Plicní embolie (PE) dochází při plicní tepna ucpe—obvykle krevní sraženina, která se osvobodila od svého místa původu a způsobovat embolii nebo se stěhoval do plic. Pokud je špatně diagnostikována, nerozpoznaná nebo neléčená, PE může způsobit smrt rychle-během pouhé hodiny. Je fatální až v 26% případů.
Masivní PE, definovaná jako způsobující 50% hmotnostních nebo více, okluze plicního kapilárního lůžka, může mít za následek obstruktivní šok s systémová hypoperfuze (nízký srdeční výdej a akutní plicní hypertenze s selhání pravé komory). Musí být okamžitě napravena, aby se zachránil život pacienta.
skutečný výskyt PE není znám. Odhady se pohybují široce od 500 000 do 780 000 případů ročně ve Spojených státech. Neobjevený PE je častým pitevním nálezem s odhady více než 400 000 nediagnostikovaných posmrtných případů. Vzhledem k jeho vysoké úmrtnosti a diagnostickým výzvám, které představuje, lékaři musí být pečliví při prevenci PE, včasné rozpoznání a poskytování rychlé a vhodné léčby.
patofyziologie
obvyklou základní příčinou PE je hluboká žilní trombóza (DVT) v dolní končetině, pánvi nebo dokonce v horní končetině. (Podívejte se, jak se vyvíjí plicní embolie kliknutím na ikonu PDF výše.)
DVT zase obvykle vyplývá z jednoho nebo více z těchto stavů: žilní staze, hyperkoagulabilita krve (zvýšená srážlivost) nebo endovaskulární poškození. Známé souhrnně jako Virchowova triáda, tyto podmínky mohou pramenit z řady situací. Například, žilní stáze a hyperkoagulační mohou být důsledkem imobilizace nebo regionální státy s nízkými průtok krve způsobené trauma (zejména dolní končetiny), popáleniny, šok, obezita, nebo onemocnění srdce. Endovaskulární poškození může pramenit z centrálního žilního přístupu nebo žilních postupů, kdy invaze a manipulace s intimální stěnou žíly zvyšují agregaci krevních destiček nebo produkci fibrinu, což způsobuje tvorbu sraženin. (Viz rizikové faktory Virchowovy triády a PE kliknutím na ikonu PDF výše.)
komplikace
může dojít k plicnímu infarktu, i když obvykle vzniká později, během infuze heparinu nebo jiné léčby. Pravděpodobně se infarkt týká počáteční nestability a rozpadu sraženiny, což má za následek další distální embolizaci, která uzavírá subpleurální krevní cévy. Plicní infarkt se projevuje na rentgenu hrudníku jako pohrudnice-založené, ve tvaru klínu hustota nazývá Hampton hrb. Tato hustota odráží parenchymální nekrózu (periferní oblasti, kde snížený přísun krve zničil tkáň) a je výsledkem plicního infarktu do periferních plicních oblastí. Nekróza je spojena s bolestí na hrudi a hemoptýzou. Život ohrožující hemoptýza může nastat při zadušení a zástavě dýchání, nikoli při hemodynamických důsledcích ztráty krve.
příznaky a příznaky
PE a DVT často nezpůsobují příznaky, což činí tyto stavy náročnými na detekci. U mnoha pacientů ani rozsáhlé testování tyto poruchy nepotvrdí.
pokud se objeví příznaky a symptomy PE, mohou být nespecifické a zahrnují:
- dušnost
- suchý kašel
- hemoptýza
- pocení nebo náhlá bolest na hrudi, která se zhoršuje s hlubokou inspiraci. Bolest na hrudi obvykle doprovází infarkt plic, protože pohrudnice je jedinou částí plic, která může cítit bolest.
závažnější klinické nálezy mohou zahrnovat hypotenzi, hypoxémii a ztrátu vědomí. Klasicky se vyskytují s masivním množením PE, vícenásobným PE nebo In situ sraženinou.
DVT způsobuje známky a příznaky pouze u přibližně poloviny postižených. Mezi příznaky a příznaky DVT v noze patří bolest nohou nebo lýtka, zejména na dorsiflexi( pozitivní Homanův znak); zarudnutí nebo změna barvy; a zvýšené teplo a otok postižené nohy. Včasná diagnostika a léčba DVT jsou zásadní, což pomáhá zabránit migraci embolií do plicní vaskulatury.
diagnóza
kliničtí lékaři mohou k diagnostice PE použít bodovací nástroj, jako je Ženevské skóre. Zjednodušené Ženevské skóre je založeno na devíti rizikových faktorech pacientů a klinických proměnných; pacienti s celkovým skóre dva body nebo méně jsou považováni za nepravděpodobné, že by měli PE.
například, kde každá položka nese jeden bod, předpokládejme, že pacient:
- má historii předchozí DVT nebo PE (1 bod)
- je věku 65 let nebo starších (1 bod)
- má hemoptýza (1 bod).
celkové skóre tohoto pacienta je 3 body, což znamená zvýšenou predikci PE, která vyžaduje další diagnostický zásah.
specifické testy
v nemocničním prostředí je nejběžnějším radiologickým testem rentgen hrudníku. Není to však citlivé ani specifické pro PE. Častěji rentgen pomáhá identifikovat stavy, které mohou napodobovat PE. U PE rentgen hrudníku obvykle vykazuje minimální nebo žádnou atelektázu. Vzácně se na rentgenovém snímku mohou objevit specifičtější indikátory PE, jako je znak Westermark (snížený objem krve), hyperlucence (snížená hustota) a Hampton hrb (který se objevuje v periferních oblastech plic). Ultrasonografie (včetně duplexní ultrasonografie) může být použita k lokalizaci primárních sraženin v končetinách.
hluboké pánevní žíly lze pomocí těchto neinvazivních testů těžko vyhodnotit, takže pokud je klinické podezření na PE vysoké, mohou být provedeny další testy. Skenování plicní ventilace/perfuze (V/Q) pomocí radioizotopů může detekovat krevní sraženinu, která brání průtoku krve do plic. Ačkoli užitečné, když výsledky testů odhalí normální nebo vysokou pravděpodobnost, výsledek V/Q střední pravděpodobnosti je pro PE neprůkazný.
plicní angiografie může být použita k prokázání, kde sraženina přerušuje přívod krve do cévy. Spirálové počítačové tomografické skenování se zvýšeným kontrastem může být méně invazivní a nyní se běžně používá k vizualizaci krevních sraženin a diagnostice PE.
Další vyšetření, jako je echokardiografie, ekg, magnetická rezonance, a laboratorní testy (jako jsou D-dimery testování), může být nařízeno k detekci jiných podmínkách nebo k dalšímu vyloučit, podporu, nebo potvrdit PE.
Od svého zavedení v roce 1990, D-dimer testu se stala důležitou při trombotické poruchy jsou podezřelé, i když pozitivní výsledky lze těžko interpretovat. Negativní výsledek prakticky vylučuje trombózu; pozitivní výsledek může naznačovat trombózu, ale nevylučuje jiné stavy, jako je onemocnění jater, selhání ledvin nebo srdce nebo rakovina. Proto pozitivní test D-dimeru obecně vyžaduje další testování k vyloučení nebo podpoře jiných nemocí a stavů.
Management
cílem léčby je zastavit vývoj PE snížením šíření existující sraženiny nebo zabráněním tvorbě a embolizaci nové sraženiny. Pacient s potvrzenou PE může dostávat antikoagulancia nebo trombolytika nebo může podstoupit operaci.
hemodynamicky významný PE je často indikací pro trombolýzu (lýzu sraženin) spíše než jen antikoagulační terapii. Propagace sraženiny In situ může být účinně léčena antikoagulací, pokud intervence začíná brzy a terapeutické cíle jsou dosaženy a udržovány. Použití heparinových nomogramů může lékařům pomoci dosáhnout těchto cílů a minimalizovat selhání.
přestože heparin a warfarin nerozlišují existující sraženiny, pomáhají předcházet šíření sraženiny a umožňují tělu lýzu sraženiny přirozeně. Přirozený lytický proces trvá několik měsíců, než se sraženina rozpadne a rekanulizuje nádoba, takže je nutná prodloužená antikoagulace. Warfarin (Kumadin) se podává perorálně, ale nepůsobí několik dní; obecně se podává v kombinaci s i. v. heparinem, dokud není dosaženo vhodného mezinárodního normalizovaného poměru (INR). Cílem antikoagulační terapie je dosáhnout INR 2 až 2, 5 po dobu 3 až 6 měsíců. Možné nežádoucí účinky antikoagulancií zahrnují modřiny a krvácení.
Společné Komise konstatuje, že antikoagulancia jsou více pravděpodobné než jiné léky způsobit poškození z důvodu jejich složité dávkování, nedostatečné monitorování a nedůsledné dodržování pacienta. Pravidelné sledování INR a výuka pacientů o terapii je nezbytná pro to, aby jim pomohla dosáhnout požadovaných výsledků.
trombolytika
trombolytika se akutně rozpouštějí nebo lyzují sraženiny, ale mohou způsobit okamžité a závažné krvácení. Jsou vyhrazeny pro hemodynamicky nestabilní pacienty. Rychle působící trombolytika-t-PA (alteplasa) a r-PA (retepláza) – jsou nejčastějšími používanými trombolytiky.
IVC filtr
filtr dolní duté žíly (IVC) může být použit k zabránění embolizace sraženiny do plic. Při tomto postupu se katétr používá k umístění filtru v IVC. Praktické pokyny pro získatelné IVC zahrnují tři základní indikace pro umístění IVC: absolutní, relativní a profylaktické.
- absolutní indikace zahrnují recidivující akutní nebo chronickou žilní tromboembolii a kontraindikace, komplikace nebo neschopnost udržet vhodnou antikoagulační terapii.
- Relativní indikace zahrnují zdarma-plovoucí DVT, masivní PE, neúčinné nebo komplikace antikoagulační léčby, a chronické PEs zachází s thromboendarterectomy.
- profylaktické indikace zahrnují takové stavy, jako je trauma, prodloužené chirurgické zákroky a určité zdravotní stavy(například fibrilace síní). (Viz Případová studie: Pád, zlomenina a náhlá krize kliknutím na ikonu PDF výše.) Stahovatelné IVC filtry by měly být odstraněny, jakmile není potřeba ochrana před PE.
Embolektomii
Embolektomie (odstranění sraženiny), může být provedeno s Fogarty katétru nebo může být dosaženo chirurgickým řezem do nádoby odstranit sraženinu ručně. Obecně se používá jako poslední možnost, může být vyžadován postup k odstranění velké sraženiny nebo pokud jsou trombolytika kontraindikována nebo neúčinná.
standardní praxe profylaxe DVT
profylaxe DVT by měla být prováděna u všech nemocničních pacientů, zejména u pacientů se sníženou pohyblivostí(jako jsou pacienti na jednotkách kritické péče nebo rehabilitačních nebo zařízeních rozšířené péče). Adekvátní hydratace je nezbytná pro snížení viskozity krve a hyperkoagulability. Včasné odstranění centrálních žilních linií snižuje riziko endovaskulárního poškození. U imobilizovaných pacientů, rozsah-of-motion cvičení a fyzikální terapie (zejména dolních končetin), by měla začít co nejdříve, aby podporovaly oběh a snížit žilní stáze.
Vnější pneumatické komprese (EPC) zařízení, které poskytují rychlé inflace, s intermitentní pneumatickou kompresí, může být použit u pacientů upoután na lůžku, nebo nemohou chodit kvůli zranění nebo nemoci. Četné studie ukazují účinnost EPC, přičemž primárním přínosem je zlepšení lokálního hemodynamického toku. Také EPC zvyšuje fibrinolytickou aktivitu v systémové krvi.
bylo prokázáno, že dávkování heparinu na základě subkutánní hmotnosti nebo rutinní podávání nízkomolekulárního heparinu (LMWH) brání DVT. Bylo však zjištěno, že profylaxe trombózy heparinem nebo LMWH rozšířená o EPC zařízení je účinnější při prevenci DVT ve srovnání se samotným LMWH. Trauma, narušení integumentu (jako při popáleninách) nebo externí fixační zařízení nebo odlévání pro stabilizaci kostí mohou vyloučit použití EPC, což zvyšuje riziko DVT u pacienta.
ošetřovatelské úvahy
pro každého nemocničního pacienta jsou prevence DVT a snižování rizik základními ošetřovatelskými cíli. Pokud je to možné, měla by být použita pouze minimální sedace, pokud existuje, jako způsob, jak udržet pacienty aktivnější. Neuromuskulární blokátory je třeba se vyvarovat, protože byly spojeny s DVT. Použití sedačních stupnic může poskytnout konzistentnější přístup k dávkování sedace, stejně jako protokoly sedace a analgezie.
provádění a udržování profylaktických opatření jako standardní praxe prevence DVT je nezbytné. Protokoly pro správu ventilátoru a odstavení mohou být také zásadní pro obnovení úrovně aktivity a osvobození pacientů od mechanické ventilace.
ujistěte se, že jste obeznámeni s rizikovými faktory DVT a PE a známkami a příznaky. Uvědomte si, že pokud je PE potvrzena nebo silně podezřelá, léčba musí začít okamžitě. Ujistěte se, že monitorujete pacienty kvůli bolesti, úzkosti a antikoagulačním vedlejším účinkům (jako je krvácení) a poskytněte vhodné intervence.
vybrané reference
American College of Chest Physicians. Antitrombotická a trombolytická terapie, 8. Ed: pokyny ACCP. Hruď. Červen 1, 2008; (suppl 6): 133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. Přístup 4. Srpna 2010.
Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM. Terapeutické aspekty syndromu tukové embolie. Újma. 2006; 37 (suppl 4): S68-73. Recenze. Erratum v: zranění. 2007;38(10):1224.
Shaughnessy k. masivní plicní embolie. Crit Péče Sestra. 2007;27(1):39-53.
oba autoři pracují v r Adams Cowley Shock Trauma Center v Baltimoru, Maryland. Penny L. Andrews je Zdravotní sestra; Nader m. Habashi je lékařským ředitelem jednotky Multitrauma Critical Care unit. Plánovači a autoři tohoto CNE aktivity zveřejněny žádné relevantní finanční vztahy s jakoukoli obchodní společnosti vztahující se k této činnosti.