princip 10: Använd endast profylaktiska antibiotika när det visat sig vara effektivt eller enligt professionella riktlinjer
kliniker svarar ofta på trycket från defensiv medicin och patientens förväntningar vid förskrivning av profylaktiska antibiotika. De tillförlitliga vetenskapliga bevisen som belyser detta behandlingsbeslut ökar dock.
profylaktiska antibiotika har visat sig vara effektiva vid ablativ huvud-och halscancer kirurgi, ortognatisk kirurgi, tandimplantatkirurgi och tredje molär kirurgi. American Heart Association har regelbundet sammankallat en expertpanel för att presentera konsensusriktlinjer för användning av profylaktiska antibiotika för vissa dentala och urogenitala förfaranden. Sådana riktlinjer är ofta nödvändiga eftersom etiska överväganden förbjuder utformningen av experimentella studier som slutgiltigt skulle svara på dessa frågor.
fram till nyligen var det vetenskapliga stödet för och mot användning av profylaktiska antibiotika för mandibulär tredje molaroperation otillräcklig för att tillåta kirurger att dra slutsatser om dess användning. Därför förlitade sig kirurger på sin bedömning, utbildning och erfarenhet av att besluta om de skulle använda profylaktiska antibiotika för att förhindra infektion på kirurgisk plats vid tredje molkirurgi.
under de senaste åren har emellertid bevis på första nivån bestående av en metaanalys och en randomiserad kontrollerad klinisk studie visat att ett profylaktiskt antibiotikum startade kort (2 timmar eller mindre) före operationen minskar signifikant graden av kirurgisk infektion efter mandibulär tredje molar borttagning.30,31 Ren et al31 noterade också att fortsatt antibiotikumet i 3 till 4 dagar efter operationen hade en liten ytterligare fördel.31 giltigheten av dessa resultat bekräftades i en senare systematisk granskning av Lodi et al.32 detta nya bevis kan användas av kirurger för att omvärdera deras vanliga praxis.
i tandimplantologi har rollen som profylaktiska antibiotika för att förebygga implantatsvikt varit något kontroversiell. Fyra randomiserade kliniska prövningar som jämför tandimplantatprocedurer med och utan profylaktiskt antibiotikum har funnit en trend mot en större implantatsucces i antibiotikaprofylaxgruppen, men utan statistisk signifikans. Men när en metaanalys tillämpades på dessa studier hittades en statistiskt signifikant fördel i tandimplantatöverlevnad när 1 till 2 g amoxicillin gavs preoperativt, med ett antal som behövdes för att behandla 33. Detta innebär att 33 patienter måste behandlas med ett antibiotikum för att förhindra att en patient lider av tidig implantatförlust. Effekten av att fortsätta antibiotikumet postoperativt i denna översyn var inte klart; dessutom användes en preoperativ klorhexidin oral sköljning i alla inkluderade kliniska prövningar.33
antibiotikaprofylax vid ortognatisk kirurgi, särskilt genom transoralt tillvägagångssätt, har länge förespråkats. Zijderveld et al34 utförde en randomiserad klinisk studie som jämförde preoperativ intravenös amoxicillinklavulanat, cefuroxim och placebo för att förhindra postoperativ infektion vid ortognatisk kirurgi. Infektionsgraden översteg 50% i placebogruppen, och den var mindre än 20% i de två antibiotikagrupperna, en statistiskt signifikant skillnad.34 under 2011 utförde Danda och Ravi35 en metaanalys som jämförde perioperativ antibiotikaprofylax med förlängd antibiotikaprofylax vid ortognatisk kirurgi. Den postoperativa infektionshastigheten i den perioperativa antibiotikagruppen var signifikant högre (11%) jämfört med den utvidgade postoperativa antibiotikagruppen (4%), med ett antal som behövs för att behandla 13. Den maximala fördelen med att förebygga infektion verkade vara när antibiotikumet fortsatte i 2 dagar postoperativt.35 dessa studier är bevis på hög nivå för att antibiotikaprofylax är effektiv vid ortognatisk kirurgi.
postoperativ sårinfektion vid ren kontaminerad huvud-och nackcancologisk kirurgi som kräver ett snitt genom slemhinnan har rapporterats i 24 till 45% av fallen. Följande riskfaktorer har identifierats: tobakskonsumtion; närvaron av metastatiska lymfkörtlar, omedelbar klaffrekonstruktion, antimikrobiell profylax överstigande 48 timmar,36 preoperativt hemoglobin mindre än 10,5 g/dL, rekonstruktion med en fri klaff eller pectoris major myokutan klaff under operationen,37 och postlaryngektomi trakeostom.38
även om en äldre studie fann en fördel av en långvarig postoperativ antibiotikabehandling vid onkologisk kirurgi i huvud och nacke,visar 39 nya studier att en 1-dagars antibiotikakurs är lika effektiv som en 3-dagars kurs.40,41 faktum är att Lotfi et al36 observerade en signifikant ökad sårinfektion när antibiotikaprofylax översteg 48 timmars varaktighet.36 Callender42 fann att ampicillin-sulbactam var effektivare än clindamycin för att förhindra postoperativ sårinfektion i denna typ av fall, och att gramnegativ infektion var lägre i ampicillin-sulbactam-gruppen.42
dessutom rapporterade Koshkareva och Johnson43 i en ny granskning av antibiotikaprofylax för vuxna onkologisk huvud-och nackkirurgi att oberoende av antibiotikabehandling finns det ingen signifikant skillnad i kurser som varar 1 dag mot 3 till 5 dagar. Postoperativa infektionshastigheter varierade från 10% med cefotaxim till 3,4% med clindamycin. Mellanliggande resultat uppnåddes med clindamycin-gentamicin, cefoperazon, cefazolin och ampicillin-sulbactam.43
det finns flera andra typer av huvud-och nackkirurgi där användningen av antibiotika har granskats, och resultaten är i bästa fall tvetydiga. Vid tonsillektomi verkar antibiotika minska feber, men inte blödning eller postoperativ smärta. Begränsningarna i studierna som finner minskad postoperativ feber har dock inte råd med tillförlitliga slutsatser som motiverar den ökade risken för antibiotikakomplikationer, såsom allergiska reaktioner och gastrointestinala störningar.44
det finns inga studier som ger adekvat vägledning om användning av profylaktiska antibiotika vid ren förorenad öronoperation.45
vid kronisk suppurativ otitis media kompliceras mellanörsinfektion genom dränering av pus genom ett perforerat tympaniskt membran. En systematisk genomgång av aktuella antibiotikadroppar jämfört med systemiska antibiotika inkluderade nio randomiserade kontrollerade studier av varierande kvalitet. Under en relativt kort uppföljningsperiod, när det valda resultatet var torkning av öronuppuration, var fluorokinolonantibiotikadroppar såsom ciprofloxacin överlägsna orala eller injicerade antibiotika från fluorokinolon eller andra antibiotikafamiljer.46
det finns bara en väl utformad studie av kronisk rhinosinusit som jämför systemiska antibiotika med placebo. Hos 64 patienter var roxitromycin (som inte är tillgängligt i USA) endast marginellt och obetydligt effektivare än placebo var, med en kortvarig uppföljning.47 högkvalitativa studier av effektiviteten hos olika antibiotika vid behandling av kronisk rhinosinusit kan vara till hjälp, men patofysiologin för detta tillstånd kan involvera det inflammatoriska svaret på föroreningar, allergener och bakteriell kontaminering i större utsträckning än primär infektion.
visserligen finns det andra typer av operationer för vilka det vetenskapliga beviset inte är avgörande, men kirurgens samhälle verkar tro att profylaktiska antibiotika är motiverade. Ett bra exempel är bentransplantation vid renförorenad huvud-och nackkirurgi. Moderna kliniker måste hålla sig ajour med utvecklingen av användningen av profylaktiska antibiotika och anpassa sina behandlingsmönster när nya bevis blir tillgängliga.