longembolie (PE) treedt op wanneer een longslagader wordt geblokkeerd—meestal door een bloedstolsel dat los is gebroken van de plaats van oorsprong en emboliseerde of migreerde naar de longen. Als een verkeerde diagnose, niet herkend, of onbehandeld, PE kan leiden tot de dood snel—binnen slechts een uur. Het is dodelijk in 26% van de gevallen.
massieve PE, gedefinieerd als het veroorzaken van 50% of meer occlusie van het pulmonale capillaire bed, kan leiden tot obstructieve shock met systemische hypoperfusie (laag cardiaal output en acute pulmonale hypertensie met rechts ventriculair falen). Het moet onmiddellijk worden verholpen om het leven van de patiënt te redden.
de werkelijke incidentie van PE is onbekend. De schattingen lopen uiteen van 500.000 tot 780.000 gevallen per jaar in de Verenigde Staten. Onontdekte PE is een frequente autopsie bevinding, met schattingen van meer dan 400.000 niet gediagnosticeerde postmortem gevallen. Wegens zijn hoge sterfte en de kenmerkende uitdagingen die het stelt, moeten de clinici ijverig zijn in het verhinderen van PE, het erkennen van het vroeg, en het verstrekken van snelle en geschikte behandeling.
Pathofysiologie
de gebruikelijke onderliggende oorzaak van PE is diepe veneuze trombose (DVT) in een onderste extremiteit, het bekken of zelfs een bovenste extremiteit. (Zie hoe een longembolie evolueert door op het PDF-pictogram hierboven te klikken.)
DVT is op zijn beurt meestal het gevolg van een of meer van deze aandoeningen: veneuze stase, bloedhypercoagulabiliteit (verhoogde stolling) of endovasculaire schade. Gezamenlijk bekend als Virchow ‘ s triade, kunnen deze omstandigheden voortkomen uit een reeks situaties. Bijvoorbeeld, veneuze stasis en hypercoagulability kan het gevolg zijn van immobilisatie of regionale Staten van lage bloedstroom veroorzaakt door trauma (vooral aan de onderbenen), brandwonden, shock, obesitas, of hart-en vaatziekten. Endovasculaire schade kan het gevolg zijn van centrale veneuze toegang of veneuze procedures, wanneer invasie en manipulatie van de intimale wand van de ader de bloedplaatjesaggregatie of fibrineproductie verhogen, waardoor stolselvorming ontstaat. (Zie risicofactoren voor Virchow ‘ s triade en PE door te klikken op het PDF icoon hierboven.)
complicaties
pulmonaal infarct kan optreden, hoewel dit gewoonlijk later optreedt, tijdens heparine-infusie of andere behandelingen. Vermoedelijk, infarct heeft betrekking op de eerste stolsel instabiliteit en afbraak, wat resulteert in verdere distale embolisatie die de subpleurale bloedvaten afsluit. Pulmonair infarct manifesteert zich op röntgenfoto van de borst als een pleurale, wigvormige dichtheid genaamd Een Hampton hump. Deze dichtheid weerspiegelt parenchymale necrose (perifere regio ’s waar een verminderde bloedtoevoer weefsel heeft vernietigd) en het resultaat van een longinfarct naar perifere longregio’ s. Necrose wordt geassocieerd met pijn op de borst en hemoptysis. Levensbedreigende hemoptysis kan optreden door verstikking en ademhalingsstilstand, niet door de hemodynamische gevolgen van bloedverlies.
tekenen en symptomen
vaak veroorzaken PE en DVT geen symptomen, waardoor deze aandoeningen moeilijk te detecteren zijn. Bij veel patiënten, zelfs uitgebreid testen niet om deze aandoeningen te bevestigen.
wanneer PE-tekenen en symptomen optreden, kunnen deze niet-specifiek zijn en omvatten:
- kortademigheid
- droge hoest
- hemoptysis
- diaforese of plotselinge pijn op de borst die verergert met diepe inspiratie. De pijn op de borst gaat meestal gepaard met een longinfarct, omdat het borstvlies het enige deel van de long is dat pijn kan voelen.
ernstigere klinische bevindingen kunnen hypotensie, hypoxemie en bewustzijnsverlies zijn. Klassiek, deze komen voor met een massieve PE, meerdere PE, of in situ stolsel voortplanting.DVT veroorzaakt klachten en symptomen bij slechts ongeveer de helft van de patiënten. Tekenen en symptomen van DVT in het been omvatten been of kuit pijn, vooral op dorsiflexion (positieve Homans’ teken); roodheid of verkleuring; en verhoogde warmte en zwelling in het aangetaste been. Vroege DVT-diagnose en-behandeling zijn cruciaal en helpen voorkomen dat embolie migreert naar de pulmonale vasculatuur.
diagnose
clinici kunnen een scoringinstrument gebruiken, zoals de Geneva-score, om de PE-diagnose te ondersteunen. De simplified Geneva score is gebaseerd op negen patiëntenrisicofactoren en klinische variabelen; patiënten met een totale score van twee punten of minder worden geacht waarschijnlijk geen PE te hebben.
bijvoorbeeld, wanneer elk item één punt draagt, stel dat een patiënt:
- heeft een voorgeschiedenis van een eerdere DVT of PE (1 punt)
- is 65 jaar of ouder (1 punt)
- heeft hemoptysis (1 punt).
de totale score van deze patiënt is 3 punten, wat een verhoogde voorspelling van PE betekent die verdere diagnostische interventie rechtvaardigt.
specifieke tests
in het ziekenhuis is de meest voorkomende radiologische test een röntgenfoto van de borst. Echter, het is noch gevoelig noch specifiek voor PE. Vaker, helpt een Röntgenstraal voorwaarden te identificeren die PE kunnen nabootsen. Bij PE, toont een borst X-ray meestal minimale of geen atelectase. Zelden kunnen meer specifieke indicatoren van PE op röntgenfoto ‘ s verschijnen, zoals het Westermark-teken (verminderd bloedvolume), hyperlucentie (verminderde dichtheid) en de Hampton hump (die voorkomt in perifere longgebieden). Echografie (inclusief duplex echografie) kan worden gebruikt om primaire stolsels in extremiteiten te lokaliseren.
de diepe bekkenaderen zijn moeilijk te beoordelen met deze niet-invasieve tests, zodat aanvullende tests kunnen worden uitgevoerd als de klinische verdenking van PE hoog is. Longventilatie/perfusie (V / Q) scannen met radio-isotopen kan een bloedstolsel detecteren die de bloedtoevoer naar de longen belemmert. Hoewel nuttig wanneer testresultaten een normale of hoge waarschijnlijkheid onthullen, is een tussenliggende waarschijnlijkheid V/Q-resultaat niet overtuigend voor PE.
pulmonale angiografie kan worden gebruikt om aan te geven waar een stolsel de bloedtoevoer naar een bloedvat afsluit. Een contrast-verbeterd spiraalvormig computertomografieaftasten kan minder invasief zijn en wordt nu vaker gebruikt om bloedstolsels te visualiseren en PE te diagnosticeren.
aanvullende tests, zoals echocardiografie, elektrocardiografie, beeldvorming met magnetische resonantie en laboratoriumtests (zoals D-dimeertests), kunnen worden besteld om andere aandoeningen op te sporen of om PE verder uit te sluiten, te ondersteunen of te bevestigen.
sinds de invoering ervan in de jaren negentig is de D-dimeer-test belangrijk geworden wanneer trombotische stoornissen worden vermoed, hoewel positieve resultaten moeilijk te interpreteren zijn. Een negatief resultaat sluit vrijwel trombose uit; een positief resultaat kan wijzen op trombose, maar sluit andere aandoeningen niet uit, zoals leverziekte, nier-of hartfalen, of kanker. Daarom rechtvaardigt een positieve d-dimeertest in het algemeen aanvullende tests om andere ziekten en aandoeningen uit te sluiten of te ondersteunen.
Management
het doel van de behandeling is de ontwikkeling van PE te stoppen door de voortplanting van een bestaand stolsel te verminderen of door de vorming en embolisering van een nieuw stolsel te voorkomen. Een patiënt met bevestigde PE kan anticoagulantia of trombolytica krijgen of een operatie ondergaan.
hemodynamisch significante PE is vaak een indicatie voor trombolyse (stolsellyse) in plaats van alleen antistollingstherapie. In situ stolselpropagatie kan effectief worden behandeld met anticoagulatie als de interventie vroeg begint en therapeutische doelen worden bereikt en gehandhaafd. Het gebruik van heparine nomogrammen kan clinici helpen deze doelen te bereiken en falen te minimaliseren.
hoewel heparine en warfarine geen bestaande stolsels lyseren, helpen ze de verspreiding van stolsels te voorkomen en stellen ze het lichaam in staat de stolsel op natuurlijke wijze te lyseren. Het natuurlijke lytische proces duurt enkele maanden om de stolsel af te breken en het vat opnieuw te annuliseren, dus langdurige anticoagulatie is nodig. Warfarine (Coumadin) wordt oraal gegeven, maar heeft geen effect voor enkele dagen; over het algemeen, het wordt gegeven in combinatie met I. V. heparine totdat een geschikte International Normalized Ratio (INR) wordt bereikt. Het doel van antistollingstherapie is het bereiken van een INR van 2 tot 2,5 gedurende een bereik van 3 tot 6 maanden. Mogelijke bijwerkingen van anticoagulantia zijn blauwe plekken en bloedingen.
de Gezamenlijke Commissie merkt op dat anticoagulantia meer kans hebben dan andere geneesmiddelen om schade te veroorzaken vanwege hun complexe dosering, onvoldoende controle en inconsistente therapietrouw. Regelmatige INR monitoring en het onderwijzen van patiënten over therapie zijn essentieel om hen te helpen gewenste resultaten te bereiken.
trombolytica
trombolytica lossen acuut klonters op, maar kunnen directe en ernstige bloedingen veroorzaken. Ze zijn gereserveerd voor hemodynamisch instabiele patiënten. Snelwerkende trombolytica-t-PA (alteplase) en r-PA (reteplase)—zijn de meest voorkomende trombolytica gebruikt.
IVC-filter
een inferieure vena cava (IVC) – filter kan worden gebruikt om te voorkomen dat een stolsel emboliseert naar de longen. In deze procedure wordt een katheter gebruikt om een filter in de IVC te plaatsen. Praktijkrichtlijnen voor opvraagbare IVC ‘ s omvatten drie basisindicaties voor IVC-plaatsing: absoluut, relatief en profylactisch.Absolute indicaties zijn onder meer terugkerende acute of chronische veneuze trombo-embolie en contra-indicaties, complicaties of onvermogen om een geschikte antistollingstherapie te handhaven.
embolectomie
embolectomie (stolselverwijdering) kan worden gedaan met een Fogarty katheter of kan operatief worden bereikt door middel van een incisie in het bloedvat om de stolsel handmatig te verwijderen. Over het algemeen gebruikt als een laatste redmiddel, kan de procedure nodig zijn om een grote stolsel te verwijderen of wanneer trombolytica gecontra-indiceerd of ineffectief zijn.
de standaardpraktijk voor DVT-profylaxe
DVT-profylaxe moet worden toegepast bij alle ziekenhuispatiënten, in het bijzonder bij patiënten met verminderde mobiliteit (zoals patiënten in afdelingen voor kritieke zorg of revalidatie of uitgebreide zorgfaciliteiten). Adequate hydratatie is van vitaal belang voor het verminderen van de bloedviscositeit en hypercoagulabiliteit. Vroegtijdige verwijdering van centrale veneuze lijnen vermindert het risico op endovasculaire schade. Bij geïmmobiliseerde patiënten moeten bewegingsoefeningen en fysiotherapie (vooral aan de onderste ledematen) zo snel mogelijk beginnen om de bloedsomloop te bevorderen en veneuze stasis te verminderen.
externe pneumatische compressie (EPC) apparaten, die een snelle inflatie met intermitterende pneumatische compressie veroorzaken, kunnen worden gebruikt bij patiënten die alleen in bedrust zitten of niet kunnen lopen als gevolg van letsel of ziekte. Talrijke studies tonen de doeltreffendheid van EPC aan, met verbetering van lokale hemodynamische stroom het primaire voordeel. Ook verhoogt EPC de fibrinolytische activiteit in systemisch bloed.
subcutane heparinedosering op basis van gewicht of routinematige toediening van laagmoleculaire heparine (LMWH) bleek DVT te voorkomen. Tromboseprofylaxe met heparine of LMWH aangevuld met EPC-apparaten bleek echter effectiever te zijn bij het voorkomen van DVT in vergelijking met LMWH alleen. Trauma, integumentaire verstoring (als gevolg van brandwonden), of externe fixatie-apparaten of gieten voor botstabilisatie kunnen het gebruik van EPC uitsluiten, waardoor het risico van DVT voor de patiënt toeneemt.
overwegingen met betrekking tot verpleging
voor elke patiënt in het ziekenhuis zijn DVT-preventie en risicoreductie essentiële Verpleegkundige doelen. Indien mogelijk dient slechts minimale sedatie, indien aanwezig, te worden gebruikt als een manier om patiënten actiever te houden. Neuromusculaire blokkers moeten worden vermeden omdat ze zijn gekoppeld aan DVT. Het gebruik van sedatieschalen kan een consistentere benadering van sedatiedosering bieden, evenals sedatie-en analgesieprotocollen.Het toepassen en handhaven van profylactische maatregelen als standaardpraktijk ter voorkoming van DVT is essentieel. Protocollen voor beademingsmanagement en spenen kunnen ook cruciaal zijn om de activiteitsniveaus te herstellen en patiënten te bevrijden van mechanische beademing.
controleer of u bekend bent met risicofactoren voor DVT en PE en met klachten en symptomen. Wees ervan bewust dat wanneer PE wordt bevestigd of sterk wordt vermoed, de behandeling onmiddellijk moet beginnen. Zorg ervoor dat u patiënten controleert op pijn, angst en anticoagulante bijwerkingen (zoals bloedingen) en zorg voor passende interventies.
geselecteerde referenties
American College of Chest Physicians. Antitrombotische en trombolytische therapie, 8e Ed: ACCP richtlijnen. Borst. 1 juni 2008; (suppl 6):133. http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl.toc. Geopend Op 4 Augustus 2010.
Habashi NM, Andrews PL, Scalea TM. Therapeutische aspecten van vetembolie syndroom. Letsel. 2006; 37 (suppl 4): S68-73. Beoordeling. Erratum in: blessure. 2007;38(10):1224.
Shaughnessy K. massieve longembolie. Crit Zorgverpleegkundige. 2007;27(1):39-53.Beide auteurs werken bij het R Adams Cowley Shock Trauma Center in Baltimore, Maryland. Penny L. Andrews is Verpleegkundige; Nader M. Habashi is medisch directeur van de Multitrauma Critical Care unit. De planners en auteurs van deze CNE-activiteit hebben geen relevante financiële relaties met commerciële bedrijven met betrekking tot deze activiteit bekendgemaakt.