PMC

Terapeutický management

Císařským řezem předurčuje k císařským řezem jizvy těhotenství a placenta percreta(20). Až donedávna byly tyto dvě abnormality považovány za dvě zcela oddělené entity. Nejnovější údaje však naznačují, že se nejedná o dvě samostatné patologie, ale o důsledky jediné abnormality(21). Pokud se předpokládá očekávaný postoj, CSP se pravděpodobně promění v těhotenství s placentou percreta v jizvě a ve spodním segmentu. Tato situace může vést k hysterektomii v důsledku krvácení téměř v každém případě. Včasná diagnóza a léčba nabízejí mnohem lepší prognózu (17,22). Při rozhodování o řízení v CSP, tyto musí být považovány za: velikost těhotenství, přítomnost nebo absence děložních kontinuity, β-hCG úrovni, si přejí zůstat úrodná a pacient je hemodynamický stav(18).

Jeden z klasických a první metody používané v těchto případech je děložní kyretáž se sekundární nitroděložní vložení katétru Foley(23). Fang et al., ve své publikaci z roku 2017 uveďte 95% účinnost tohoto řízení v CSP mezi 31.a 67. dnem(24). Foleyův katétr, jako účinná metoda hemostázy, se také používá v kombinaci s MTX, systémovým i lokálním, s následnou punkcí a odsáváním CSP pod vedením USA (25). Kanat-Pektas et al.(26) provedla průřezovou analýzu případů CSP v letech 1978-2014. CSP byl nejčastěji léčen systémovým MTX, embolizací děložní tepny (UAE), dilatací a kyretáží (D&C), hysterotomií a hysteroskopií. Tyto metody byly použity v 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.6% a 6,7% případů CSP. Kombinované léčebné metody byly aplikovány více zřídka: TA NÁS (transabdominální ultrazvuk) nebo TELEVIZE NÁS + místní léčbu MTX v 6,6% případů, TELEVIZE NÁS + vdechnutí gestační vak v 3,7% případů, TV NÁMI, nebo TA NÁS + lokální injekce vasopresinu nebo chlorid draselný v 1% případů a bilaterální hypogastric podvaz arterie v 0,1% případů. Hysterektomie byla nutná u 1,5% pacientů. V mnoha případech je hysterektomie sekundární nezbytnou léčbou jako „účinek“ neúspěšné terapie první linie. Analýza Kanat-Pektas et al. naznačuje, že frekvence hysterektomie byla 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% a 1,7% případů CSP léčených systémovou MTX, UAE, hysteroskopií, D&C a hysterotomií. Dilatace a kyretáž jsou spojeny s nejvyšším rizikem sekundární hysterektomie. Riziko, pokud je u systémového MTX poloviční. Po hysteroskopii však nebyl žádný případ hysterektomie. Následující postupy byly prováděny v průběhu hysteroskopie (seřazeny podle jejich četnosti):

1. hysteroskopická odstranění gestační tkáně;

2. hysteroskopická hysterotomy;

3. hysteroskopická místní MTX injekce;

4. hysteroskopická místní ethanol injekce;

5. hysteroskopická vdechnutí gestační vak po místní MTX injekce.

účinnost každé z těchto metod, jako léčba první linie se výrazně liší a dosahuje: 92.1% pro hysterotomy, 61.6% pro D&C, 39.1% pro hysteroskopii, 18.3% pro spojené arabské EMIRÁTY a 8,7% pro systémová terapie MTX.

nejúčinnější hysterotomie (v laparoskopii nebo laparotomii) se používá hlavně v pokročilejších případech CSP, stejně jako při ruptuře dělohy a masivním krvácení. Resekce klínu a chirurgická léčba místa implantace umožňují zachování plodnosti (26). Přesné umístění CSP v laparoskopii může představovat problém kvůli močovému měchýři, který jej zakrývá. V těchto případech bylo řízení odloženo o 1 nebo 2 týdny pro CSP růst přes 3 cm, což umožňuje jeho přesné identifikace během chirurgického zákroku(19).

ve většině případů lze dosáhnout lepších terapeutických účinků kombinovanou a vícestupňovou léčbou. Například po aplikaci systémového MTX jsou nejčastěji používané a nejúčinnější: D&C, UAE, hysteroskopie a další intragenstační podávání MTX pod vedením TV USA (26).

zpočátku byl systémový MTX považován za léčbu první linie v CSP. Navzdory počátečním optimistickým zprávám o jeho účinnosti však průřezová analýza z let 1978-2014 ukázala jeho relativně nízkou účinnost na úrovni pouze 8, 7%. Některé zprávy navíc uváděly míru komplikací na úrovni 62, 1% (27). Komplikace této léčby zahrnují: nevolnost, stomatitidu, vaginální špinění a krvácení, pneumonii a alopecii. Je však třeba zdůraznit, že šance na další úspěšné těhotenství po této léčbě patří k nejvyšším ve srovnání s jinými metodami. Analýza literatury nicméně ukazuje, že systémové podávání MTX by nemělo být doporučeno jako léčba první linie CSP. Kromě jiných výše uvedených příčin to vyplývá z dlouhé doby, kdy je třeba počkat ,až lék začne fungovat (průměrně 4-16 týdnů)(28). Průměrná doba úplné regrese gestační tkáně po systémové monoterapii MTX je podle Seow 2 měsíce až dokonce 1 rok navzdory dřívějšímu návratu hladin β-hCG k normálu (14). Někdy je tato terapie hodnocena jako neúčinná, což může být spojeno se zvýšeným rizikem stále závažnějších komplikací pro pacienta. Nicméně, Rotos, ve své analýze z roku 2006, tvrdí, že současné systémové a lokální podání MTX pro CSP s β-hCG nad 10 000 mLU/mL, může to být velmi účinná metoda, která nevyžaduje další zásahy(4). Systémové podání MTX se zdá být nejúčinnější pro CSP s β-hCG pod 5 000 IU/mL, a by měla být omezena na dvě dávky 1 mg/kg tělesné hmotnosti každý, aby se zabránilo nežádoucí účinky(14).

V případě použití děložní tepna embolizace jako léčba první linie, dále je nutný zásah ve více než 80% případů a zahrnuje následující (seřazeno od nejvíce k nejméně účinný): D&C, TELEVIZE NÁS + místní MTX správy, hysteroskopie a systémového MTX správy. Bylo zjištěno, že schopnost udržet budoucí těhotenství po SAE byla minimální kvůli značnému omezení toku v děložních tepnách. UAE se proto doporučuje jako léčba první linie pouze v případech s těžkým krvácením nebo podezřením na abnormalitu vysokého stupně děložní vaskularity.

hysteroskopie umožňuje přímou vizualizaci gestačního vaku a výkon vaskulární koagulace v místě implantace, což může zabránit těžkému krvácení. První zpráva o této formě léčby CSP byla zveřejněna Wangem et al. v roce 2005 (28). Tento postup je minimálně invazivní, charakterizovaný nízkou ztrátou krve, krátkým trváním a dává šanci na zachování plodnosti. Nicméně, přibližně 61% hysteroscopies vyžadují další zásah ve formě systémové mifepriston (RU-486), systémové methotrexátem nebo D&C. V retrospektivní analýze výšce 2037 CSP případech, Bříza Petersen et al. odlišit tolik jako 14 terapie modelů(29):

• nastávající řízení;

• systémovou léčbu MTX;

• gestační váček aspiraci + MTX;

• D&C;

• hysteroskopie;

• transvaginální resekce CSP;

• spojené arabské EMIRÁTY + D&C bez MTX;

• spojené arabské EMIRÁTY + D&C + hysteroskopie;

• spojené arabské EMIRÁTY + D&C + MTX;

• lokální a systémové léčby MTX;

• laparoskopie;

• místní léčbu MTX;

• opakované vysokou intenzitou cíleným ultrazvukem (HIFU) ablace;

• opakované HIFU ablace + hysteroskopická gestační sání.

vzhledem k účinnosti a bezpečnosti se doporučuje pět léčebných metod CSP v závislosti na jejich dostupnosti,intenzitě symptomů a chirurgické dovednosti: transvaginální resekce, laparoskopie, UAE + D&C + hysteroskopie, UAE + D& C a hysteroskopie (29). Je třeba zmínit, že SAE není široce dostupná v nemocnicích primární a sekundární péče a vyžaduje přítomnost vyškoleného intervenčního radiologa, což významně omezuje jeho použití v každodenní praxi. Zajímavý postup nové generace užitečný při řízení CSP je chirurgická metoda, která využívá ultrazvuk s vysokou intenzitou (HIFU). K dnešnímu dni se používá pouze k léčbě patologických stavů prostaty, ale v analyzovaných případech CSP se ukázalo jako 100% úspěšné.

během léčby CSP je významné a nezbytné sledovat hladinu β-hCG, protože je indikátorem účinnosti léčby. Jedná se především o případy, kdy se používají MTX, UAE nebo HIFU.