diagnostikováno Essex-Lopresti zranění

Essex-Lopresti zranění je vzácná komplexní poranění předloktí skládající se ze zlomeniny hlavy okruhu, prasknutí mezikostní membrány a narušení distální radioulnární kloub. Zatímco pojmenoval Peter Essex-Lopresti, kteří hlášeny dva případy v 1951,1 je všeobecně známo, že první popis se datuje od roku 1946 v knize o Curr a Coe.2 obvykle je výsledkem pádu na natažené ruce. Podélná síla je přenášena zápěstím na hlavu poloměru, který je zlomen.1,3-Li dostatečnou sílu působící na hlavu okruhu bude přemístit, po které mezikostní membrána protrhne, distální radioulnární kloub je narušen a poloměr migruje zeleninu proximálně odchodu pacienta s komplexní nestability předloktí.4,5 zranění je často vynecháno, protože pozornost je zaměřena na zlomeninu hlavy poloměru.6 příznaky v předloktí a zápěstí mohou být v této fázi minimální. Mezi 0.3% a 5% všech zlomenin hlavy jsou spojeny s újmou na mezikostní membráně.7 po několika týdnech pacient trpí ulnokarpální bolestí v zápěstí s omezením pohybu v důsledku relativní prominence ulny.8,9 jak se poloměr zkracuje, zvyšuje se bolest a omezení pohybu v lokti. Zatímco zkrácení až 2 mm může dojít po jednoduché zlomeniny hlavy a být ubytováni neporušené distální radioulnární vazy,10,11 větší zkrácení než to silně naznačuje, Essex-Lopresti zranění. Rovněž je třeba ocenit drobné rozdíly v ulnárním rozptylu mezi zraněnými a nezraněnými zápěstí.

V roce 1988, Edwards a Jupiter6 klasifikovány Essex-Lopresti zranění do tří typů: typ I, zlomeninu hlavy s velkým vysídlených fragment a minimální nebo žádné rozmělňování, který je přístupný otevřené redukce a vnitřní fixace; typ II, tříštivé zlomeniny, které nemohou být rekonstruována. Excize hlavy se silastickou náhradou (Dow Corning, Arlington, Tennessee) se obhajuje, aby se zabránilo proximální migraci hřídele poloměru;6 typu III, chronické případy s neredukovatelnou proximální migrací poloměru. Dva pacienti ve své sérii byli léčeni zkrácením ulny, protože intraoperační trakce nebyla schopna obnovit délku poloměru.6

možnosti léčby poranění typu III jsou omezené a kontroverzní. Neexistuje žádná dohodnutá strategie kvůli vzácnosti zranění. Od roku 1951 bylo sedm autorů popsáno pouze 20 případů.1,3,7,11-14 Naším cílem bylo vytvořit standardní přístup k této újmě.

Pacienti a Metody

Mezi lety 1999 a 2005 jsme léčili 12 pacientů s dříve nediagnostikované typu III Essex-Lopresti zranění a nejméně 3 mm radiální zkrácení. Bylo tam sedm mužů a pět žen s průměrným věkem 44,9 let (26 až 54 let). Deset pacientů mělo další poranění horní končetiny, zatímco dva měli mnohočetná zranění a pouze dva měli izolované léze Essex-Lopresti (tabulka I). Operace byla provedena v průměru 4,6 měsíce (1 až 16) po původním poranění u 11 pacientů a po 18 letech u jednoho. Operativní řízení každého pacienta je uveden v Tabulce I. Náhradní hlavy poloměr byl proveden v deseti pacientů; monopolární protézy (Odkaz, Hamburk, Německo) byl použit v devět, a bipolární protézy (Tornier, Burscheid, Německo) v jednom (Obr. 1). Jeden musel být odstraněn z důvodu uvolnění (případ 8) a jeden byl dvakrát revidován pro uvolnění(případ 9). Tři pacienti podstoupili proceduru Sauve-Kapandji, včetně té, jejíž monopolární protéza byla odstraněna. V Sauve-Kapandji postup se skládá z artrodézu distální radioulnární kloub loketní hlava je přišroubována k základně distálního radia po odškodnění pro pohyb vpřed kosti loketní. Současně se rotace předloktí obnoví resekcí segmentu ulny o délce přibližně 12 mm. To produkuje iatrogenní pseudartrózu v oblasti ulny. Proximální ulnární segment pak přebírá funkci rotujícího kloubu.Sledování 15,16

bylo provedeno klinickým a radiologickým vyšetřením v průměru 29,2 měsíce (2 až 69). Funkce horní končetiny byla měřena pomocí dotazníku o výsledku postižení paže, ramene a ruky (DASH).17 na této stupnici skóre 0 označuje normální funkci a 100, maximální postižení. Rozsah pohybu byl měřen v lokti, předloktí a zápěstí. Funkce lokte byla hodnocena pomocí Morrey Elbow Performance Score.18 skóre 95 až 100 představuje vynikající výsledek, 80 až 95 dobrý, 50 až 80 průměrný a méně než 50, špatný. Funkce zápěstí byla měřena pomocí upraveného skóre zápěstí Mayo.19 skóre mezi 91 a 100 naznačuje vynikající funkci, 80 až 90 dobrých, 65 až 79 středních a pod 65, chudých. Distální radioulnární kloub byl klinicky vyšetřen na nestabilitu.

pevnost přilnavosti byla měřena dynamometrem Jamar (Fabrication Enterprises Inc., White Plains, New York) pomocí druhé ruky jako kontroly. Po třech po sobě jdoucích bilaterální měření, síla stisku v poraněné zápěstí byl vyjádřen jako procento kontroly, což umožňuje korekční faktor 1.07 pro dominantní ruku více než non-dominantní.20

spokojenost pacientů byla stanovena dotazníkem. Pacienti byli povinni uvést, zda jsou spokojeni s výsledkem své operace, zda mají sníženou bolest a zlepšenou pohyblivost a zda při zpětném pohledu podstoupí stejný postup znovu.

byly odebrány anteroposteriorní a laterální rentgenové snímky zraněného lokte a předloktí a obou zápěstí.

Výsledky

průměr pooperační DASH skóre bylo 55 (37 až 83) a Morrey Elbow Performance score byl 72.2 (39 92). Flexe loktů byla od průměru 25° fixované flexe (0° až 40°) do 117,1° (90 ° až 135°). Průměrná pronace byla 43,3° (5 ° až 90°) a supinace 68,8° (5° až 90°).

průměr Mayo wrist score byl 61,3 (35, 80); střední dorsiflexe byla 47.1° (25° na 80°) a průměrná palmární flexe byla 47.1° (30° až 60°). Nebyly žádné známky nestability zápěstí. Průměrná předoperační proximální radiální migrace byla 7.25 mm (5 až 10), a po operaci, hodnota byla 0,25 mm (0 až 11).

průměrná síla přilnavosti byla 68,5% (39,6% až 91).3%) neovlivněné strany, když byl pro dominanci vzat v úvahu korekční faktor 1,07.

ve čtyřech případech jsme byli schopni dosáhnout uspokojivé nebo dobré funkce jednoduše výměnou radiální hlavy. Tito pacienti také získali vynikající přilnavost (průměr 89,2% (87% až 91,3%)), i když pacienti považovali úlevu od bolesti za důležitější.

ve dvou případech bylo zranění Essex-Lopresti kombinováno s zlomeninou Monteggie. Tito pacienti zvládli pouze průměrnou nebo špatnou funkci se slabým uchopením. Přítomnost zlomeniny hřídele loketní nejen diagnózu více problematické, protože obtížnost při stanovení skutečné relativní délka poloměru, ale také operativní přeskupení radioulnární kloub více obtížné posoudit.

ve dvou dalších případech karpální dislokace způsobila praktické potíže při vyrovnání distálního radioulnárního kloubu.

deset pacientů bylo spokojeno s výsledky své operace a uvedlo, že za stejných okolností podstoupí postup znovu. Dva nebyli spokojeni, protože se jejich mobilita nezlepšila. Bolest byla snížena v 11 a sedm uvedlo, že jejich mobilita se zlepšila.

diskuse

řízení poranění Essex-Lopresti zůstává problémem, protože neexistuje jasná strategie pro jeho léčbu. Několik publikovaných případů1, 3,7,11-14, 21 nedává jasný směr.

věříme, že nejdůležitějším faktorem je obnovení vhodného podélného vztahu mezi poloměrem a ulnou. Proximální a distální radioulnární klouby musí být zcela sníženy, aby se stabilizovalo předloktí. Toho lze dosáhnout buď nahrazením hlavy poloměru, který koriguje proximální migraci, nebo zkrácením distální ulny.3,11-13 resekce hlavy samotného poloměru je nevhodná.3

výměna hlavy je za těchto okolností náročná operace. Distální radioulnární kloub musí být redukován radiální trakcí a držen Kirschnerovým drátem. Velikost implantátu může být také obtížná, protože příliš malá protéza bude mít za následek nestabilitu. V budoucnu může být možné použít modulární protézy (obr. 2). Tradiční křemíková protéza se nedoporučuje kvůli vysoké míře komplikací.12 místo aloštěpů hlavy je nejasné. V roce 1997, Szabo et al13 hlásil úspěch ve dvou případech, ale v poslední době, Karlstad et al12 pouze dosaženo uspokojivých výsledků v jedné ze čtyř pacientů.

postup Sauve-Kapandji může být užitečný, když distální radioulnární kloub zůstává nestabilní, navzdory obnovení normálního radioulnárního zarovnání.3,7,16 úspěšně jsme léčili tři pacienty pomocí této techniky (obr. 3). Všechny tři se pevně spojily a znovu získaly dobrou přilnavost. Navzdory zprávám v literatuře o opaku, 22-24 nedošlo k žádnému kostnímu přemostění ulnárního defektu a podráždění ulnárního nervu.16 Daecke a Martini3 a Neuber et al7 hlásili podobně dobré výsledky.

bylo navrženo, že pokud nestabilita přetrvává, měla by být provedena radioulnární synostóza (operace „předloktí jedné kosti“), aby se zabránilo další radiální migraci.9 to však vede k úplné ztrátě rotace předloktí a nedoporučuje se.25 pokusů o rekonstrukci interosseózní membrány pomocí šlachy palmaris longus zůstává v experimentální fázi.3,4,26–28

Naše případy ukazují, že funkční výsledek Essex-Lopresti zranění závisí na přítomnosti a povaze jakékoliv související zranění. Zdůrazňují také značnou sílu potřebnou k narušení kostního sloupce poloměru a interosseous vazy. Většina hlášených případů byla spojena s podobnými zraněními.1,4,6,7,13,14

zatímco jsme se soustředili na nediagnostikované poranění Essex-Lopresti, zdůraznili bychom důležitost správné diagnózy v akutním stadiu. Když tam je vysídlených zlomenina hlavy poloměr, zvláště když to má vykloubené, zápěstí by měla být pečlivě vyšetřena na bolest, nestabilitu a výběžek kosti loketní, doprovázené bolestí na pronace a supinace předloktí. Pokud rentgenové snímky obou zápěstí ve dvou rovinách naznačují proximální posun poloměru o více než 1.9 mm, mělo by být podezření na poranění Essex-Lopresti a provedeno MR sken celého předloktí k identifikaci poškození interosseózní membrány a komplexu ulnokarpálních vazů.10,11 diagnóza může být komplikována přítomností souvisejících zranění.

není možné předpovědět funkční výsledek nediagnostikovaného poranění Essex-Lopresti v jednotlivém případě. Zbytkové postižení však bude minimalizováno, pokud jsou poloměr a ulna vyrovnány a hlava poloměru nahrazena. Pokud se to nepodaří stabilizovat předloktí, doporučujeme zákrok Sauve-Kapandji k artrodéze distálního radioulnárního kloubu.

Žádné výhody v jakékoli formě byly přijaty nebo budou přijaty od komerční párty, související přímo nebo nepřímo s předmětem tohoto článku.