discuție
în studiul actual, recuperarea funcțională după 13 cazuri de fractură metacarpiană spirală nonscissoring care au fost tratate conservator a dus la măsurători ale rezistenței la prindere care au fost comparabile cu mâna nevătămată la o durată medie de urmărire de 87 de săptămâni. Acest lucru sugerează că scurtarea asociată cu fracturile metacarpiene spiralate nonscissoring nu are un efect semnificativ asupra puterii și funcției mâinii și că motivul teoretic pentru operarea acestor fracturi poate să nu justifice intervenția chirurgicală în aceste cazuri.
fracturile metacarpiene spiralate pot duce la scurtarea arborelui meta-carpian (9). Deoarece această scurtare poate duce teoretic la o scădere a puterii, o abordare chirurgicală a fost adesea utilizată în gestionarea acestor fracturi pentru a păstra lungimea metacarpiană (16). Cu o mare varietate de tehnici chirurgicale deschise și închise și eficacitatea lor în restabilirea lungimii metacarpiene, chirurgii tind să aibă un prag redus pentru selectarea fixării operative a acestor fracturi datorită fricii lor de scurtare metacarpiană și a efectelor sale asupra puterii (13,16,33). Reducerea chirurgicală închisă este mai puțin eficientă la restabilirea lungimii decât tehnicile deschise și, prin urmare, reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF) au avut tendința de a fi abordarea operativă la alegere (5).
este important ca chirurgii să realizeze că abordarea chirurgicală în sine poate provoca leziuni interossei, care oferă puterea de flexie MCP mâinii. Acest lucru amenință, de asemenea, recuperarea puterii în mână. În plus, expunerea fracturilor, periostului și tendoanelor la disecție și la sângele care umple planurile țesutului disecat creează cicatrici și rigiditate. Din aceste motive, managementul conservator al fracturilor metacarpiene spiralate nonscissoring a fost favorizat de unii (10).
există puține studii care documentează istoria naturală pe termen lung a recuperării energiei în fracturile metacarpiene spiralate neoperate. Aceasta este o întrebare importantă, deoarece intervenția chirurgicală pentru aceste fracturi este concepută pentru a menține recuperarea optimă a energiei. Dacă scurtarea care apare în aceste metacarpiene neoperate nu determină o scădere a puterii în realitate, atunci justificarea intervenției chirurgicale are doar o bază în teoria inexactă.
există o variabilitate considerabilă în literatura de specialitate în ceea ce privește cantitatea maximă de scurtare care rezultă din fractura meta-carpiană și limitele acceptabile ale unei astfel de scurtări (1,9,12,14–21,31). Orientări publicate cu privire la gradul de scurtare metacarpiană, care este în concordanță cu o gamă bună de funcții de mână în întreaga literatură de la 2 mm la 10 mm (9). Diverse studii au acceptat până la 6 mm (34), 8 mm (35) și 10 mm (1,14) de scurtare fără compromis în funcția de mână. În schimb, studiile efectuate atât de Low et al (20), cât și de Pereira et al (21) au demonstrat că scurtarea metacarpienilor >3 mm scade atât forțele de flexie, cât și cele de extensie generate de mușchii extrinseci ai mâinii la articulația MCP. Aceste constatări au fost în concordanță cu cele ale lui Jupiter și Belsky (19), care au raportat un dezechilibru intrinsec/extrinsec cu scurtarea longitudinală >3 mm.
Meunier și colab. (12) explică faptul că lungimea scurtă a fibrei și unghiul de pennație ridicat al interossei palmar și dorsal le fac optime pentru generarea forței în mână. Din păcate, acești mușchi vor funcționa optim doar într-o gamă mică de lungimi de fibre musculare și sunt vulnerabili chiar și la modificări minime ale arhitecturii osoase. Cercetările lor au stabilit că o scădere liniară constantă a puterii interosseus are loc cu traducerea proximală a metacarpialului, observând în mod specific că 2 mm de scurtare corelată cu o scădere de 8% a puterii.
în ciuda acestei asocieri între scurtarea metacarpiană și puterea redusă înregistrată în literatura de specialitate, atât Eglseder și colab (16), cât și Strauch și colab (9) au demonstrat prin studiul cadaver că scurtarea metacarpiană în fracturile metacarpiene spiralate izolate este limitată la 3,7 mm și, respectiv, 5 mm, prin legarea ligamentului metacarpian transversal profund la metacarpale intacte adiacente. Mai mult, Eglseder și colab (16) au raportat că acest grad de scurtare nu are ca rezultat limitarea funcțională în absența angulării severe sau a unei deformări de rotație. Aceste constatări sugerează că deficitele de putere asociate cu fracturile metacarpiene spiralate izolate care nu se descompun pot, prin urmare, să fie, de asemenea, limitate.
cercetarea clinică limitată care există în prezent cu privire la rezultatele fracturilor metacarpiene spiralate gestionate conservator pare să susțină constatările lui Eglseder și colab. (16) și Strauch și colab. (9). Într-un studiu prospectiv realizat de Al-Qattan (10), 42 de pacienți care au prezentat această fractură au fost tratați cu o atelă palmară la încheietura mâinii și imobilizarea imediată a tuturor articulațiilor degetelor. La toți pacienții, puterea de prindere a crescut progresiv în primul an pentru a atinge un maxim mediu de 94% din puterea mâinii nevătămate. Decalajul de extensie a fost observat inițial la toate degetele rănite; cu toate acestea, acest lucru nu a mai fost detectabil la niciun pacient la șase luni după rănire. O gamă completă de mișcare a fost, de asemenea, obținută la aproape toți pacienții cu șase luni și nu au existat cazuri de sindrom de durere regională complexă sau complicații legate de atelă. Toți pacienții s-au întors la muncă în decurs de două până la opt săptămâni.
într-un alt studiu, eglseder și colab. (16) au revizuit retrospectiv 24 de cazuri de fracturi metacarpiene spiralate deplasate izolate, care au fost gestionate fie operativ prin fixare Orif sau percutanată cu sârmă k, fie nonoperator folosind un braț scurt turnat cu un stabilizator de aluminiu pentru al 4-lea deget. Ei au observat că scurtarea inițială medie în ambele grupuri a fost limitată la 3,1 mm. nu a fost prezentă scurtarea finală după restaurarea anatomică în grupul operativ, în timp ce lungimea metacarpiană a fost redusă cu 2,22 mm în urma managementului conservator. În ciuda acestor diferențe în lungimea finală, puterea maximă de prindere a mâinii rănite a fost de 4 kg până la 10 kg mai mică decât partea contralaterală în ambele cazuri. Cu toate acestea, dintre cei patru pacienți gestionați operativ, unul a prezentat sindrom de durere regională complexă, în timp ce alți doi au prezentat eșecuri profesionale legate de durere și pierderea subiectivă a gamei de mișcare. Nu au existat plângeri ale pacienților sau restricții profesionale susținute de grupul gestionat conservator. În ambele studii, este interesant de observat că, deși puterea finală de prindere a fost redusă la toți pacienții, indiferent de grupul de tratament, nu au existat plângeri sau limitări funcționale în niciunul dintre cazurile gestionate conservator.
cele două studii de mai sus susțin studiul actual în validarea ipotezei că scurtarea asociată cu fracturile metacarpiene spiralate nonscissoring nu are, de fapt, un efect semnificativ asupra puterii și funcției mâinii și că restabilirea lungimii anatomice cu intervenția chirurgicală poate să nu fie necesară pentru a obține o putere optimă. De fapt, intervenția chirurgicală pentru această problemă poate supune pacienții la riscuri și complicații inutile.
din păcate, inserarea implanturilor convenționale perturbă biologia, iar fixarea operativă poate produce complicații care sunt în detrimentul rezultatului final (13,36). Proeminența plăcii, eșecul implantului, infecția superficială sau profundă, rigiditatea articulațiilor, aderența sau ruptura tendonului și maluniunea, unirea întârziată sau neuniunea sunt toate posibile (30,36). În plus, aceste proceduri sunt costisitoare, necesită echipamente speciale (24,28) și nu pot îmbunătăți neapărat recuperarea energiei electrice dincolo de ceea ce se realizează printr-o abordare conservatoare. Într-o analiză a 45 de fracturi metacarpiene stabilizate prin ORIF folosind plăci sau șuruburi miniaturale, Trevisan și colab. (28) au raportat o reducere medie a rezistenței la prindere de 3,2% 10,1%, care a rămas stabilă la doi ani postfractură; în plus, a rezultat o rată de complicație de 31,1%. Westbrook și colab (13) nu au observat nicio diferență semnificativă în măsurătorile rezistenței la prindere în urma fracturilor arborelui metacarpian al degetului mic care au fost tratate fie cu ORIF prin fixare cu placă sau sârmă K, fie conservator, fără nicio încercare de reducere. Cu toate acestea, la cei 27 de pacienți care au suferit placare, doi au dezvoltat infecții superficiale și patru au avut plăcile îndepărtate din cauza durerii sau rigidității la articulația MCP. Doi dintre acești pacienți au suferit pierderi persistente de flexie articulară MCP și unul a dezvoltat sindromul durerii regionale complexe. Aceste rezultate susțin cele ale studiului menționat anterior de Eglseder și colab (16), care nu au demonstrat nicio diferență semnificativă în reducerea rezistenței finale a aderenței între grupul gestionat operativ și conservator de fracturi metacarpiene spiralate. Cu toate acestea, trei dintre cei patru pacienți chirurgicali au dezvoltat complicații, în timp ce nu au existat plângeri la cei 20 de pacienți care au fost tratați conservator. Deoarece restaurarea aproape completă a lungimii metacarpiene se obține printr-o abordare chirurgicală, se poate postula că deficitele de putere rezultate din gestionarea operativă a acestor fracturi pot fi asociate cu deteriorarea țesuturilor moi și complicațiile rezultate din abordarea chirurgicală în sine.
limitările prezentului studiu includ pierderea mare de urmărire a pacienților care nu au revenit pentru analize pe termen lung. În plus, studiul de față oferă doar dovezi de nivel IV.
în rezumat, restaurarea chirurgicală a lungimii metacarpiene a fost mult timp abordarea tradițională a fracturilor metacarpiene spiralate nonscissoring bazate pe presupunerea că funcția de compromis a scurtării metacarpiene. Rezultatele obținute din studiul actual susțin și altele din literatura de specialitate (9,10,16) care demonstrează că pierderea lungimii meta-carpiene asociată cu aceste fracturi este limitată la un grad de scurtare care nu este în concordanță cu deficitele de putere suficient de mari pentru a afecta semnificativ recuperarea funcțională a mâinii. Mai mult, o revizuire a rezultatelor rezistenței la prindere în urma diferitelor abordări ale fixării interne a relevat rezultate similare cu cele obținute prin tehnici conservatoare (13,16,28). Un studiu prospectiv randomizat controlat efectuat în mod corespunzător al rezultatului managementului conservator versus chirurgical asupra puterii este justificat.