Principe 10: N’utiliser des antibiotiques Prophylactiques Que Lorsque Leur efficacité est Prouvée ou Conformément aux Directives professionnelles
Les cliniciens répondent fréquemment aux pressions de la médecine défensive et aux attentes des patients en prescrivant des antibiotiques prophylactiques. Cependant, les preuves scientifiques fiables éclairant cette décision de traitement se multiplient.
Les antibiotiques prophylactiques se sont avérés efficaces dans la chirurgie ablative du cancer de la tête et du cou, la chirurgie orthognathique, la chirurgie des implants dentaires et la chirurgie de la troisième molaire. L’American Heart Association a périodiquement convoqué un groupe d’experts pour présenter des lignes directrices consensuelles sur l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques pour certaines procédures dentaires et urogénitales. De telles lignes directrices sont souvent nécessaires parce que des considérations éthiques interdisent la conception d’études expérimentales qui répondraient de manière concluante à ces questions.
Jusqu’à récemment, le soutien scientifique pour et contre l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques pour la chirurgie de la troisième molaire mandibulaire était insuffisant pour permettre aux chirurgiens de tirer des conclusions sur son utilisation. Par conséquent, les chirurgiens se sont appuyés sur leur jugement, leur formation et leur expérience pour décider d’utiliser des antibiotiques prophylactiques pour prévenir l’infection du site chirurgical lors d’une chirurgie de la troisième molaire.
Cependant, au cours des dernières années, des preuves de premier niveau consistant en une méta-analyse et un essai clinique contrôlé randomisé ont indiqué qu’un antibiotique prophylactique commencé peu de temps (2 heures ou moins) avant la chirurgie diminue de manière significative le taux d’infection du site chirurgical après l’ablation de la troisième molaire mandibulaire.30,31 Ren et al31 ont également noté que la poursuite de l’antibiotique pendant 3 à 4 jours après la chirurgie avait un petit avantage supplémentaire.31 La validité de ces résultats a été confirmée dans une revue systématique ultérieure par Lodi et al.32 Ces nouvelles preuves peuvent être utilisées par les chirurgiens pour réévaluer leurs pratiques habituelles.
En implantologie dentaire, le rôle des antibiotiques prophylactiques dans la prévention de la défaillance des implants a été quelque peu controversé. Quatre essais cliniques randomisés comparant les procédures d’implant dentaire avec et sans antibiotique prophylactique ont révélé une tendance vers un taux de réussite d’implant plus élevé dans le groupe de la prophylaxie antibiotique, mais sans signification statistique. Cependant, lorsqu’une méta-analyse a été appliquée à ces études, un avantage statistiquement significatif dans la survie des implants dentaires a été trouvé lorsque 1 à 2 g d’amoxicilline ont été administrés en préopératoire, avec un nombre nécessaire pour traiter de 33. Cela signifie que 33 patients ont dû être traités avec un antibiotique pour éviter qu’un patient ne subisse une perte d’implant précoce. L’efficacité de la poursuite de l’antibiotique postopératoire dans cette revue n’était pas claire; de plus, un rinçage buccal à la chlorhexidine préopératoire a été utilisé dans tous les essais cliniques inclus.33
La prophylaxie antibiotique en chirurgie orthognathique, notamment par l’approche transorale, est préconisée depuis longtemps. Zijderveld et al34 ont réalisé un essai clinique randomisé comparant l’amoxicilline-clavulanate intraveineuse préopératoire, le céfuroxime et le placebo dans la prévention de l’infection postopératoire en chirurgie orthognathique. Le taux d’infection dépassait 50% dans le groupe placebo et il était inférieur à 20% dans les deux groupes d’antibiotiques, une différence statistiquement significative.34 En 2011, Danda et Ravi35 ont effectué une méta-analyse comparant la prophylaxie antibiotique périopératoire à la prophylaxie antibiotique à long terme en chirurgie orthognathique. Le taux d’infection postopératoire dans le groupe antibiotique périopératoire était significativement plus élevé (11%) par rapport au groupe antibiotique postopératoire étendu (4%), avec un nombre nécessaire pour traiter de 13. Le bénéfice maximal dans la prévention de l’infection semblait être lorsque l’antibiotique était poursuivi pendant 2 jours après l’opération.35 Ces études sont des preuves de haut niveau que la prophylaxie antibiotique est efficace en chirurgie orthognathique.
Une infection postopératoire de la plaie lors d’une chirurgie oncologique de la tête et du cou contaminée par des impuretés propres nécessitant une incision dans la muqueuse a été rapportée dans 24 à 45% des cas. Les facteurs de risque suivants ont été identifiés: consommation de tabac; présence de ganglions lymphatiques métastatiques, reconstruction immédiate du lambeau, prophylaxie antimicrobienne supérieure à 48 heures, 36 hémoglobine préopératoire inférieure à 10,5 g / dL, reconstruction avec lambeau libre ou lambeau myocardique majeur pendant l’opération, 37 et trachéotome post-laryngectomie.38
Bien qu’une étude plus ancienne ait révélé un avantage d’un traitement antibiotique postopératoire prolongé en chirurgie oncologique de la tête et du cou39, des études récentes indiquent qu’un traitement antibiotique de 1 jour est tout aussi efficace qu’un traitement de 3 jours.40,41 En fait, Lotfi et al36 ont observé une augmentation significative du taux d’infection des plaies lorsque la prophylaxie antibiotique dépassait la durée de 48 heures.36 Callender42 a constaté que l’ampicilline-sulbactam était plus efficace que la clindamycine pour prévenir l’infection des plaies postopératoires dans ce type de cas, et que l’infection à gram négatif était plus faible dans le groupe ampicilline-sulbactam.42
De plus, dans une revue récente de la prophylaxie antibiotique pour la chirurgie oncologique de la tête et du cou chez l’adulte, Koshkareva et Johnson43 ont rapporté qu’indépendamment du régime antibiotique, il n’y a pas de différence significative dans les traitements d’une durée de 1 jour par rapport à 3 à 5 jours. Les taux d’infection postopératoires variaient de 10% avec la céfotaxime à 3,4% avec la clindamycine. Des résultats intermédiaires ont été obtenus avec la clindamycine-gentamicine, la céfopérazone, la céfazoline et l’ampicilline-sulbactam.43
Il existe plusieurs autres types de chirurgie de la tête et du cou dans lesquels l’utilisation d’antibiotiques a été revue, et les résultats sont au mieux équivoques. Dans l’amygdalectomie, les antibiotiques semblent réduire la fièvre, mais pas les saignements ou les douleurs postopératoires. Cependant, les limites des études qui révèlent une diminution de la fièvre postopératoire ne peuvent pas permettre de tirer des conclusions fiables justifiant le risque accru de complications antibiotiques, telles que des réactions allergiques et des troubles gastro-intestinaux.44
Aucune étude ne fournit de conseils adéquats sur l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques en chirurgie de l’oreille propre contaminée.45
Dans l’otite moyenne suppurée chronique, l’infection de l’oreille moyenne est compliquée par le drainage du pus à travers une membrane tympanique perforée. Une revue systématique des gouttes d’antibiotiques topiques par rapport aux antibiotiques systémiques comprenait neuf essais contrôlés randomisés de qualité variable. Sur une période de suivi relativement courte, lorsque le résultat choisi était le dessèchement de la suppuration de l’oreille, les gouttes d’antibiotiques fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine étaient supérieures aux antibiotiques oraux ou injectés des fluoroquinolones ou d’autres familles d’antibiotiques.46
Il n’existe qu’une seule étude bien conçue sur la rhinosinusite chronique qui compare des antibiotiques systémiques à un placebo. Chez 64 patients, la roxithromycine (qui n’est pas disponible aux États-Unis) n’a été que marginalement et de manière insignifiante plus efficace que le placebo, avec un suivi à court terme.47 Des études de haute qualité sur l’efficacité de divers antibiotiques dans le traitement de la rhinosinusite chronique peuvent être utiles, mais la physiopathologie de cette affection peut impliquer la réponse inflammatoire aux polluants, aux allergènes et à la contamination bactérienne dans une plus grande mesure que l’infection primaire.
Certes, il existe d’autres types de chirurgie pour lesquels les preuves scientifiques ne sont pas déterminantes, mais la communauté des chirurgiens semble croire que les antibiotiques prophylactiques sont justifiés. Un bon exemple est la greffe osseuse en chirurgie de la tête et du cou contaminées par des impuretés propres. Les cliniciens modernes doivent se tenir au courant des développements dans l’utilisation des antibiotiques prophylactiques et ajuster leurs schémas de traitement à mesure que de nouvelles preuves deviennent disponibles.