DISCUSIÓN
En el presente estudio, la recuperación funcional tras 13 casos de fractura metacarpiana espiral sin esciscular que se trataron de forma conservadora dio lugar a mediciones de la fuerza de agarre que fueron comparables con la mano no lesionada con una duración media de seguimiento de 87 semanas. Esto sugiere que el acortamiento asociado con fracturas metacarpianas espirales no esciscultoras no tiene un efecto significativo en la potencia y la función de la mano, y que la razón teórica para operar en estas fracturas puede no justificar la cirugía en estos casos.
Las fracturas metacarpianas en espiral pueden resultar en un acortamiento del eje metacarpiano (9). Debido a que este acortamiento puede conducir teóricamente a una disminución de la potencia, a menudo se ha utilizado un enfoque quirúrgico en el manejo de estas fracturas para preservar la longitud metacarpiana (16). Con la amplia variedad de técnicas quirúrgicas abiertas y cerradas y su eficacia en la restauración de la longitud metacarpiana, los cirujanos tienden a tener un umbral reducido para seleccionar la fijación quirúrgica de estas fracturas debido a su miedo al acortamiento metacarpiano y sus efectos sobre la potencia (13,16,33). La reducción quirúrgica cerrada es menos eficaz en la restauración de la longitud que las técnicas abiertas y, por lo tanto, la reducción abierta y la fijación interna (ORIF) ha tendido a ser el enfoque quirúrgico de elección (5).
Es importante que los cirujanos se den cuenta de que el enfoque quirúrgico en sí puede causar daños en los interóseos, que proporcionan la fuerza de flexión de MCP a la mano. Esto también amenaza la recuperación de energía en la mano. Además, exponer las fracturas, el periostio y los tendones a la disección y a la sangre que llena los planos de tejido disecados crea cicatrices y rigidez. Es por estas razones que algunos han favorecido el manejo conservador de las fracturas metacarpianas espirales sin esciscular (10).
Hay pocos estudios que documenten la historia natural a largo plazo de la recuperación de energía en fracturas metacarpianas espirales no operadas y sin esciscular. Esta es una pregunta importante porque la cirugía para estas fracturas está diseñada para mantener la recuperación de energía óptima. Si el acortamiento que ocurre en estos metacarpianos no operados no causa una disminución en el poder en realidad, entonces la justificación para la cirugía solo tiene una base en una teoría inexacta.
Existe una considerable variabilidad en toda la literatura con respecto a la cantidad máxima de acortamiento que resulta de la fractura meta-carpiana y los límites aceptables de dicho acortamiento (1,9,12,14–21,31). Las directrices publicadas sobre el grado de acortamiento metacarpiano que es consistente con una buena función de la mano varían en toda la literatura de 2 a 10 mm (9). Varios estudios han aceptado hasta 6 mm (34), 8 mm (35) y 10 mm (1,14) de acortamiento sin comprometer la función de la mano. Por el contrario, los estudios de Low et al (20) y Pereira et al (21) demostraron que el acortamiento de los metacarpianos >3 mm disminuye tanto las fuerzas de flexión como de extensión generadas por los músculos extrínsecos de la mano en la articulación MCP. Estos hallazgos fueron consistentes con los de Júpiter y Belsky (19), quienes reportaron un desequilibrio intrínseco/extrínseco con acortamiento longitudinal >3 mm.
Meunier et al (12) explican que la longitud corta de la fibra y el alto ángulo de pennación de los interóseos palmar y dorsal los hacen óptimos para la generación de fuerza en la mano. Desafortunadamente, estos músculos, por lo tanto, funcionarán de manera óptima dentro de un rango pequeño de longitudes de fibra muscular y son vulnerables incluso a cambios mínimos en la arquitectura ósea. Su investigación determinó que una disminución lineal constante en la potencia interósea ocurre con la traducción proximal del metacarpiano, señalando específicamente que 2 mm de acortamiento se correlacionaron con una disminución del 8% en la potencia.
A pesar de esta asociación entre el acortamiento metacarpiano y la reducción de potencia registrada en toda la literatura, tanto Eglseder et al (16) como Strauch et al (9) han demostrado a través de un estudio de cadáveres que el acortamiento metacarpiano en fracturas metacarpianas espirales aisladas se limita a 3,7 mm y 5 mm, respectivamente, mediante la unión del ligamento metacarpiano transversal profundo a los metacarpianos intactos adyacentes. Además, Eglseder et al (16) informaron que este grado de acortamiento no resulta en limitación funcional en ausencia de angulación severa o deformidad rotacional. Estos hallazgos sugieren que los déficits de potencia asociados con fracturas metacarpianas espirales aisladas sin esciscular también pueden, por lo tanto, ser limitados.
La limitada investigación clínica que existe actualmente con respecto a los resultados de fracturas metacarpianas espirales manejadas de forma conservadora parece apoyar los hallazgos de Eglseder et al (16) y Strauch et al (9). En un estudio prospectivo realizado por Al-Qattan (10), 42 pacientes que presentaban esta fractura fueron tratados con una férula de muñeca palmar e inmovilización inmediata de todas las articulaciones de los dedos. En todos los pacientes, la fuerza de agarre aumentó progresivamente durante el primer año hasta alcanzar un máximo promedio del 94% de la potencia en la mano no lesionada. El retraso de la extensión se observó inicialmente en todos los dedos lesionados; sin embargo, ya no era detectable en ningún paciente seis meses después de la lesión. También se obtuvo un rango de movimiento completo en casi todos los pacientes a los seis meses, y no hubo casos de síndrome de dolor regional complejo sin sindicato ni complicaciones relacionadas con la férula. Todos los pacientes regresaron al trabajo en un plazo de dos a ocho semanas.
En otro estudio, Eglseder et al (16) revisaron retrospectivamente 24 casos aislados de 4a fractura metacarpiana en espiral desplazada que se manejaron operativamente mediante orificio o fijación percutánea de alambre K, o no operativamente utilizando un molde de brazo corto con un estabilizador de aluminio para el 4o dedo. Observaron que el acortamiento inicial promedio en ambos grupos se limitó a 3,1 mm. No se presentó acortamiento final después de la restauración anatómica en el grupo quirúrgico, mientras que la longitud metacarpiana se redujo en 2,22 mm después del manejo conservador. A pesar de estas diferencias en la longitud final, la fuerza de agarre máxima de la mano lesionada fue de 4 a 10 kg menos que el lado contralateral en ambos casos. De los cuatro pacientes manejados operativamente, sin embargo, uno experimentó síndrome de dolor regional complejo, mientras que otros dos experimentaron reveses ocupacionales relacionados con el dolor y la pérdida subjetiva del rango de movimiento. No hubo quejas de pacientes ni restricciones ocupacionales sostenidas por el grupo manejado de manera conservadora. En ambos estudios, es interesante observar que, aunque la fuerza de agarre final se redujo en todos los pacientes, independientemente del grupo de tratamiento, no hubo quejas o limitaciones funcionales en ninguno de los casos manejados de manera conservadora.
Los dos estudios anteriores apoyan el estudio actual para validar la hipótesis de que el acortamiento asociado con fracturas metacarpianas espirales sin esciscular no tiene, de hecho, un efecto significativo en la potencia y la función de la mano, y que la restauración de la longitud anatómica con cirugía puede no ser necesaria para lograr una potencia óptima. De hecho, la cirugía para este problema puede estar sometiendo a los pacientes a riesgos y complicaciones innecesarios.
Desafortunadamente, la inserción de implantes convencionales perturba la biología, y la fijación quirúrgica puede producir complicaciones que son perjudiciales para el resultado final (13,36). La prominencia de la placa, el fallo del implante, la infección superficial o profunda, la rigidez de las articulaciones, la adhesión o ruptura de los tendones y la unión defectuosa, la unión retardada o la ausencia de unión son posibles (30,36). Además, estos procedimientos son costosos, requieren equipo especial (24,28) y no necesariamente pueden mejorar la recuperación de energía más allá de lo que se logra utilizando un enfoque conservador. En una revisión de 45 fracturas metacarpianas estabilizadas a través de ORIF utilizando placas miniatura o tornillos, Trevisan et al (28) reportaron una reducción media de la fuerza de agarre de 3,2±10,1%, que se mantuvo estable a los dos años después de la fractura; además, resultó una tasa de complicaciones del 31,1%. Westbrook et al (13) no observaron diferencias significativas en las mediciones de la resistencia de agarre después de fracturas de eje metacarpiano del dedo meñique que se trataron con orificio a través de placa o fijación de cable K, o de forma conservadora sin intento de reducción. En los 27 pacientes que se sometieron a la galjanoplastia, sin embargo, dos desarrollaron infecciones superficiales y cuatro tenían sus placas eliminado debido a dolor o rigidez en la articulación METACARPOFALÁNGICA. Dos de esos pacientes sufrieron pérdidas persistentes de flexión articular de PCM y uno desarrolló síndrome de dolor regional complejo. Estos resultados apoyan los del mencionado estudio de Eglseder et al (16), que no demostró diferencias significativas en la reducción de la fuerza de agarre final entre el grupo de fracturas metacarpianas espirales manejadas de forma operativa y conservadora. Sin embargo, tres de los cuatro pacientes quirúrgicos desarrollaron complicaciones, mientras que no hubo quejas en los 20 pacientes que recibieron tratamiento conservador. Debido a que la restauración casi completa de la longitud metacarpiana se obtiene mediante un abordaje quirúrgico, se puede postular que los déficits de potencia resultantes del manejo quirúrgico de estas fracturas pueden estar asociados con el daño de tejidos blandos y las complicaciones resultantes del abordaje quirúrgico en sí.
Las limitaciones del presente estudio incluyen la alta pérdida de seguimiento de los pacientes que no regresaron para el análisis a largo plazo. Además, el presente estudio solo proporciona evidencia de nivel IV.
En resumen, la restauración quirúrgica de la longitud metacarpiana ha sido durante mucho tiempo el enfoque tradicional para las fracturas metacarpianas espirales sin esciscular basadas en el supuesto de que el acortamiento metacarpiano compromete la función. Los resultados obtenidos del estudio actual apoyan otros en la literatura (9,10,16) que demuestran que la pérdida de longitud meta-carpiana asociada con estas fracturas se limita a un grado de acortamiento que no es consistente con déficits de potencia lo suficientemente grandes como para afectar significativamente la recuperación funcional en la mano. Además, una revisión de los resultados de resistencia de agarre siguiendo varios enfoques de fijación interna ha revelado resultados similares a los obtenidos mediante técnicas conservadoras (13,16,28). Se justifica un ensayo controlado aleatorizado prospectivo, realizado adecuadamente, de resultados de manejo conservador versus quirúrgico en power.