakarpális hossz megőrzése érdekében (16). A nyitott és zárt sebészeti technikák széles választékával és a metakarpális hossz helyreállításának hatékonyságával a sebészek hajlamosak csökkenteni a küszöböt ezen törések operatív rögzítésének kiválasztására, mivel félnek a metakarpális rövidüléstől és annak hatásáról (13,16,33). A zárt műtéti redukció kevésbé hatékony a hossz helyreállításában, mint a nyitott technikák, ezért a nyitott redukció és a belső rögzítés (ORIF) általában a választott operatív megközelítés (5).
fontos, hogy a sebészek felismerjék, hogy maga a műtéti megközelítés károsíthatja az interossei-t, amely MCP hajlító erőt biztosít a kéznek. Ez veszélyezteti a kéz energia-visszanyerését is. Ezenkívül a törések, a periosteum és az inak boncolásnak és a boncolt szöveti síkokat kitöltő vérnek való kitettsége hegesedést és merevséget okoz. Ez az oka annak, hogy a konzervatív kezelése nonscisoring spirál metacarpalis törések már kedvelt néhány (10).
kevés olyan tanulmány van, amely dokumentálja az energia-visszanyerés hosszú távú természetes történetét operálatlan nonscisoring spirális metakarpális törésekben. Ez fontos kérdés, mert ezeknek a töréseknek a műtétét úgy tervezték, hogy az energia visszanyerése optimális legyen. Ha ezekben a nem működő metakarpálokban bekövetkező rövidülés a valóságban nem okozza a hatalom csökkenését, akkor a műtét igazolásának csak pontatlan elmélete van.
a szakirodalomban jelentős eltérések vannak a meta-carpalis törésből eredő rövidülés maximális mennyiségét és az ilyen rövidülés elfogadható határértékeit illetően (1,9,12,14–21,31). Közzétett irányelvek a metakarpális rövidülés mértékéről, amely összhangban van a jó kézfunkcióval az egész szakirodalomban 2 mm-től 10 mm-ig (9). Különböző tanulmányok 6 mm (34), 8 mm (35) és 10 mm (1,14) rövidítést fogadtak el kompromisszumok nélkül a kézfunkcióban. Ezzel szemben mind Low et al (20), Mind Pereira et al (21) tanulmányai kimutatták, hogy a metakarpals >3 mm rövidülése csökkenti mind a hajlítási, mind a kiterjesztési erőket, amelyeket a kéz külső izmai generálnak az MCP ízületnél. Ezek az eredmények összhangban voltak Jupiter és Belsky (19) vizsgálataival, akik belső/külső egyensúlytalanságról számoltak be, hosszanti rövidüléssel >3 mm.
Meunier és munkatársai (12) elmagyarázzák, hogy a tenyér és a háti interossei rövid szálhossza és magas Penn szöge optimálissá teszi őket a kéz erőtermeléséhez. Sajnos ezek az izmok ezért optimálisan működnek csak az izomrostok kis tartományában, és érzékenyek a csontos építészet minimális változásaira is. Kutatásuk megállapította, hogy az interosseus teljesítményének folyamatos lineáris csökkenése következik be a metakarpális proximális transzlációjával, különös tekintettel arra, hogy a 2 mm-es rövidülés korrelált a teljesítmény 8% – os csökkenésével.
annak ellenére, hogy a szakirodalomban feljegyezték a metakarpális rövidülés és a csökkent teljesítmény közötti összefüggést, mind Eglseder et al (16), Mind Strauch et al (9) a cadaver vizsgálattal bizonyította, hogy a metakarpális rövidülés izolált spirális metakarpális törésekben 3,7 mm-re, illetve 5 mm-re korlátozódik, a mély keresztirányú metakarpális ínszalag szomszédos intakt metakarpálisokhoz történő megkötésével. Ezenkívül Eglseder et al (16) arról számolt be, hogy ez a rövidülés mértéke nem eredményez funkcionális korlátozást súlyos anguláció vagy forgási deformitás hiányában. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az izolált spirális metakarpális törésekkel járó teljesítményhiány lehet, ezért, szintén korlátozott.
a konzervatívan kezelt spirális metakarpális törések kimenetelével kapcsolatban jelenleg rendelkezésre álló korlátozott klinikai kutatások alátámasztják Eglseder et al (16) és Strauch et al (9) megállapításait. Az Al-Qattan (10) által végzett prospektív vizsgálatban 42 ilyen törést mutató beteget kezeltek palmáris csuklósínnel és az összes ujjízület azonnali immobilizálásával. Minden betegnél a markolat erőssége fokozatosan nőtt az első év során, hogy elérje a sérülés nélküli kéz teljesítményének átlagosan legfeljebb 94% – át. A meghosszabbítási késést kezdetben minden sérült ujjnál megfigyelték; ez azonban már nem volt kimutatható egyetlen betegnél sem hat hónappal a sérülés után. A teljes mozgástartományt szinte minden betegnél hat hónappal is elérték, és nem voltak olyan esetek, amikor nem egyesültek, komplex regionális fájdalom szindróma vagy sínnel kapcsolatos szövődmények jelentkeztek. Minden beteg két-nyolc héten belül visszatért a munkába.
egy másik tanulmányban Eglseder et al (16) retrospektíven áttekintette az izolált elmozdult spirális 4.metakarpális törések 24 esetét, amelyeket vagy operatívan kezeltek nyíláson vagy perkután K-huzal rögzítésen keresztül, vagy nem operatívan egy rövid karral öntött alumínium kitámasztóval a 4. ujjhoz. Megjegyezték, hogy az átlagos kezdeti rövidülés mindkét csoportban 3,1 mm-re korlátozódott. az anatómiai helyreállítás után nem volt végleges rövidülés az operatív csoportban, míg a metakarpális hossza konzervatív kezelést követően 2,22 mm-rel csökkent. A végső hosszúság ezen különbségei ellenére a sérült kéz maximális tapadási szilárdsága mindkét esetben 4-10 kg volt, mint az ellenoldali oldal. Az operatívan kezelt négy beteg közül azonban egy komplex regionális fájdalom szindrómát tapasztalt, míg két másik a fájdalommal és a mozgástartomány szubjektív elvesztésével kapcsolatos foglalkozási visszaeséseket tapasztalt. A konzervatív módon kezelt csoport nem nyújtott be betegpanaszokat vagy foglalkozási korlátozásokat. Mindkét vizsgálatban érdekes megjegyezni, hogy bár a végső tapadás erőssége minden betegnél csökkent, függetlenül a kezelési csoporttól, a konzervatív módon kezelt esetek egyikében sem voltak funkcionális panaszok vagy korlátozások.
a fenti két tanulmány alátámasztja a jelenlegi tanulmányt annak a hipotézisnek a validálásában, miszerint a spirális metakarpális törésekkel járó rövidülés valójában nincs jelentős hatással a kéz teljesítményére és funkciójára, és hogy az anatómiai hosszúság műtéttel történő helyreállítása nem feltétlenül szükséges az optimális teljesítmény eléréséhez. Tény, hogy a műtét ez a probléma lehet alávetni a betegek szükségtelen kockázatok és szövődmények.
sajnos a hagyományos implantátumok behelyezése megzavarja a biológiát, az operatív rögzítés pedig olyan szövődményeket okozhat, amelyek károsak a végeredményre (13,36). A lemez kiemelkedése, az implantátum meghibásodása, felületes vagy mély fertőzés, ízületi merevség, íntapadás vagy szakadás, valamint malunion, késleltetett egyesülés vagy nem egyesülés mind lehetséges (30,36). Ezen túlmenően ezek az eljárások költségesek, speciális berendezéseket igényelnek (24,28), és nem feltétlenül javítják az energia-visszanyerést a konzervatív megközelítéssel elért eredményeken túl. Miniatűr lemezek vagy csavarok segítségével a nyíláson keresztül stabilizált 45 metakarpális törés áttekintésében Trevisan et al (28) átlagos tapadási szilárdság-csökkenésről számolt be 3,2 60,1% – kal, amely stabil maradt két évvel a törés után; továbbá 31,1% – os komplikációs arányt eredményezett. Westbrook et al (13) megjegyezte, hogy a kisujj metakarpális tengelyének töréseit követően nem volt szignifikáns különbség a markolat szilárdságában törések, amelyeket vagy lemezen vagy K-huzal rögzítésen keresztül nyílással kezeltek, vagy konzervatív módon, csökkentési kísérlet nélkül. A 27 betegnél, akiknél a bevonatot végezték, kettőnél felületes fertőzés alakult ki, négynél pedig a lemezeket eltávolították az MCP ízület fájdalma vagy merevsége miatt. E betegek közül kettő tartósan szenvedett MCP ízületi hajlítás elvesztése egy pedig komplex regionális fájdalom szindróma alakult ki. Ezek az eredmények alátámasztják az Eglseder et al (16) fent említett tanulmányának eredményeit, amelyek nem mutattak szignifikáns különbséget a végső tapadási szilárdság csökkenésében a spirális metakarpális törések operatív és konzervatív módon kezelt csoportja között. A négy műtéti beteg közül háromnál azonban szövődmények alakultak ki, míg a 20 betegnél nem volt panasz, akiket konzervatív módon kezeltek. Mivel a metakarpális hossz majdnem teljes helyreállítása műtéti megközelítéssel érhető el, feltételezhető, hogy az ezen törések operatív kezeléséből eredő teljesítményhiány összefüggésben lehet a lágyrész károsodásával és a műtéti megközelítésből eredő szövődményekkel.
a jelen vizsgálat korlátai közé tartozik a hosszú távú elemzésre nem visszatérő betegek nyomon követésének nagy vesztesége. Ezenkívül a jelen tanulmány csak IV. szintű bizonyítékokat szolgáltat.
összefoglalva: a metacarpalis hossz műtéti helyreállítása már régóta a hagyományos megközelítés a spirális metacarpalis törésekhez azon feltételezés alapján, hogy a metacarpalis rövidítés veszélyezteti a funkciót. A jelenlegi tanulmány eredményei alátámasztják a szakirodalom többi részét (9,10,16), amelyek azt mutatják, hogy az ezekkel a törésekkel járó meta-carpalis hossz elvesztése olyan mértékű rövidülésre korlátozódik, amely nem felel meg a teljesítmény elég nagy ahhoz, hogy jelentősen befolyásolja a kéz funkcionális helyreállítását. Ezenkívül a tapadási szilárdság eredményeinek áttekintése a belső rögzítés különféle megközelítéseit követve hasonló eredményeket tárt fel, mint a konzervatív technikákkal (13,16,28). Megfelelően elvégzett prospektív randomizált, kontrollált vizsgálat a konzervatív versus műtéti kezelési eredményről a teljesítményen indokolt.