DISKUSE
V aktuální studii funkční zotavení po 13 případů nonscissoring spirála metakarpu zlomenin, které byly léčeny konzervativně za následek síla stisku měření, které byly srovnatelné s nezraněné ruce na střední délka 87 týdnů follow-up. To naznačuje, že zkrácení spojené s nonscissoring spirální zlomeniny záprstní nemá významný vliv na výkon a funkci v ruce, a že teoretický důvod pro provozování na těchto zlomenin může být důvodem chirurgie v těchto případech.
spirálové metakarpální zlomeniny mohou vést ke zkrácení meta-karpálního hřídele (9). Protože toto zkrácení může teoreticky vést ke snížení výkonu, při léčbě těchto zlomenin se často používá chirurgický přístup k zachování metakarpální délky (16). S širokou škálu otevřené a uzavřené chirurgické techniky a jejich účinnost při obnově záprstní délka, chirurgové mívají snížený práh pro výběr operativní fixace těchto zlomenin kvůli jejich strachu z záprstní zkrácení a její vliv na výkon (13,16,33). Uzavřená chirurgická redukce je méně účinná při obnově délky než otevřené techniky, a proto otevřená redukce a vnitřní fixace (ORIF) mají tendenci být operativním přístupem volby (5).
je důležité, aby si chirurgové uvědomili, že samotný chirurgický přístup může způsobit poškození interossei, které poskytují MCP flexi sílu ruce. To také ohrožuje obnovení energie v ruce. Kromě toho vystavení zlomenin, periostu a šlach disekci a krvi, která vyplňuje disekované tkáňové roviny, vytváří zjizvení a ztuhlost. Právě z těchto důvodů konzervativní řízení nonscissoring spirálních metakarpálních zlomenin bylo zvýhodněno některými (10).
existuje jen málo studií, které dokumentují dlouhodobou přirozenou historii obnovy energie u neoperovaných nonscissoring spirálních metakarpálních zlomenin. To je důležitá otázka, protože operace těchto zlomenin je navržena tak, aby udržovala optimální obnovu energie. Pokud zkrácení, ke kterému dochází v těchto neoperovaných metakarpálech, nezpůsobí ve skutečnosti pokles výkonu, pak ospravedlnění operace má pouze základ v nepřesné teorii.
Existuje značná variabilita v literatuře, pokud jde o maximální částky, zkrácení, že výsledky z meta-karpální zlomeniny a přijatelné limity takové zkrácení (1,9,12,14–21,31). Publikované pokyny týkající se stupně metakarpálního zkrácení, které je v souladu s dobrým rozsahem funkce ruky v celé literatuře od 2 mm do 10 mm (9). Různé studie přijaly až 6 mm (34), 8 mm (35) a 10 mm (1,14) zkrácení bez kompromisů ve funkci ruky. Naopak, studie o Nízké et al (20) a Pereira et al (21) prokázala, že zkrácení metakarpů >3 mm snižuje obou flexe a extenze síly generované vnější svaly ruky v MCP kloubu. Tyto nálezy byly konzistentní s těmi, Jupiter a Bělský (19), kteří uvádějí, vnitřní/vnější nerovnováhy s podélnými zkrácení >3 mm.
Meunier et al (12) vysvětlit, že krátká délka vlákna a vysokou pennation úhel palmární a dorzální interossei aby byly optimální pro platnost generace v ruce. Bohužel, tyto svaly budou, proto, fungovat optimálně pouze v malém rozsahu délek svalových vláken a jsou zranitelné i minimálními změnami v kostní architektuře. Jejich výzkumu zjištěno, že stabilní lineární pokles interosseus napájení nastane s proximální překlad záprstní, konkrétně poznamenat, že 2 mm zkrácení koreluje s 8% poklesem výkonu.
Přes toto přidružení mezi záprstní zkrácení a snížení výkonu zaznamenaných v literatuře, a to jak Eglseder et al (16) a Strauch et al (9) prokázaly, přes mrtvoly studie, která záprstní zkrácení v izolované spirála metakarpu zlomenin je omezena na 3,7 mm a 5 mm, respektive tím, tethering z hluboké příčné metakarpální vaz na sousední neporušené záprstní kosti. Dále Eglseder et al (16) uvedli, že tento stupeň zkrácení nevede k funkčnímu omezení při absenci silného zaúhlení nebo rotační deformity. Tato zjištění naznačují, že deficity energie spojené s nonscissoringem izolovaných spirálních metakarpálních zlomenin mohou být proto také omezené.
omezený klinický výzkum, který v současné době existuje, pokud jde o výsledky konzervativně podařilo spirála metakarpu zlomeniny se objeví na podporu zjištění Eglseder et al (16) a Strauch et al (9). V prospektivní studii provedené Al-Qattan (10), 42 pacientů, projevující se tato zlomenina byla ošetřena zápěstí palmární dlahou a okamžité odstavení všech kloubů prstů. U všech pacientů se síla úchopu během prvního roku postupně zvyšovala, aby dosáhla průměrného maxima 94% síly v nezraněné ruce. Prodloužení zpoždění bylo zpočátku pozorováno u všech zraněných prstů; to však již nebylo detekovatelné u žádného pacienta šest měsíců po zranění. Plný rozsah pohybu byl rovněž získán v téměř u všech pacientů do šesti měsíců, a tam byly žádné případy pakloub, syndrom komplexní regionální bolesti nebo dlahou-související komplikace. Všichni pacienti se vrátili do práce během dvou až osmi týdnů.
V jiné studii, Eglseder et al (16) zpětně přezkoumána 24 případech izolovaných vysídlených spirála 4. metakarpu zlomeniny, které byly řízeny buď operativně NEBO prostřednictvím nebo perkutánní K-drátem fixace, nebo nonoperatively pomocí krátké rameno obsazení s hliníkový člun pro 4. prst. Všimli si, že průměr počáteční zkrácení napříč obou skupin byl omezen na 3,1 mm. Žádné konečné zkrácení byl přítomen po anatomické obnovení v normativní skupině, zatímco záprstní délka byla snížena o 2.22 mm po konzervativní léčbě. Přes tyto rozdíly v konečné délce byla maximální přilnavost poraněné ruky v obou případech o 4 kg až 10 kg menší než kontralaterální strana. Ze čtyř pacientů se podařilo operativně, nicméně, jeden zkušený syndrom komplexní regionální bolesti, zatímco dva jiní zkušení profesní neúspěchy týkající se bolesti a subjektivní ztráta rozsahu pohybu. Konzervativně řízená skupina nevydržela žádné stížnosti pacientů ani pracovní omezení. V obou těchto studiích je zajímavé, že i když konečným síla stisku byla snížena u všech pacientů bez ohledu na léčbu skupiny, tam byly žádné funkční stížnosti nebo omezení v žádném z případů se podařilo konzervativně.
dvě studie výše podpory aktuální studie při ověřování hypotézy, že zkrácení spojené s nonscissoring spirála metakarpu zlomenin není, ve skutečnosti, mají významný vliv na výkon a funkci ruky, a to obnovení anatomické délky s operací nemusí být nutné pro dosažení optimálního výkonu. Ve skutečnosti může operace tohoto problému vystavovat pacienty zbytečným rizikům a komplikacím.
Bohužel, vložení konvenční implantáty narušuje biologie a operativní fixace může produkovat komplikace, které jsou škodlivé pro konečný výsledek (13,36). Deska výtečnosti, selhání implantátu, povrchní nebo hluboké infekce, ztuhlost kloubů, šlach adheze nebo prasknutí, a malunion, opožděné unie nebo pakloub jsou všechny možné (30,36). Kromě toho jsou tyto postupy nákladné, vyžadují speciální vybavení (24,28) a nemusí nutně zlepšit rekuperaci energie nad rámec toho, čeho je dosaženo konzervativním přístupem. V recenzi 45 metakarpu zlomeniny stabilizované prostřednictvím NEBO pomocí miniaturní desky nebo šrouby, Trevisan et al (28) uvádí, střední síla stisku snížení o 3,2±10,1%, v které zůstal stabilní na dva roky postfracture; kromě toho 31.1% komplikací vedly. Westbrook et al (13) poznamenal, žádný významný rozdíl v přilnavosti měření po malíček záprstní hřídel zlomeniny, které byly ošetřeny buď přípravkem NEBO přes desku nebo K-drátem fixace, nebo konzervativně bez pokus na snížení. Ve 27 pacientů, kteří podstoupili pokovování, nicméně, dva vyvinuté povrchové infekce a čtyři měli jejich desky odstraněny v důsledku bolest nebo ztuhlost v MCP kloubu. Dva z těchto pacientů utrpěli přetrvávající ztráty flexe kloubů MCP a u jednoho se vyvinul komplexní regionální bolestivý syndrom. Tyto výsledky podporují ty výše zmíněné studie Eglseder et al (16), které neprokázaly významný rozdíl v konečným grip snížení síly mezi operativně a konzervativně podařilo skupina spirála metakarpu zlomeniny. U Tří ze čtyř chirurgických pacientů se však vyvinuly komplikace, zatímco u 20 pacientů, kteří byli léčeni konzervativně, nebyly žádné stížnosti. Protože v blízkosti-kompletní obnova záprstní délka je získána chirurgický přístup, lze předpokládat, že síla deficity vyplývající z operativní řízení těchto zlomenin může být spojeno s poškození měkkých tkání a komplikace vyplývající z chirurgického přístupu sám.
omezení této studie zahrnují vysokou ztrátu sledování pacientů, kteří se nevrátili k dlouhodobé analýze. Kromě toho tato studie poskytuje pouze důkazy úrovně IV.
stručně řečeno, chirurgické obnovení záprstní délka je již dlouho tradiční přístup k nonscissoring spirála metakarpu zlomenin založena na předpokladu, že záprstní zkrácení kompromisy funkce. Výsledky získané z aktuální studie podporovat ostatní v literatuře (9,10,16), které ukazují, že ztráta meta-karpální délka spojeny s těchto zlomenin je omezena na stupeň zkrácení, které není v souladu s výkonem deficity dostatečně velké, aby výrazně ovlivnit funkční využití v ruce. Kromě toho přehled výsledků pevnosti přilnavosti po různých přístupech k vnitřní fixaci odhalil výsledky podobné těm, které byly získány konzervativními technikami (13,16,28). Správně provedená prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie konzervativní versus výsledek chirurgického řízení při napájení je zaručena.