diskussion
uterus leiomyom är godartade tumörer, närvarande hos 20% till 30% av kvinnorna, med kliniska manifestationer hos kvinnor över 35 år.6,7 dessa tumörer består huvudsakligen av glatta muskelceller och innehåller varierande mängder fibrös bindväv.8 parasitiska leiomyom är sällsynta komplikationer av endoskopisk kirurgi när myomvävnader avlägsnas genom ett minimalt snitt efter fragmentering. De flesta leiomyom regresserar efter klimakteriet. Ett förkalkat parasitiskt leiomyom hos en postmenopausal kvinna är extremt sällsynt; i sådana fall är det svårare att förutsäga de kliniska symptomen och fysiska fynd. I de flesta parasitiska leiomyom rapporterade fanns det en tidigare historia av en myomektomi och det fanns flera lesioner; i vårt fall hade patienterna inte tidigare operation och hade ett enda leiomyom. Dessutom hade patienterna inga tidigare rapporterade klagomål om myomrelaterade symtom.
leiomyom finns sällan hos postmenopausala kvinnor eftersom deras tillväxt tros vara östrogenberoende. Det finns dock några rapporterade fall av leiomyomtillväxt hos postmenopausala kvinnor.3,9 Kawamura et al9 föreslog att andra östrogener eller tillväxtfaktorer, såsom östron, insulinliknande tillväxtfaktorer (IGF) eller epidermala tillväxtfaktorer (EGF), kan spela en roll i tillväxten av leiomyom hos postmenopausala kvinnor. Lumsden et al10 och Vollenhoven et al11 föreslog att en förening av polypeptidtillväxtfaktorer, såsom blodplätt härledda tillväxtfaktorer (PDGF), transformerande tillväxtfaktorer och vaskulära endoteltillväxtfaktorer (VEGF), stimulerade tillväxten av leiomyom. Många av dessa tillväxtfaktorer är överuttryckta i leiomyom och ökar antingen glatt muskelproliferation (TGF – transformerande tillväxtfaktor, FGF – fibroblasttillväxtfaktorer) eller DNA-syntes (EGF, PDGF), stimulerar syntes av extracellulär matris (TGF-bronkier) och främjar mitogenes (TGF-bronkier, EGF, IGF, prolaktin) eller angiogenes (FGF, VEGF).12 Om en postmenopausal kvinna är överviktig, kan perifer omvandling av adrenal härledd androstenedion till estron genom aromatisering av fett stimulera tillväxten av leiomyom. I det aktuella fallet kan estron eller tillväxtfaktorer, eller båda, ha spelat en roll i tillväxten av leiomyom.
ibland kan pedunculated subserosal leiomyom vridas på livmoderpedikeln och lossna i bukhålan. Sådana leiomyom kallas” parasitiska leiomyom”; denna tumör överlever genom revaskularisering från intilliggande strukturer.8 ibland kan tumören emellertid fästa vid de omgivande strukturerna. Den initiala pedunculated fibroid utvecklar sannolikt premenopausalt, medan det parasitiska leiomyomet kan bli kliniskt uppenbart antingen före eller efter klimakteriet.13 i det aktuella fallet, vid laparoskopisk undersökning, hittades leiomyom i den främre påsen i bäckenhålan, strax ovanför urinblåsan, separat från livmodern. Därför klassificerades det som ett parasitiskt leiomyom.
När leiomyom förstoras kan de växa ur blodtillförseln, vilket resulterar i olika typer av degeneration: hyalin eller myxoid degeneration, förkalkning, cystisk degeneration eller röd degeneration.14 i allmänhet är hyalindegenerering den vanligaste (63%) formen av degeneration, medan de andra förekommer mindre ofta, såsom myxomatösa förändringar (13%), förkalkning (8%), mucoidförändringar (6%), cystisk degeneration (4%), röd degeneration (3%) och fettförändringar (3%).15 upptäckten av ett förkalkat leiomyom är vanligare hos postmenopausal kvinna.16 vårt fall diagnostiserades som ett vanligt leiomyom som presenterade hyalindegenerering och dystrofisk förkalkning. Provets exponerade yta består av många oregelbundna små fragment av mjukvävnad med skelettmuskel, fettvävnad och beniga fragment. I fall med hyalindegenerering är den skurna ytan på ett hyaliniserat område slät och homogen och visar inte det typiska virvelliknande mönstret. Med tiden, med en minskande blodtillförsel och ischemisk vävnadsnekros, deponeras kalciumfosfater och karbonater i leiomyom. Kalcium deponeras i varierande mängder, när det deponeras i periferin, som liknar en förkalkad cyste. Andra förkalkade leiomyom visar en oregelbunden eller diffus fördelning av kalcium.
i vårt fall kan det pedunculated leiomyoma tros vara lindat på sin livmoderpedikel. Med tiden kan blodtillförseln i myomen minska och vävnaden blir ischemisk. Kalcium deponeras i den perifera delen av leiomyom. När degenerativa förändringar fortskrider kan leiomyom bli solidt förkalkad. Leiomyom kan separera helt från livmodern och utveckla en alternativ blodtillförsel från en annan källa, såsom omentum och fettvävnad.
få rapporter har publicerats om utvecklingen av en parasitisk leiomyom4,5,17,18 och spridd peritoneal leiomyomatos19 efter laparoskopisk myomektomi med användning av en morcellator. Paul och Koshy4 rapporterade laparoskopisk avlägsnande av flera parasitiska leiomyom hos en kvinna som hade en tidigare laparoskopisk myomektomi. Leiomyomerna hittades på den tidigare hamnplatsen, livmoderns fundus och höger paracolic gutter. Ett annat fall rapporterat av Moon et al5 beskriver ett parasitiskt leiomyom i bukväggen efter laparoskopisk myomektomi; denna patient hade också en historia av en morcellator som användes vid en tidigare myomektomi. En annan rapport diskuterade implantation av kvarhållna fragment efter användning av morcellation under laparoskopisk kirurgi.17
laparoskopisk excision är den behandling du väljer. Excisionshämtningen av leiomyom uppnåddes med hjälp av en endobag istället för en morcellator i vårt fall. Endobagen pressades mot navelporten och massan avlägsnades i fragment genom att skära den med en kniv. Tekniken för morcellation introducerades för laparoskopisk myomektomi i mitten av 1990-talet; det förbättrade resultaten och minskade blodförlusten och komplikationsgraden med stora leiomyom.20 risken för ofullständigt avlägsnande och rester har emellertid ökat med användning av morcellatorn på grund av de multipla små fragmenten som härrör från proceduren.