placera huvudet och nacken för intubation i sniffningspositionen kan göra intubation lätt eller extremt svårt. För många år sedan beslutade vår operationssalsadministration att badhanddukarna vi använde för att placera huvudet för intubation var en potentiell fara för att kasta ludd. Så en natt, i sin oändliga visdom, var handdukarna alla kortfattat konfiskerade och när vi kom nästa morgon fanns det inte en enda handduk att hitta, någonsin igen. Det kan vara en överdrift att säga att kaos följde, men det kändes så.
anledningen till att denna händelse är så minnesvärd är att våra anestesileverantörer under de närmaste dagarna hade problem med intubering. Vi liknade det med en expertgolfspelare som plötsligt måste lära om spelet när de plötsligt står inför en ny uppsättning golfklubbor med något annorlunda vikt och längd. Det fick oss att inse att hur vi placerar huvudet i sniffningspositionen ofta ställer oss upp för antingen en lätt eller för en svårare intubation om du inte inser vad som händer under positioneringen.
Låt oss börja med att granska målen för positionering. För att Oralt intubera måste du ta vägen från snitttänderna till struphuvudet i en rak linje. Denna väg har tre axlar:
-
de 3 axlarna av luftvägen med huvudet i ett neutralt läge
axel av kaviteten i munnen (oral axel)
- axel av svalgets hålighet (faryngealaxel)
- axel i struphuvudet och luftstrupen (laryngealaxeln)
vinkeln på munens axel till struphuvudet är 90 kg. Det av struphuvudet till luftstrupen är trubbig. Att anpassa dem är bara en fråga om tillämpad mekanik. Du gör denna justering genom att flytta patientens huvud och nacke till optimal position och sedan använda laryngoskopbladet för att göra den slutliga justeringen. (Obs: här talar jag om patienter utan risk för cervikal ryggmärgsskada. Andra tekniker kan användas om du inte ska flytta patientens huvud och nacke.) Du kan intubera i vilken position som helst, men att placera patientens huvud på nivån på bröstbenets nedre spets eller xyphoidprocessen ger den bästa mekaniska fördelen.
de 3 axlarna i luftvägarna med huvudet i sniffningsläget.
för att få den genomsnittliga, icke-överviktiga vuxna patientens huvud i denna position lyfter vi huvudet ca 10 cm (4 tum) från sängen genom att placera ett veckat ark eller annat föremål under huvudet. Lämna axlarna på sängen.
denna positionering justerar faryngeala och laryngeala axlar till det vi kallar sniffningspositionen. Den cervicala ryggraden är nu rak och patienten befinner sig i den så kallade ”sniffningspositionen.”Bild hur någon andfådd håller huvudet: framåt och lutas något bakåt. Vi rätar ut luftvägen automatiskt för att minimera motståndet när vi enkelt vill flytta mycket luft. En annan analogi är att avbilda svärdsväljaren. För att passera Svärdet utan skada ner i matstrupen, som är parallell med luftstrupen, måste allt vara så rakt som möjligt.
de 3 axlarna i luftvägen i sniffningsläget med huvudet utsträckt.
sniffningspositionen placerar vanligtvis öronkanalnivån med den främre axeln. När huvudet är optimalt placerat, luta huvudet i förlängning med höger hand för att få alla axlar i linje.
olika sätt att placera huvudet i Sniffningspositionen för Intubation
du kan alltid använda personlig styrka för att lyfta huvudet i luften och i optimal position, och många gånger i nödsituationen, som i fältet, kanske du inte har mycket val. Det kan dock vara mycket tröttsamt, särskilt om intubationsförsöket förlängs och din överkroppsstyrka inte är välutvecklad. Det är lätt att tappa fokus, svänga handleden och skada tänderna. För att undvika behovet av att lyfta så högt placerar vi vanligtvis huvudet i sniffningsläget för att få axlarna i linje utan att behöva lyfta huvudet från sängen.
de vanligaste sakerna som används för att placera huvudet är vikta handdukar, vikta lakan, rullade filtar, skum ”munkar”, skumhuvudstöd och en hjälparhand. Spelar det någon roll vad du använder? Som min anestesiavdelning upptäckte den morgonen så länge sedan kan densiteten och strukturen hos det du använder faktiskt påverka tekniken.
vikad handduk:
fördelar: 1-2 vikta handdukar är vanligtvis optimala. Mjuk och lätt formbar, vilket möjliggör snabb förändring i form (montering eller plattning) efter behov. Lätt att luta patientens huvud bakåt även om handdukstapeln är för hög eftersom de glider och formar till den form du behöver snabbt, utan att behöva dra en handduk ur stapeln.
nackdelar: påstås kan kasta lite minimal ludd (potentiell operationssal fråga).
vikta ark:
fördelar: lätt tillgängligt i de flesta inställningar. Mjuk och något formbar men inte riktigt lika mycket som handdukar. Kan vanligtvis luta huvudet bakåt även om det är för högt genom att skjuta det övre arket inåt mot patientens axlar. Inget ludd.
nackdelar: inte riktigt lika formbar som handdukar men ganska bra. Du behöver mycket mer av dem eftersom de är tunnare vilket kan skapa ett problem med linne.
vikta filtar
fördelar: behöver inte så många att lyfta huvudet eftersom de är tjockare.
nackdelar: mycket tät. Svårt att ändra form om huvudpositionen inte är optimal. Om för hög kan förhindra luta huvudet bakåt och hindra öppna munnen. De tenderar också att vara ganska fast och om patienten kommer att ligga på dem i timmar, till exempel i en eller, bör du regelbundet flytta huvudet för att förhindra tryckfläckar.
skum Donut och skum nackstöd (t. ex. Shea typ nackstöd)
när du använder en skum ”munk” eller en Shea skum nackstöd, huvudet ofta sitter lågt i det centrala hålet. Det kan lura dig att tro att huvudet är i sniffningspositionen när det inte är det. (från någon kan intubera, 5th Ed.)
fördelar: designad för att hålla huvudet stadigt för procedurer så att huvudet inte kommer att ”rulla”. Mjuk kudde som sedan kan användas under bedövningsmedlet för att skydda huvudet från tryckpunkter.
nackdelar: gör det svårare att luta huvudet bakåt. Det är också lätt att luras att tänka huvudet är optimalt positionerat när det inte är det. Baksidan av huvudet är i munkhålet, ofta platt på ytan — men från sidan ser huvudet ut som det lyfts in i sniffningsläget. . Om du ska använda en skumhuvudstöd/munk kontrollera om patientens öronkanal är i nivå med sternalskåran. Om det inte är kan du behöva lägga till något under för att lyfta det högre. Se sedan till att patienten fortfarande kan luta huvudet bakåt. Om de inte kan, kommer du inte att kunna se struphuvudet lätt.
assistentens Hand
när en assistent lyfter huvudet måste assistenten hålla huvudet stadigt eller intubatorn kan bryta tänderna. (från vem som helst kan intubera)
fördelar: du har vanligtvis en omedelbart tillgänglig.
nackdelar: det är lätt för din assistent att oavsiktligt flytta huvudet under intubation, vilket är farligt för tänderna. Det säkraste sättet är att låta din assistent placera sin slutna näve under huvudet och vila den på ytan (Fig 5-3). Om din assistent ger fysisk sedan lyfta se till att ni båda kommunicerar väl. Tänder kan brytas om assistenten plötsligt skiftar huvudet vid fel ögonblick.
Linnerampen
använda en linneramp för att optimalt placera en sjukligt överviktig patient i sniffningspositionen för intubation. Se till att patienten fortfarande kan luta huvudet bakåt. (/från vem som helst kan intubera 5: e upplagan.)
om patienten är överviktig kan den främre bakre bredden på hans/hennes bröstvägg och bröstvävnad störa laryngoskopi och visualisering. Att bygga en grund ramp genom att placera vikta linne under axlarna, med målet att anpassa öronkanalen med bröstkorgen, förbättrar ofta din förmåga att öppna munnen och se struphuvudet.
ramp med OR-tabellen
använda OR-tabellen för att ramp patienten. Lyft upp ryggen ca 20-30 grader och luta sedan huvudet tillbaka för att förlänga nacken.
du kan faktiskt använda standarden eller bordet för att rampa patienten så länge huvudstödet är på och patienten är placerad på sängen med ryggen på bakdelen (i motsats till att roteras på sängen med ryggen på bendelen).Lyft bakstycket ca 20-30 grader och luta sedan huvudet tillbaka, kontrollera att hörselgången och sternalskåran är inriktade.
om patienten roteras på sängen kan du uppnå samma effekt genom att placera sängen i omvänd trendelburg och luta huvudet bakåt. Nackdelen med denna manöver är att det finns en större risk för hypotoni med benen nere.
det fina med att använda sängen för att skapa rampen för OR är:
- du kan enkelt justera graden av ramp under intubationen om det inte är optimalt
- du behöver inte ta bort linne som du använde för att bygga rampen efter att patienten har intuberats om det stör kirurgisk positoning. Ta bort en betydande linne ramp underifrån en bedövad sjukligt feta patienten kan vara svårt.
- du kan sätta patienten tillbaka i rampläget i slutet av fallet för extubation och därmed vara bättre beredd att återintubera om patienten misslyckas med extubationsförsöket
- du behöver inte mycket linne för att bygga rampen
det finns många olika sätt att uppnå ”sniffing position” för en intubation. Var och en har fördelar och nackdelar. Men om du inte tar hänsyn till dessa skillnader kan din intubation vara mycket svårare än den behöver vara.
för ytterligare information om positionering för intubation se även:
- Intubation steg för steg
- Undvik svår Intubation av den enkla luftvägen