Princip 10: Používejte Antibiotika Pouze tehdy, Když se Ukázaly jako Účinné, nebo Podle Odborných Pokynů
Lékaři často reagovat na tlaky defenzivní medicíny a očekáváním pacientů v předepsání antibiotika. Spolehlivé vědecké důkazy osvětlující toto rozhodnutí o léčbě však rostou.
profylaktická antibiotika byla prokázána jako účinná při ablativní chirurgii rakoviny hlavy a krku, ortognatické chirurgii, chirurgii zubních implantátů a třetí molární chirurgii. American Heart Association pravidelně svolala panel odborníků, aby předložila konsensuální pokyny týkající se používání profylaktických antibiotik pro určité zubní a urogenitální postupy. Takové pokyny jsou často nezbytné, protože etické úvahy zakazují návrh experimentálních studií, které by přesvědčivě odpověděly na tyto otázky.
až donedávna byla vědecká podpora pro a proti použití profylaktických antibiotik pro mandibulární třetí molární chirurgii nedostatečná k tomu, aby chirurgové mohli vyvodit závěry o jejím použití. Proto se chirurgové spoléhali na svůj úsudek, výcvik a zkušenosti při rozhodování, zda použít profylaktická antibiotika k prevenci infekce v místě chirurgického zákroku ve třetí molární chirurgii.
Nicméně, v posledních letech, první úrovně důkaz, skládající se z meta-analýzy a randomizované kontrolované klinické studii ukázal, že profylaktické antibiotické začal krátce (2 hodin nebo méně) před operací výrazně snižuje míru infekce v místě chirurgického výkonu po dolní třetí stoličky odstranění.30,31 Ren et al31 také poznamenal, že pokračování antibiotika po dobu 3 až 4 dnů po operaci mělo malý další přínos.31 platnost těchto výsledků byla potvrzena v pozdějším systematickém přezkumu Lodi et al.32 tento nový důkaz mohou chirurgové použít k přehodnocení svých obvyklých postupů.
v zubní implantologii byla role profylaktických antibiotik při prevenci selhání implantátu poněkud kontroverzní. Čtyři randomizované klinické studie srovnávající zubní implantát postupy s a bez profylaktické antibiotické našli trend směrem k větší implantát úspěšnost v antibiotické profylaxi skupiny, ale bez statistické významnosti. Nicméně, při meta-analýze byla použita na tyto studie, statisticky významnou výhodu v zubní implantát přežití bylo zjištěno, když je 1 až 2 g amoxicilinu byla dána před operací, s počet potřebný k léčbě 33. To znamená, že 33 pacientů muselo být léčeno antibiotiky, aby se zabránilo časné ztrátě implantátu u jednoho pacienta. Účinnost pokračování antibiotika po operaci v tomto přehledu nebyla jasná; kromě toho byl ve všech zahrnutých klinických studiích použit předoperační perorální oplach chlorhexidinu.33
Antibiotická profylaxe u chirurgických zákroků, zejména transorální přístup, je již dlouho obhajoval. Zijderveld et al34 provedeny randomizované klinické studie srovnávající předoperační intravenózní amoxicillin-clavulanate, cefuroxim, a placebo v prevenci pooperační infekce u chirurgických zákroků. Míra infekce přesáhla 50% ve skupině s placebem a ve dvou antibiotických skupinách byla méně než 20%, což je statisticky významný rozdíl.34 v roce 2011 provedli Danda a Ravi35 metaanalýzu srovnávající perioperační antibiotickou profylaxi s prodlouženou antibiotickou profylaxií v orthognathic chirurgii. Pooperační míra infekce v perioperační antibiotická skupina byla výrazně vyšší (11%) ve srovnání s rozšířenou pooperační antibiotické skupiny (4%), počet nutný k léčbě 13. Maximální přínos v prevenci infekce se ukázal být, když antibiotikum pokračovalo 2 dny po operaci.35 tyto studie jsou důkazem vysoké úrovně, že antibiotická profylaxe je účinná při ortognatické chirurgii.
pooperační infekce rány v čisté kontaminované onkologické chirurgii hlavy a krku vyžadující řez sliznicí byla hlášena ve 24 až 45% případů. Tyto rizikové faktory byly identifikovány: spotřeba tabáku; přítomnost metastatických lymfatických uzlin, okamžité klapka rekonstrukci, antimikrobiální profylaxe přesahující 48 hodin,36 předoperační hemoglobin méně než 10,5 g/dL, rekonstrukce s volným klapka nebo pectoris hlavní myocutaneous klapka během operace,37 a postlaryngectomy tracheostoma.38
i když starší studie zjistila těžit z prodloužené pooperační léčby antibiotiky v hlavě a krku, onkologická chirurgie,39 nedávné studie ukazují, že 1-denní antibiotika kurz je stejně účinné jako 3-denní kurz.40,41 ve skutečnosti Lotfi et al36 pozorovali významně zvýšenou míru infekce rány, když profylaxe antibiotiky překročila 48 hodin.36 Callender42 zjistil, že ampicilin-sulbaktam byl účinnější než klindamycin v prevenci pooperační infekce rány v tomto typu případu, a to gram-negativní infekce byl nižší v ampicilin-sulbaktam skupiny.42
Kromě toho, v nedávném hodnocení antibiotické profylaxe pro dospělé onkologické chirurgie hlavy a krku, Koshkareva a Johnson43 oznámila, že nezávislé antibiotické léčby, neexistuje žádný významný rozdíl v kurzy trvající 1 den oproti 3 až 5 dnů. Míra pooperační infekce se pohybovala od 10% u cefotaximu po 3, 4% U klindamycinu. Průběžné výsledky byly dosaženy s klindamycin-gentamicin, cefoperazon, cefazolin a ampicilin-sulbaktam.43
existuje několik dalších typů operací hlavy a krku, při nichž bylo použití antibiotik přezkoumáno a výsledky jsou přinejlepším nejednoznačné. Při tonzilektomii se zdá, že antibiotika snižují horečku, ale ne krvácení nebo pooperační bolest. Nicméně, omezení studií, které zjišťují, snižuje pooperační horečka nemůže si dovolit spolehlivé závěry, které ospravedlňují zvýšené riziko antibiotické komplikace, jako jsou alergické reakce a gastrointestinální obtíže.44
neexistují žádné studie, které by poskytovaly odpovídající pokyny pro použití profylaktických antibiotik při chirurgii čistého kontaminovaného ucha.45
u chronického hnisavého otitis media je infekce středního ucha komplikována drenáží hnisu přes perforovanou tympanickou membránu. Systematický přehled topických antibiotických kapek ve srovnání se systémovými antibiotiky zahrnoval devět randomizovaných kontrolovaných studií různé kvality. Během relativně krátkého follow-up období, kdy vybrané výsledek byl vysušení ucha, hnisání, fluorochinolonů antibiotika, kapky, jako je ciprofloxacin, byly lepší než ústní nebo injekčně antibiotika fluorochinolonů nebo jiné antibiotikum rodiny.46
existuje pouze jedna dobře navržená studie chronické rinosinusitidy, která porovnává systémová antibiotika s placebem. V 64 pacientů, roxithromycin (který není k dispozici ve Spojených Státech) byla jen mírně a nevýznamně účinnější než placebo, s krátkodobé follow-up.47 Vysoce kvalitních studií účinnosti různých antibiotik v léčbě chronické rinosinusitidy může být užitečné, ale patofyziologii tohoto stavu může zahrnovat zánětlivé reakce na škodlivé látky, alergeny, bakteriální kontaminace ve větší míře než primární infekce.
je pravda, že existují i jiné typy operací, pro které vědecké důkazy nejsou rozhodující, přesto se zdá, že komunita chirurgů věří, že profylaktická antibiotika jsou oprávněná. Dobrým příkladem je štěpování kostí při chirurgii hlavy a krku s čistou kontaminací. Moderní lékaři musí držet krok s vývojem v používání profylaktických antibiotik a upravit jejich léčba vzory jako nové důkazy k dispozici.