肺塞栓症（PE）は、肺動脈が閉塞したときに発生します。 誤診、認識されていない、または未処理の場合、PEはすぐに死を引き起こす可能性があります—わずか時間以内に。 これは、最大26％の症例で致命的です。
肺毛細血管床の50%以上の閉塞を引き起こすと定義される大規模なPEは、全身性低灌流（低心拍出量および右心室不全を伴う急性肺高血圧症）による閉塞性ショックを引き起こす可能性がある。 患者の命を救うためには、すぐに改善する必要があります。
PEの真の発生率は不明である。 推定値は、米国では毎年500,000から780,000のケースに広く及ぶ。 発見されていないPEは、400,000以上の診断されていない死後のケースの推定値で、頻繁に剖検所見です。 その高い死亡率とそれがもたらす診断上の課題のために、臨床医はPEを予防し、早期に認識し、迅速かつ適切な治療を提供することに熱心でなければ
病態生理
PEの通常の根本的な原因は、下肢、骨盤、さらには上肢における深部静脈血栓症（DVT）である。 （上のPDFアイコンをクリックして、肺塞栓症がどのように進化するかを参照してください。)
DVTは、典型的には、静脈うっ滞、血液凝固亢進（凝固の増加）、または血管内損傷のいずれかまたは複数の状態に起因する。 総称してVirchowのトライアドとして知られている、これらの条件は、状況の範囲に由来することができます。 例えば、静脈うっ滞および凝固亢進は、外傷（特に下肢への）、火傷、ショック、肥満、または心臓病によって引き起こされる低血流の固定化または局所状態に 血管内損傷は、静脈の内膜壁の浸潤および操作が血小板凝集またはフィブリン産生を増加させ、血栓形成を引き起こす中心静脈アクセスまたは静脈 （上記のPDFアイコンをクリックして、VirchowのトライアドとPEのリスク要因を参照してください。)
合併症
肺梗塞が起こることがありますが、通常はヘパリン注入または他の治療中に後に発生します。 おそらく、梗塞は、胸膜下血管を閉塞するさらなる遠位塞栓形成をもたらす、初期の血栓の不安定性および故障に関連する。 肺梗塞は胸部X線で胸膜ベースのくさび形の密度として現れ、ハンプトン-ハンプと呼ばれる。 この密度は、実質壊死（血液供給の減少が組織を破壊した末梢領域）および肺梗塞から末梢肺領域への結果を反映する。 壊死は胸痛および喀血に関連する。 生命を脅かす喀血は、失血の血行力学的結果からではなく、窒息および呼吸停止から起こる可能性がある。
徴候と症状
多くの場合、PEとDVTは症状を引き起こさないため、これらの状態を検出するのは困難です。 多くの患者では、広範な検査でさえ、これらの障害を確認することができない。
PEの徴候や症状が発生した場合、それらは非特異的であり、以下を含む可能性があります:
- 息切れ
- 乾いた咳
- 喀血
- 発汗または深いインスピレーションで悪化する突然の胸痛。 胸膜は痛みを感じることができる肺の唯一の部分であるため、胸痛は典型的には肺梗塞を伴う。
より深刻な臨床所見には、低血圧、低酸素血症、意識喪失が含まれる可能性があります。 古典的には、これらは大規模なPE、複数のPE、またはin situ血栓伝播で発生します。
DVTは影響を受けた人の約半数にしか徴候や症状を引き起こさない。 脚のDVTの徴候および症状には、脚または子牛の痛み、特に背屈（陽性ホーマンズ徴候）、発赤または変色、罹患した脚の暖かさおよび腫脹の増加が含まれる。 早期のDVT診断と管理は非常に重要であり、塞栓が肺血管系に移行するのを防ぐのに役立ちます。
診断
臨床医は、PE診断を支援するためにジュネーブスコアなどのスコアリングツールを使用することができます。 単純化されたジュネーブスコアは、九人の患者の危険因子と臨床変数に基づいています; 総得点が2点以下の患者は、PEを有する可能性は低いと考えられる。
例えば、各項目が一点を運ぶ場合、患者を仮定する:
- 以前のDVTまたはPEの既往がある(1点)
- が65歳以上である(1点)
- が喀血している(1点)。
この患者の合計スコアは3ポイントであり、さらなる診断介入を保証するPEの上昇した予測を意味します。
特定の検査
病院の設定では、最も一般的な放射線検査は胸部X線です。 ただし、PEには敏感でも特定でもありません。 多くの場合、X線はPEを模倣する可能性のある状態を特定するのに役立ちます。 PEでは、胸部X線は通常、無気肺を最小または無気肺を示す。 まれに、WESTERMARKサイン（血液量の減少）、高透過性（密度の減少）、およびHampton hump（末梢肺領域に現れる）など、X線上にPEのより具体的な指標が現れることがあります。 超音波検査（二重超音波検査を含む）は、四肢の一次凝血塊を見つけるために使用され得る。
深部骨盤静脈はこれらの非侵襲的検査では評価が困難であるため、PEの臨床的疑いが高い場合は追加検査を行うことがあります。 放射性同位元素を用いた肺換気／灌流（Ｖ／Ｑ）走査は、肺への血流を妨げている血餅を検出することができる。 試験結果が正常または高い確率を明らかにする場合に有用であるが、中間確率V/Qの結果は、PEのために決定的ではない。
肺血管造影は、血栓が血管への血液供給を遮断している場所を示すために使用されることがあります。 対照高められた螺旋形のコンピュータ断層撮影スキャンはより少なく侵略的であるかもしれ、今一般的凝血を視覚化し、PEを診断するためにです。
心エコー検査、心電図検査、磁気共鳴画像検査、実験室検査（Dダイマー検査など）などの追加検査は、他の状態を検出したり、PEをさらに除外、サポート、確認するた
1990年代に導入されて以来、血栓性疾患が疑われる場合にはDダイマー試験が重要になっているが、肯定的な結果は解釈するのが難しい可能性がある。 肯定的な結果は血栓症を示すかもしれませんが、肝臓病、腎臓または心不全、または癌のような他の条件を、除外しません。 したがって、陽性のＤ−二量体試験は、一般に、他の疾患および状態を除外または支持するための追加の試験を保証する。
管理
治療の目標は、既存の凝塊の増殖を減少させるか、または新しい凝塊の形成および塞栓形成を防止することによってPEの進化を停止するこ 確認されたPEを有する患者は、抗凝固剤または血栓溶解剤を受けるか、または手術を受けることができる。
血液力学的に有意なPEは、単に抗凝固療法ではなく、血栓溶解（血栓溶解）の指標であることが多い。 介入が早期に開始され、治療目標が達成され、維持される場合、In situ血栓伝播は抗凝固で効果的に治療することができる。 ヘパリンのnomogramsの使用は臨床医がこれらの目的に達し、失敗を最小にするのを助けるかもしれません。
ヘパリンとワルファリンは既存の血餅を溶解しませんが、血餅の伝播を防ぎ、体が血餅を自然に溶解させるのに役立ちます。 自然な溶解プロセスは凝塊を破壊し、容器をrecannulizeために数か月かかります従って延長された抗凝固は必要です。 ワルファリン（クマジン）は口頭で与えられますが、数日間有効になりません;一般に、それは適切な国際標準化された比率（INR）が達されるまでI.V.ヘパリン 抗凝固療法の目標は、3〜6ヶ月の範囲で2〜2.5のINRを達成することである。 抗凝固剤の可能性のある副作用には、挫傷および出血が含まれる。
共同委員会は、抗凝固剤は、その複雑な投与、不十分なモニタリング、および一貫性のない患者の遵守のために、他の薬剤よりも害を引き起こす可能性が 定期的なINRモニタリングと治療についての患者の教育は、彼らが所望の結果を達成するのを助けるために不可欠です。
血栓溶解薬
血栓溶解薬は血栓を急性に溶解または溶解するが、即時かつ重度の出血を引き起こす可能性がある。 彼らは血行力学的に不安定な患者のために予約されています。 速効性血栓溶解剤-t-PA（アルテプラーゼ）およびr-PA（レテプラーゼ）—が使用される最も一般的な血栓溶解剤である。
IVCフィルター
血栓が肺に塞栓するのを防ぐために、下大静脈（IVC）フィルターを使用することができます。 この手順では、カテーテルを使用して、ＩＶＣ内にフィルタを位置決めする。 取得可能なIVCsのための練習の指針はIVCの配置のための3つの基本的な徴候を含んでいる:絶対、相対的な、および予防する。
- 絶対適応症には、再発性の急性または慢性静脈血栓塞栓症、禁忌、合併症、または適切な抗凝固療法を維持できないことが含まれます。
- 相対的な適応症には、自由浮遊性DVT、大量のPE、抗凝固療法の効果がないまたは合併症、および血栓内膜切除術で治療された慢性PEsが含まれる。
- 予防的適応症には、外傷、長期の外科的処置、および特定の病状（例えば、心房細動）などの状態が含まれる。 （ケーススタディを参照: 上のPDFアイコンをクリックすることにより、秋、骨折、および突然の危機。)取得可能なIVCフィルターはPEからの保護が必要ではないとすぐ取除かれるべきです。
塞栓術
塞栓術（血栓除去）は、Fogartyカテーテルを用いて行うか、または血管の切開を通して外科的に血栓を手動で除去することができる。 一般的に最後の手段として使用される、この手順は、大きな凝塊を除去するために必要とされ得るか、または血栓溶解剤が禁忌または無効である場合
DVT予防のための標準的な慣行
DVT予防は、すべての病院の患者、特に可動性の低下した患者（クリティカルケアユニットやリハビリ施設、拡張ケア施設 十分な水和は血の粘着性およびhypercoagulabilityを減らすことに重大です。 中心静脈ラインの早期除去は、血管内損傷のリスクを低減する。 固定化された患者では、循環を促進し、静脈うっ滞を減少させるために、可動域運動および理学療法（特に下肢への）をできるだけ早く開始すべきである。
断続的な空気圧圧縮で急速に膨張する外部空気圧圧縮（EPC）装置は、安静に限られている患者や怪我や病気のために歩くことができない患者に使用 多数の調査はローカル血行力学の流れの改善を用いるEPCの効力を、第一次利点示します。 また、EPCは全身血液中の線維素溶解活性を増加させる。
皮下重量ベースのヘパリン投与または低分子量ヘパリン（LMWH）のルーチン投与は、DVTを予防することが示されている。 しかし，ヘパリンまたはＥＰＣ装置で増強されたＬＭＷＨによる血栓症予防は，ＬＭＷＨ単独に比べてＤＶＴの予防に有効であることが分かった。 外傷、外皮破壊（火傷など）、または骨安定化のための外部固定装置または鋳造は、EPCの使用を排除し、患者のDVTのリスクを増加させる可能性がある。
看護に関する考慮事項
どの病院の患者にとっても、DVTの予防とリスク低減は不可欠な看護目標です。 可能な限り、患者をより活発に保つための方法として、最小限の鎮静のみを使用する必要があります。 彼らはDVTにリンクされてきたので、神経筋遮断剤は避けるべきです。 鎮静スケールの使用は、鎮静および鎮痛プロトコルと同様に、鎮静投与に対してより一貫したアプローチを提供する可能性がある。
DVTを予防するための標準的な慣行として予防措置を実施し、維持することが不可欠である。 人工呼吸器の管理と離乳のためのプロトコルは、活動レベルを回復し、患者を機械的換気から解放するためにも重要である可能性があります。
DVTとPEの危険因子と徴候と症状に精通していることを確認してください。 PEが確認されるか、または強く疑われるとき、処置がすぐに始まらなければならないことわかっていてであって下さい。 痛み、不安、抗凝固薬の副作用（出血など）を患者に監視し、適切な介入を提供するようにしてください。
選択された参考文献
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ショーネシー-K.大規模な肺塞栓症。 クリティカルケアの看護師。 2007;27(1):39-53.
両著者はメリーランド州ボルチモアのRアダムス-カウリー-ショック-トラウマ-センターで働いている。 Penny L.Andrewsはスタッフ看護婦である;Nader M.HabashiはMultitraumaの重大な心配の単位の医学ディレクターである。 このCNE活動の立案者および著者は、この活動に関連する商業企業との関連する財務関係を開示していません。