PMC

till redaktören:

tidigare studier har misslyckats med att dra enighet om den bästa behandlingen av äggstocksven tromb (OVT). Syftet med denna studie är att utvärdera om patientens resultat förändras baserat på behandling, specifikt antikoagulation. Patienter som bar någon diagnos som innehöll orden” blodpropp ”eller” trombus ” från januari 2010 till maj 2015 i Penn Medicine-systemet analyserades. Om en patient identifierades ha en OVT baserat på radiologiska fynd, datautvinning utfördes via retrospektiv kartgranskning. Av de 1436 patienter som identifierades under inklusionsperioden identifierades 50 med OVT. Tolv personer fick ingen behandling, en behandlades med aspirin, 3 behandlades med antikoagulation och antibiotika och 30 fick antikoagulation ensam. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 23,7 månader. Genomsnittlig längd av antikoagulation var 13,2 veckor. Tio patienter hade bildbehandling som visade upplösning av OVT efter antikoagulation, medan 2 som inte fick någon antikoagulation hade radiografiskt bekräftad upplösning av OVT. Fem patienter som behandlades med terapeutisk antikoagulation uppvisade ihållande OVT efter behandling, medan 4 som inte fick antikoagulation hade ihållande OVT vid uppföljningsavbildning. Symtomatisk återfall eller blödning sågs inte hos några försökspersoner. Det fanns ingen statistiskt signifikant korrelation mellan behandling och ingen behandling i termer av övergripande resultat för patienter som diagnostiserats med OVT. Baserat på våra resultat, såvida inte en OVT är symptomatisk, septisk i naturen eller associerad med en annan djup venös trombos (DVT) som kräver behandling, motiverar en tillfälligt upptäckt OVT inte nödvändigtvis antikoagulationsbehandling.

OVT är ett sällsynt tillstånd som har associerats med postpartumperioden, malignitet, buk-och bäckenkirurgi, bäckeninflammatorisk sjukdom och inflammatorisk tarmsjukdom.1-3 det har rapporterats förekomma hos 0, 05% till 0, 16% av graviditeterna, främst i postpartumperioden och upp till 2% av Kejsarsnitten.4-6 flera teorier har föreslagits för att förklara den ökade risken för OVT i peripartum och postpartumperioder, inklusive venös stasis eller skada, endometrit och ökad cirkulation av von Willebrand-faktor och koagulationsfaktorer i, II, VII, VIII, IX och X. 4, 7-9 Äggstocksvendiameter ökar trefaldigt under graviditeten, och efter leverans minskar blodflödet i venerna,vilket leder till stasis.5,6 OVT förekommer i rätt gonadal ven i upp till 90% av fallen, troligen på grund av dess längre längd, flera inkompetenta ventiler och dextrorotation av gravid livmodern.2,4,5

den klassiska presentationen av OVT är triaden av bäckensmärta, feber och en högersidig bukmassa, men takykardi, hypotoni, tachypnea, lägre kvadrant-eller flanksmärta, illamående, kräkningar, ileus och pyuri har också rapporterats.2,4,6,8,10 blodkulturer är positiva i sällsynta fall.6,11 symtom uppträder vanligtvis under de första 4 veckorna efter födseln men förekommer oftast under de första 10 dagarna.4-6, 12 Det har föreslagits att upp till 50% av patienterna som visar sig ha OVT har en protrombotisk predisposition, såsom antifosfolipidsyndrom, Faktor V Leiden-mutation eller protein S-brist.1,6,13

tidigare användes laparotomi som ett diagnostiskt verktyg för OVT och anses fortfarande vara guldstandarden.8,11 tidigare studier har utvärderat olika avbildningsmetoder för att diagnostisera septisk puerperal OVT, och enighet har inte uppnåtts om vilken typ av avbildning som är valfri modalitet. En studie visade magnetisk resonansangiografi hade 100% känslighet och specificitet, datortomografi (CT) – skanning med IV-kontrast hade 78% känslighet och 62% specificitet, och färgdoppler-ultraljud hade 56% känslighet och 42% specificitet.14 omvänt visade en annan studie CT hade 100% känslighet och 99% specificitet, och magnetisk resonansavbildning hade 92% känslighet och 100% specificitet.15 skillnader i rapporterade känsligheter och specificiteter kan hänföras till breda konfidensintervall för känslighet utan faktisk statistisk skillnad, givet båda studierna använde liknande referensstandarder och bildutrustning; detta är dock svårt att bekräfta givet konfidensintervall rapporterades inte av båda studierna.

med tanke på den icke-specifika presentationen av OVT är det viktigt att upprätthålla en hög nivå av misstanke eftersom en försening i diagnosen kan leda till potentiellt livshotande komplikationer, inklusive äggstocksabscess, äggstocksinfarkt, septisk tromboflebit, förlängning till inferior vena cava (IVC), lungembolisering (PE), livmodernekros och ureteral kompression.2,4,6,8,14,16 när symtomatisk och tillfällig PE inkluderades, har pe-incidens hos patienter med OVT rapporterats i upp till 13% till 25% av fallen och har till och med observerats efter laparotomi för att behandla OVT.4,11,16

det finns för närvarande inga behandlingsriktlinjer definierade för OVT, men tidigare behandlingsrekommendationer för symptomatisk och asymptomatisk OVT har inkluderat antibiotika, hysterektomi, trombektomi, äggstocksvenligering, äggstocksven excision, IVC-ligering och IVC-filterplacering.3,6,17,18 givet en OVT kan lösa spontant, behovet av behandling, särskilt antikoagulation, har också diskuterats.3 i många fall består behandling när tromboflebit misstänks för närvarande av 7 till 10 dagars antikoagulation med IV-heparin överbryggat till warfarin plus bredspektrum antibiotika.12,19 upp till 3 månaders warfarin har rekommenderats om trombus sträcker sig in i njurarna eller IVC.9 Om septisk tromboflebit misstänks inkluderar antibiotika alternativ ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-klavulanat eller ceftriaxon plus metronidazol.20 Antibiotikaval har styrts av livmoderhals-eller endometriekulturer tidigare när de är tillgängliga.12

lämplig längd av antikoagulation hos patienter som diagnostiserats med OVT undersöks fortfarande. Wysokinska et al analyserade återfallet av OVT jämfört med nedre extremiteten DVT för att bestämma lämplig längd av antikoagulation. Studien omfattade 35 patienter som diagnostiserats med OVT och 114 patienter som diagnostiserats med DVT under en 16-årsperiod. Den genomsnittliga längden av antikoagulation med warfarin var 5,3 månader i OVT-gruppen och 6,9 månader i DVT-gruppen. Återfall var jämförbart mellan OVT-och DVT-grupperna vid 3 per 100 patientår av uppföljning när trombusförlängning inkluderades i återfallsfrekvensen. Alla händelser inom OVT-gruppen inträffade inom de första 2 månaderna av den initiala trombusen. Med tanke på jämförbara återfall mellan OVT-och DVT-grupperna drog författarna slutsatsen att allmänna behandlingsriktlinjer för DVT kan vara tillämpliga på OVT. De rekommenderade 3 månaders antikoagulation om en bakomliggande orsak identifierades, medan en längre kurs kan övervägas om en OVT var idiopatisk.3

en studie undersökte CT-skanningar från 50 kvinnor med gynekologiska maligniteter som var 3 till 20 månader postoperativa från total abdominal hysterektomi och bilateral salpingo-oophorektomi. De fann att 80% av dessa patienter befanns ha tillfällig, ocklusiv, ensidig OVT. Tjugo patienter hade upprepade CT-skanningar vid 3 till 24 månader som visade oförändrad OVT. Antikoagulantia gavs inte till dessa patienter. Dessa ämnen hade CT-skanningar var 3: e månad under en 2-årsperiod och inga uppenbara komplikationer från OVT sågs. Författarna hävdade att patienter som inte hade några radiologiska bevis på flebit och var utan symptom på PE inte krävde behandling.7

en annan studie undersökte 6 patienter med kända maligniteter som För övrigt noterades ha OVT på CT-skanningar som erhölls för övervakning efter behandling av deras maligniteter. Ingen av patienterna fick antibiotika, och endast 1 patient behandlades med en vecka heparin, medan de andra 5 patienterna inte fick några antikoagulantia. Endast 1 patient var symtomatisk och inga uppenbara komplikationer, inklusive PE, sågs hos någon av dessa patienter. Två försökspersoner noterades ha upplösning av OVT baserat på uppföljande CT-skanningar utan behandling med antikoagulation; emellertid var tiden mellan diagnos och uppföljning inte tydligt definierad för alla försökspersoner.1

Brown et al genomförde en prospektiv randomiserad studie som analyserade behandling av OVT i samband med bäckeninfektion. Efter 5 dagar med IV-antibiotika hade 15 personer som var ihållande feber CT-skanningar som visade OVT. Hälften fortsatte antibiotika ensam och den andra hälften fortsatte antibiotika och IV heparin. Det fanns ingen statistisk skillnad mellan grupper för tid till feberupplösning eller sjukhusvistelsens längd; studien hade dock tillräcklig effekt för att utvärdera feberupplösning ensam. Ingen av patienterna fortsatte antikoagulation vid urladdning, och det fanns inga uppenbara komplikationer vid 3 månaders uppföljning. Hyperkoagulerbarhet och trombusförlängning diskuterades inte av författarna till denna studie.21

tidigare studier har inte lyckats nå enighet om den bästa behandlingen av OVT. Syftet med denna studie är att utvärdera om patientens resultat förändras baserat på behandling, specifikt antikoagulation. Vi antar att det inte kommer att finnas någon skillnad i resultat mellan patienter som antikoaguleras och de som inte behandlas för OVT.

en retrospektiv kartgranskning av patienter i Penn Medicine system genomfördes med institutional review board godkännande. En lista över ämnen som identifierats i antingen öppenvården eller slutenvården med någon internationell klassificering av sjukdomar, 9: e upplagan (ICD-9), kod som motsvarar någon typ av koagel eller tromb samlades genom vårt dataanalyscenter från januari 2010 till maj 2015. Denna tidsram valdes för att säkerställa att adekvata data kunde extraheras från patienternas diagram eftersom det mesta av hälsosystemet hade konverterats till en elektronisk medicinsk post senast 2010. Denna metod användes eftersom OVT inte har en specifik ICD-9 eller ICD-10-kod. Endast patienter äldre än 18 år inkluderades. Radiologavläsningar av försökspersonernas bäckenavbildning inklusive ultraljud, magnetisk resonansavbildning, magnetisk resonansangiografi och CT granskades och försökspersoner inkluderades om rapporter inkluderade äggstocks-eller gonadal venetrombos. Två individer utförde datautvinning för att säkerställa att dubbla data inte analyserades. Totalt 50 ämnen identifierades ha OVT av 875 ämnen granskade från den elektroniska medicinska journalen för slutenvård och 561 ämnen granskade från den elektroniska medicinska journalen för öppenvård. När försökspersoner identifierades extraherades följande data från deras diagram: ras, ålder vid diagnos, diagnosdatum, trombus familjehistoria, hyperkoagulerbart arbete om tillämpligt, lateralitet av OVT, om OVT var ocklusiv, om OVT utvidgades till intilliggande vener, tidigare tromb, diagnossammanhang, behandling som används, behandlingslängd, komplikationer och datum för senaste kontakt (Tabell 1).

av de 50 identifierade patienterna var medelåldern vid diagnos 43, 4 år. Femtiosex procent av patienterna var afroamerikaner, 38% var kaukasiska och 6% hade en annan etnicitet. Åtta procent av patienterna hade tecken eller symtom på OVT vid presentation, medan 18% OVTs hittades för övrigt. Sextio procent av OVT var inom den högra gonadalvenen, 14% var bilaterala och 24% var i den vänstra gonadalvenen. Trettioåtta procent av OVT var ocklusiva. Åtta procent förlängdes till intilliggande vener och 7 personer (14%) diagnostiserades med trombi till andra platser vid tidpunkten för OVT-diagnos. Ett ämne hade en diagnos av sicklecelldrag, medan en annan hade antikardiolipinantikropp. Elva försökspersoner hade en aktiv malignitet, 9 var peri – eller postpartum, 11 opererades inom 3 månader efter diagnosen, 3 patienter hade fjärroperation och 4 hade en aktiv infektion vid tidpunkten för diagnosen.

när det gäller behandling hade 12 personer ingen behandling, 2 hade IVC-filter placerade, 3 behandlades med antibiotika och antikoagulation, 30 fick antikoagulation ensam och 1 fick aspirin ensam. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 23,7 månader. Genomsnittlig längd av antikoagulation var 13,2 veckor. Tolv patienter (24%) hade uppföljningsavbildning. Tio patienter hade bildbehandling som visade upplösning av OVT efter antikoagulation, medan 2 som inte fick någon antikoagulation hade radiografiskt bekräftad upplösning av OVT. Fem patienter som behandlades med terapeutisk antikoagulation uppvisade ihållande OVT efter behandling, medan 4 som inte fick antikoagulation hade ihållande OVT vid uppföljningsavbildning.

i likhet med tidigare studier fann vi att de flesta patienter hade högersidig OVT, och de flesta OVT hittades i samband med malignitet, graviditet, postpartumperioden eller postoperativt. Det fanns en övervägande för att identifiera denna komplikation hos afroamerikanska patienter, som utgjorde 56% av identifierade ämnen. Av de patienter som hade buk-eller bäckensmärta hade 21 andra potentiella källor till buk-eller bäckensmärta identifierad, medan 15 inte hade någon annan förklaring av deras smärta än OVT. Fyra procent av patienterna identifierades ha ett hyperkoagulerbart tillstånd, även om detta inte screenades för hos de flesta patienter. Symtomatisk återfall eller blödning sågs inte hos någon av patienterna. PEs sågs hos 4% av patienterna i vår studie, vilket är mycket lägre än den 25% komplikationsgrad som tidigare rapporterats. Sju (14%) av patienterna som identifierades i vår studie diagnostiserades med DVT eller PEs på andra platser vid tidpunkten för OVT-diagnos. Sådana patienter ska behandlas enligt riktlinjer för behandling av deras respektive blodproppar.

det fanns ingen statistiskt signifikant korrelation mellan behandling och ingen behandling i termer av övergripande resultat för patienter som diagnostiserats med OVT. Begränsningarna i vår studie inkluderar, men är inte begränsade till, den lilla provstorleken, studiens retrospektiva karaktär, ett primärt resultat (upplösning av trombos) av tvivelaktig betydelse och att behandlingsvalet inte tilldelades slumpmässigt. Tre av de 4 tidigare studierna som citerats har på liknande sätt visat ingen skillnad i resultat mellan de som behandlades med antikoagulation och de som inte behandlades med antikoagulation, även om dessa studier var observationella eller inte tillräckligt drivna. Den fjärde studiens resultat extrapolerades för att argumentera för behandling eftersom patienter med OVT hade liknande återfall som patienter med DVT när OVT-förlängning inkluderades i återfall. Baserat på våra resultat, om inte en OVT är symptomatisk, septisk i naturen eller upptäckt med en samexisterande DVT eller PE, garanterar en tillfälligt upptäckt OVT inte nödvändigtvis antikoagulationsbehandling. Detta ämne skulle sannolikt undersökas bättre med en registerstudie eller en befolkningsbaserad studie med tanke på den låga uppenbara förekomsten.