principiul 10: utilizați antibiotice profilactice numai atunci când s-au dovedit eficiente sau în conformitate cu orientările profesionale
clinicienii răspund frecvent la presiunile medicinii defensive și așteptărilor pacienților în prescrierea antibioticelor profilactice. Cu toate acestea, dovezile științifice fiabile care luminează această decizie de tratament sunt în creștere.
antibioticele profilactice s-au dovedit eficiente în chirurgia ablativă a cancerului capului și gâtului, chirurgia ortognatică, chirurgia implantului dentar și chirurgia molară a treia. American Heart Association a convocat periodic un grup de experți pentru a prezenta orientări consensuale privind utilizarea antibioticelor profilactice pentru anumite proceduri dentare și urogenitale. Astfel de orientări sunt adesea necesare, deoarece considerațiile etice interzic proiectarea studiilor experimentale care ar răspunde în mod concludent la aceste întrebări.
până de curând, sprijinul științific pentru și împotriva utilizării antibioticelor profilactice pentru chirurgia molară a treia mandibulară a fost insuficient pentru a permite chirurgilor să tragă concluzii cu privire la utilizarea sa. Prin urmare, chirurgii s-au bazat pe judecata, instruirea și experiența lor în a decide dacă să utilizeze antibiotice profilactice pentru a preveni infecția la locul chirurgical în chirurgia molară a treia.
cu toate acestea, în ultimii ani, dovezile de prim nivel constând dintr-o meta-analiză și un studiu clinic randomizat controlat au indicat că un antibiotic profilactic a început la scurt timp (2 ore sau mai puțin) înainte de operație scade semnificativ rata infecției la locul chirurgical după îndepărtarea molarului al treilea mandibular.30,31 Ren și colab. 31 au remarcat, de asemenea, că continuarea antibioticului timp de 3 până la 4 zile după operație a avut un mic beneficiu suplimentar.31 validitatea acestor rezultate a fost confirmată într-o revizuire sistematică ulterioară de Lodi și colab.32 aceste noi dovezi pot fi folosite de chirurgi pentru a-și reevalua practicile obișnuite.
în implantologia dentară, rolul antibioticelor profilactice în prevenirea eșecului implantului a fost oarecum controversat. Patru studii clinice randomizate care au comparat procedurile de implant dentar cu și fără un antibiotic profilactic au găsit o tendință spre o rată mai mare de succes a implantului în grupul de profilaxie cu antibiotice, dar fără semnificație statistică. Cu toate acestea, atunci când o meta-analiză a fost aplicată acestor studii, un avantaj semnificativ statistic în supraviețuirea implantului dentar a fost găsit atunci când 1 până la 2 g de amoxicilină a fost administrat preoperator, cu un număr necesar pentru a trata de 33. Aceasta înseamnă că 33 de pacienți au trebuit tratați cu un antibiotic pentru a preveni pierderea timpurie a implantului. Eficacitatea continuării antibioticului postoperator în această revizuire nu a fost clară; în plus, a fost utilizată o clătire orală preoperatorie cu clorhexidină în toate studiile clinice incluse.33
profilaxia antibiotică în chirurgia ortognatică, în special prin abordarea transorală, a fost mult timp susținută. Zijderveld și colab. 34 au efectuat un studiu clinic randomizat care a comparat amoxicilina intravenoasă preoperatorie-clavulanat, cefuroximă și placebo în prevenirea infecției postoperatorii în chirurgia ortognatică. Rata infecției a depășit 50% în grupul placebo și a fost mai mică de 20% în cele două grupuri de antibiotice, o diferență semnificativă statistic.34 În 2011, Danda și Ravi35 au efectuat o meta-analiză comparând profilaxia antibiotică perioperatorie cu profilaxia antibiotică pe termen lung în chirurgia ortognatică. Rata infecției postoperatorii în grupul antibiotic perioperator a fost semnificativ mai mare (11%) comparativ cu grupul antibiotic postoperator extins (4%), cu un număr necesar pentru tratament de 13. Beneficiul maxim în prevenirea infecției pare să fie atunci când antibioticul a fost continuat timp de 2 zile postoperator.35 aceste studii sunt dovezi la nivel înalt că profilaxia cu antibiotice este eficientă în chirurgia ortognatică.
infecția plăgii postoperatorii în chirurgia oncologică a capului și gâtului contaminată curat, care necesită o incizie prin mucoasă, a fost raportată în 24 până la 45% din cazuri. Au fost identificați următorii factori de risc: consumul de tutun; prezența ganglionilor limfatici metastatici, reconstrucția imediată a clapei, profilaxia antimicrobiană care depășește 48 de ore,36 hemoglobină preoperatorie mai mică de 10,5 g/dL, reconstrucția cu clapă liberă sau clapă miocutanată majoră pectorală în timpul operației,37 și traheostom postlaringectomie.38
deși un studiu mai vechi a constatat un beneficiu al unui regim antibiotic postoperator prelungit în chirurgia oncologică a capului și gâtului,39 de studii recente indică faptul că un curs de antibiotice de 1 zi este la fel de eficient ca un curs de 3 zile.40,41 de fapt, Lotfi și colab.36 a observat o rată semnificativ crescută de infecție a plăgii atunci când profilaxia cu antibiotice a depășit durata de 48 de ore.36 Callender42 a constatat că ampicilina-sulbactam a fost mai eficientă decât clindamicina în prevenirea infecției plăgilor postoperatorii în acest tip de caz și că infecția gram-negativă a fost mai mică în grupul ampicilină-sulbactam.42
mai mult, într-o revizuire recentă a profilaxiei cu antibiotice pentru chirurgia oncologică a capului și gâtului la adulți, Koshkareva și Johnson43 au raportat că, independent de regimul antibiotic, nu există nicio diferență semnificativă în cursurile care durează 1 zi față de 3 până la 5 zile. Ratele de infecție postoperatorie au variat de la 10% cu cefotaximă la 3,4% cu clindamicină. Rezultatele intermediare au fost obținute cu clindamicină-gentamicină, cefoperazonă, cefazolin și ampicilină-sulbactam.43
există mai multe alte tipuri de chirurgie a capului și gâtului în care utilizarea antibioticelor a fost revizuită, iar rezultatele sunt echivoce, în cel mai bun caz. În amigdalectomie, antibioticele par să reducă febra, dar nu sângerarea sau durerea postoperatorie. Cu toate acestea, limitările studiilor care constată febră postoperatorie redusă nu își pot permite concluzii fiabile care justifică riscul crescut de complicații antibiotice, cum ar fi reacțiile alergice și tulburările gastro-intestinale.44
nu există studii care să ofere îndrumări adecvate privind utilizarea antibioticelor profilactice în chirurgia urechii curată contaminată.45
în otita medie supurativă cronică, infecția urechii medii este complicată de drenarea puroiului printr-o membrană timpanică perforată. O revizuire sistematică a picăturilor de antibiotice topice comparativ cu antibioticele sistemice a inclus nouă studii controlate randomizate de calitate variabilă. Într-o perioadă de urmărire relativ scurtă, când rezultatul selectat a fost uscarea supurației urechii, picăturile de antibiotice fluorochinolone, cum ar fi ciprofloxacina, au fost superioare antibioticelor orale sau injectate ale fluorochinolonei sau ale altor familii de antibiotice.46
există un singur studiu bine conceput al rinosinuzitei cronice care compară antibioticele sistemice cu un placebo. La 64 de pacienți, roxitromicina (care nu este disponibilă în Statele Unite) a fost doar marginal și nesemnificativ mai eficace decât placebo, cu o urmărire pe termen scurt.47 studiile de înaltă calitate privind eficacitatea diferitelor antibiotice în tratarea rinosinuzitei cronice pot fi utile, dar fiziopatologia acestei afecțiuni poate implica răspunsul inflamator la poluanți, alergeni și contaminarea bacteriană într-o măsură mai mare decât infecția primară.
desigur, există și alte tipuri de intervenții chirurgicale pentru care dovezile științifice nu sunt determinante, totuși comunitatea chirurgilor pare să creadă că antibioticele profilactice sunt justificate. Un bun exemplu este grefarea oaselor în chirurgia curată a capului și gâtului. Clinicienii moderni trebuie să fie la curent cu evoluțiile în utilizarea antibioticelor profilactice și să își ajusteze modelele de tratament pe măsură ce devin disponibile noi dovezi.