valbar pectus bar borttagning efter Nuss förfarande för pectus excavatum: en enda institution experience securic

Abstract

mål: mycket få data finns tillgängliga om komplikationer efter valbar Bar borttagning efter Nuss förfarande för pectus excavatum. Syftet med denna studie var att undersöka data från 343 på varandra följande patienter. Sätt: Från 2003 till 2009 fick 343 patienter (85% män) sin pektusstång borttagen. Nio patienter uteslöts på grund av bar borttagning inom det första året efter implantation. Data registrerades från sjukhusregister angående: driftstid, bildning av callus runt baren, ensidigt eller bilateralt snitt, komplikationer, postoperativ sjukhusvistelse och om en senior bosatt eller en praktikant utförde operationen. Resultat: medianåldern vid tidpunkten för bar borttagning var 19,1 år. Mediantiden för borttagning efter insättning av stapeln var 1139 dagar (intervall 641-2575 dagar). Medianoperationstiden var 34 min (intervall 5-183 min). Operationstiden berodde på bildandet av callus runt baren (p < 0,0001), antal staplar som skulle tas bort (p < 0,0002), behovet av bilateralt snitt (p < 0,0001) och laddningen av kirurgen som utför operationen (p < 0,0008). Åtta patienter (2,4%) hade komplikationer efter operationen. Fem patienter hade pneumothorax, varav tre behandlades med bröströr och två kontrollerades med röntgen på bröstet. Tre patienter hade hemotorax. Två behandlades med ett bröströr och den tredje krävde öppen operation. De flesta av patienterna släpptes på operationsdagen (94%) eller dagen efter operationen (4%). Endast sex (2%) krävde mer än en enda dag på sjukhusvistelse. Slutsatser: Baravlägsnande efter Nuss-proceduren är en snabb och säker operation med mycket få komplikationer. Förekomsten av komplikationer är inte beroende av kirurgens erfarenhet.

1 Introduktion

Nuss-proceduren har accepterats allmänt och använts för korrigering av pectus excavatum i flera år, och många artiklar har publicerats om tekniken som används för implantering av pectus bar . Vanligtvis tas baren bort 2-3 år senare. Data om att ta bort stapeln är få, och endast ett litet antal centra har publicerat data om vilken teknik de använder och vilka komplikationer de har upplevt .

olika anpassade tekniker har beskrivits som antingen vrider patienten under operationen, med hjälp av två operationsbord eller specialdesignade och anpassade instrument . I vår institution använder vi en enkel metod, som inte innebär någon förflyttning av patienten eller specialinstrument.

syftet med denna studie var att rapportera vår erfarenhet av att ta bort pektusstången på ett enkelt sätt och med mycket få komplikationer.

2 Material och metoder

från 2003 till 2009 hade 343 patienter en eller två pektusstänger borttagna vid Aarhus Universitetssjukhus, Skejby. Nio patienter uteslöts på grund av avlägsnande av baren i förtid, inom det första året efter implantation. Två patienter hade infektion runt baren och önskade inte ytterligare behandling för excavatum. En patient hade en fistel mellan baren och huden och sex hade baren bort för tidigt på grund av smärta. Totalt 334 inkluderades i denna studie. Sjukhusregister hämtades och information om driftstid, callusbildning runt baren, uni – eller bilateralt snitt, komplikationer, sjukhusvistelse och erfarenhet av kirurgen registrerad.

Alla data matades in i en Microsoft Excel-databas. Statistisk analys utfördes med användning av STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Data analyserades genom tvåsidiga t-test. Värden på p < 0.05 ansågs statistiskt signifikanta.

2.1 kirurgisk teknik

alla patienter genomgick operation under generell anestesi i ryggläge med båda armarna bortförda och placerade på operationsbordet mot den sida där stabilisatorn var. Vår kirurgiska teknik har tidigare beskrivits . Som ett standardförfarande placerar vi normalt en stabilisator och snittet utfördes på den sidan. Alla stänger och stabilisatorer placerades subkutant. Barens ände och stabilisatorn var placerade och dissekerade fritt med diatermi. En gång befriad avlägsnades stabilisatorn antingen från stången eller avlägsnades tillsammans med själva stången (Fig. 1 ). En krok placerades i öglan i slutet av stången, som drogs nedåt för att se till att den motsatta änden av stången följde formen på bröstväggen (Fig. 2 ). Vid kallusbildning runt stången användes en hammare och mejsel för att avlägsna den osteogena vävnaden för att frigöra änden av stången och stabilisatorn. Om baren fortfarande var fixerad utfördes ett nytt snitt på motsatt sida av patienten, och denna ände av baren dissekerades också fritt. Om stången var extremt böjd användes ett böjverktyg för att räta ut stången något i slutet innan den togs bort, men den användes inte som en rutin.

3 resultat

medianåldern för patienterna var 19, 1 år och mediantiden från implantation till borttagning var cirka 3 år (1139 dagar, intervall 641-2575 dagar). Åtta patienter fick sin bar borttagen mellan 1 och 2 år efter implantation. Majoriteten (85%) var män. Medianlängden på stapeln var 11 in.

den totala medianoperationstiden var 34 min (intervall 5-183 min). Som framgår av Tabell 1 varierade operationstiderna beroende på bildning av callus , antal staplar som skulle tas bort, bilaterala snitt och kirurgens erfarenhet. Det fanns 21 olika kirurger som utförde operationerna (fem äldre invånare och 16 praktikanter). Ingen assistent krävdes för verksamheten.

åtta patienter (2,4%) upplevde komplikationer efter proceduren. I fem fall hade patienterna en pneumotorax. Av dessa misstänktes fyra under operationen och en upptäcktes efteråt på grund av andningssymtom. Två av patienterna hade en röntgen på bröstet dagen efter, vilket avslöjade återhämtning av pneumotoraxen och släpptes ut utan ytterligare kontroll, och tre patienter behandlades med ett bröströr i 1 dag. De tre återstående patienterna hade en hemotorax. Två av dem behandlades med ett bröströr i 2 respektive 5 dagar. En patient krävde öppen operation på grund av blödning från en interkostal artär.

postoperativ röntgen användes inte som rutin och utfördes endast vid komplikationer.

majoriteten av patienterna (94%) släpptes samma dag av operationen. I vissa fall utfördes operationen sent på eftermiddagen eller patienterna hade en lång reseavstånd; därför släpptes patienterna följande dag (4%). De flesta av följande dag utsläpp (nio) var bland de första 40 operationer. Endast sex patienter stannade mer än 1 dag (3-8 dagar).

4 diskussion

sedan Nuss et al. , 1998, introducerade den minimalt invasiva tekniken för att korrigera pectus excavatum, har förfarandet fått bred acceptans runt om i världen. Tekniken introducerades i vår institution 2001, och vi har korrigerat mer än 700 patienter. I vår institution har vi , som andra grupper, modifierat Nuss-tekniken. Många författare föreslår ytterligare fixering av baren . Istället använder vi rutinmässigt en bar som är 5-8 cm kortare än vad som ursprungligen beskrivits av Nuss et al. . Genom att använda en kortare stång kan stabilisatorn placeras mycket nära stångens vändpunkt och därigenom minska barförskjutningen, vilket i vår institution ses i mindre än 2% av fallen .

att använda tekniken för att stabilisera stången i båda ändarna innebär att bilaterala snitt är nödvändiga. Med vår strategi är stången formad som en del av en cirkel och på grund av sin kortare längd placeras den bara på den främre bröstväggen. Detta underlättar avlägsnandet av stången, eftersom ett enda snitt i sidan med stabilisatorn är tillräckligt i de flesta fall. En lång pektusstång kräver ofta antingen rätning av stången eller rotation av patienten för att undvika laceration av den laterala bröstväggen med änden av stången när den dras ut. Rotation av patienten till 90 kg gör det möjligt att dra i rätt riktning, men det kräver att patienten vrids under operationen, vilket är svårt att göra på ett sterilt sätt. St Peter et al. beskrev en metod för att placera patienten så att dragningen kan göras utan att vrida. Detta innebär en större uppsättning och användning av två olika operationsbord.

dragningen som används för att ta bort en kort stång kan göras inom det utrymme som är tillåtet i en normal ryggläge för patienten, som placeras nära kanten av operationsbordet. Om barens ändar böjs i stor utsträckning måste de rätas ut innan de dras; men detta var bara nödvändigt hos mycket få patienter.

Laceration av en interkostal artär sågs i ett fall och orsakades av barens buckling. De Campos et al. föreslog att lägga till ett plastlock, det vill säga en bit av ett bröströr på baren innan du tar bort det . Testning av denna modifiering har hittills endast publicerats med avseende på en patient, och det finns inte tillräckliga data om effekten på att minimera blödningskomplikationer med plastkåpan. Vi tror att även med hjälp av denna teknik kommer det inte att finnas en perfekt yta på baren, och skador på en interkostal artär kommer fortfarande att vara en risk.

driftstiderna i denna studie visar en korrelation mellan antalet staplar som ska tas bort, behov av bilateralt snitt, bildning av callus runt baren och vilken laddning kirurgen som utför operationen hade. Både callusbildning och bilateralt snitt lägger till cirka 20 minuter till driftstiden; och detta beror förmodligen på att bildandet av callus är den vanligaste orsaken till behovet av bilateralt snitt. Praktikanter som utför operationen lägger till 8 min till driftstiden, men även om detta är statistiskt signifikant finner vi inte att det är en kliniskt relevant skillnad.

genom att använda en kort pectus bar har vi funnit att komplikationsgraden var mycket låg under borttagningen. Operationen var snabb, lätt att utföra för alla inblandade kirurger oavsett deras kirurgiska erfarenhet och kunde, för det mesta, göras i en öppenvård set-up.