Diskuse
Dr. Orvar Swenson (Charleston, Jižní Karolína): jsem stoupat pochválit autoři pro zkoumání jiný chirurgický přístup k léčbě hirschsprungova choroba. Měl jsem s tím málo zkušeností. Použili jsme kombinovaný abdominální transanální přístup při resekci nepropustných striktur a fungovalo to velmi dobře.
Více než jedna polovina před sto lety, naše šetření nás přesvědčil, že distální část tlustého střeva v této nemoci obsažené fyziologické obstrukce, a jsme testovali naši hypotézu o vyjmout všechny obstrukční segmentu v nemocné dítě. Zde je obrázek pacienta o 55 let později. Má normální střevní funkci, sloužil v námořnictvu Spojených států, je ženatý a má 3 děti.
problém s Soave modifikace, která byla použita v této prezentaci, je, že ponechává značné množství obstrukční tkáně v místě a dělá zvláštní teleskopická anastomóza, která vede k značné obstrukce podle Kimura a další, kteří ukázaly, že to zvyšuje análního kanálu odpor k bodu, kde těžká zácpa může následovat a může vyžadovat další operaci.
nyní je naprosto pravda, že s touto modifikací Soave můžete mít okamžité dobré výsledky. Nicméně, pokud budete postupovat podle těchto pacientů po dobu 15 nebo 20 let, jako Fortuna a jiní udělali, zjistili, že čtvrtina pacientů, kteří vyžadují projímadla, seřadí, nebo klystýr, k udržování střevní funkce. Více znepokojující, Tariq a další zjistili, že problém distenze a zácpy se s časem zvyšuje u pacientů léčených přípravkem Soave.
Sherman v roce 1986 uvedl studii 880 pacientů sledovaných po dobu 40 let. A v této skupině byla odstraněna veškerá vadná tkáň, 96% mělo normální střevní funkci a nevyžadovalo projímadla jakéhokoli druhu. Kromě toho nebyly hlášeny žádné močové nebo sexuální dysfunkce. Tuto studii potvrdili Puri a Nixon, Nielson a Maxen, a v poslední době Madonna a Luck.
chtěl bych se zeptat, Dr. Langer, co může pacient získat tím, že obstrukční léze vlevo v místě, které studie prokázaly, že v dlouhodobém horizontu zabraňuje pacienta z nutnosti kompletní úlevu od jejich příznaků? Waldhausen pomocí transanálního přístupu odstraní veškerý obstrukční, svalový plášť i sliznici a provede jednoduchou anastomózu. Vím, že snadné provedení operace by mělo být zváženo, ale z pohledu pacienta jsou dlouhodobé konečné výsledky prvořadé. Děkuji.
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): nejprve chci jen říci, že je pro mě velkou ctí, že Dr. Swenson komentuje tento dokument. Zaplavuje mne pocit pokory uznat práci, kterou udělal a příspěvky, které učinil v řízení hirschsprungova choroby.
na otázku bych odpověděl tím, že vývoj tohoto transanálního Soave postupu zahrnoval zkrácení zbývajících svalů, které zanecháváme.
většina z nás začala tím, že dělala naši submukózní pitvu až nad peritoneální odraz jen proto, abychom věděli jistě, že nic neublížíme, když to děláme slepě zespodu. Jak jsme se s operací cítili pohodlněji, začali jsme to stále více zkracovat. Teď moje praxe je jít nahoru jen 2 nebo 3 cm, takže opouštíme velmi, velmi krátkou rektální manžetu. A z velké části to bylo kvůli bodu Dr. Swensona, že nechceme nechat více toho aganglionického rektálního svalu za sebou, než musíme.
Také si myslím, že to by mohlo být zajímavé pro Dr. Swenson vědět, že počet skupin skutečně zkrácena rektální manžety vpravo dole těsně nad dentate řádek a jsou ve skutečnosti dělá transanální Swenson provoz. Skupina v Hamiltonu, Ontario To dělá již řadu let a nyní to začíná hlásit několik dalších skupin. Takže si myslím, že rozdíl mezi Swensonem a Soave se začíná trochu rozmazávat, když používáme kratší a kratší manžety.
poslední věc je, že pro mnoho pacientů, kteří mají probíhající obstrukční příznaky a probíhající zácpa, není to proto, rektální manžety, že je nechal za sebou, je to proto, že análního svěrače u pacientů s onemocněním hirschsprungovu není relaxovat. Součástí onemocnění je, že jim chybí rektoanální inhibiční reflex. Myslím, že to je důvod, proč mnoho z nich má pokračující zácpu. A navzdory vynikajícím výsledkům, které byly hlášeny při operaci Swenson, stále existuje skupina pacientů, kteří měli Swenson, kteří mají pokračující obstrukční příznaky.
chci ještě jednou poděkovat Dr. Swensonovi za jeho komentáře.
Dr. George W. Holcomb, iii (Kansas City, Missouri): je samozřejmě velmi obtížné přidat k myšlenkám Dr. Swensona jakékoli významné Komentáře. Ale vážím si příležitosti vyjádřit se k tomuto příspěvku a určitě autorům pogratulovat k jejich výsledkům.
autoři ukázali mnoho výhod, které se vyskytují s primární pullthrough techniku pro korekci hirschsprungova onemocnění včetně snížení pooperační hospitalizace, časného zahájení krmení, snížení potřeby pro narkotika, a nedostatek kolostomie. A stejné výhody byly pozorovány i při laparoskopickém tahu.
hlavní problém, že jsem o této technice je možná – a zdůrazňuji slovo „možná“ – zbytečného napětí na pullthrough tlustého střeva a potenciál cévní kompromis, pokud kořen rectosigmoid okruží není mobilizovány z výše. Jak víte, Dr. Keith Georgeson popsal laparoskopickou pullthrough v polovině roku 1990. V jeho multicentrické série, které uvádí v pozdní 1990, průměrný operační čas pro jeho provoz 149 minut ve srovnání s 202 minut v sérii. Zajímalo by mě, jestli kratší provozní doba, kterou hlásil, může být odrazem mobilizace rektosigmoidního tlustého střeva shora, což může umožnit snadnější transanální disekci. Můžete se k tomu vyjádřit?
existují 3 další otázky, které mám.
první je, že průměrná doba mezi diagnózou a operační korekcí byla 32 dní. Ptám se, proč to zpoždění bylo tak dlouhé. Podle mých zkušeností obvykle čekáme 3 až 7 dní na vyčištění tlustého střeva a přípravu pacienta na primární pullthrough. Přál bych si, abyste se vyjádřili k tomu, proč bylo zpoždění přibližně 1 měsíc.
dále nebyla na klystýru barya pozorována žádná přechodová zóna u 27% pacientů v rukopisu. V mé mysli, pokud nevidím přechodovou zónu, obávám se, že pacient nemusí být vhodným kandidátem na primární pullthrough. Zajímalo by mě, kolik z těchto pacientů bez přechodové pásmo na iriografie vlastně už dlouho segmentu onemocnění a vyžaduje něco jiného, jako jsou otevřené nebo laparoskopické střevní mobilizace nebo snad i počáteční stomické.
a Konečně, je pacient prezentuje nejprve s enterokolitida – a zdá se, že jsme svědky více z těchto pacientů v posledních několika letech – ještě rozumný kandidát na primární pullthrough postup? Pokud ano, jak dlouho léčíte tohoto pacienta antibiotiky před provedením primárního pullthrough postupu? Některé dětských lékařů pocit, že tyto děti mohou být lépe sloužil s počáteční kolostomie umožnit enterokolitida ‚vychladnout. Vyjádřil byste se k tomuto problému?
opět vám velice děkuji za příležitost diskutovat o vašem příspěvku.
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): vážím si vašich komentářů.
první bod, který se musel udělat, s potenciálem pro napětí anastomózy pokud nemáte mobilizovány tlustého střeva okruží. Bylo pro mě vlastně velmi překvapivé, jak zřídka jsme měli problém s napětím. Pokud se podíváte na výsledky, máme velmi nízkou míru striktury. A obvykle napětí způsobuje strikturu.
myslím, že jakmile se dostanete až do proximální sigmatu nelze provést transanální pullthrough bezpečně bez mobilizaci okruží a/nebo mobilizací splenic. A u těch pacientů jsme museli udělat něco buď laparoskopicky, nebo řezem. Měli jsme 9 pacientů, u kterých tomu tak bylo. To odpovídá, myslím, na vaši třetí otázku, která byla, jak často jsme našli delší segment onemocnění, než jsme očekávali, a museli jsme otevřít. Většinu času jsem zjistil, že můžete dělat, že mobilizace buď laparoskopicky nebo přes malý řez pupeční, že jsem ti ukázal, které nemá za následek prodloužení jejich pobytu v nemocnici nebo svého času plné kanály.
Ptali jste se na měsíční mezeru mezi diagnózou a tahem. To bylo ve skutečnosti mezi centry poměrně variabilní. Myslím, že v praxi je stále velká variabilita. Neměl jsem čas jít do podrobností o variabilitě, ale mnoho věcí, které jsem vám ukázal, pokud jde o způsob, jakým se operace provádí, se liší od 1 centra k druhému.
existují někteří chirurgové, kteří se cítí trochu pohodlněji při operaci dítěte, které je o něco větší, a to byl pravděpodobně hlavní důvod čekání. Začal jsem tím, že jsem čekal, až budou všichni 4 kilogramy, ale jak jsem se dostal pohodlněji, věk a velikost, kterou jsem ochoten provést operaci, se zmenšily. Během tohoto období většina z nás bude mít děti na nějaký druh elementární krmení jako elementární vzorec nebo mateřského mléka, a my jsme téměř vždy pošle je domů na rektální stimulace nebo na výplachy, aby se zabránilo ucpání.
vaše poslední otázka se týkala dítěte, které má Hirschsprungovu enterokolitidu, což může být velmi fulminantní a velmi závažná infekce. Myslím, že je jasné, že dítě, které je extrémně nemocné enterokolitidou, by mělo mít zanikající stomii.
ne každé dítě je dobrým kandidátem na primární tahání. Vidíme však mnoho dětí, které mají relativně mírnou enterokolitidu. Obvykle je léčíme antibiotiky a zavlažováním, usadíme je, a pak pokračujte a proveďte primární tah. A moje zkušenosti a zkušenosti většiny mých kolegů byly velmi dobré. Měli jsme velmi nízkou pooperační míru enterokolitidy. Takže si myslím, že ne každé dítě s enterokolitidou potřebuje kolostomii.
Dr. Hartley s. Stern (Ottawa, Ontario, Kanada): Dr. Langer, velmi zajímavý papír, a moc se mi to líbilo. Uznávám, že populace pacientů, se kterou jednáte, dosud nedosáhla dospívání, ale mohl byste komentovat potenciální nebo teoretické přínosy sexuální dysfunkce oproti jiným přístupům?
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): Dr. Swenson na to vlastně narážel. Myslím, že 1 z hlavních pohnutek pro Soave provozu na prvním místě bylo, aby se zabránilo pitvat kolem konečníku, hluboko v pánvi, a způsobuje nějaký problém se sexuální dysfunkcí později v životě.
Jako Dr. Swenson poukázal na to, že tam není žádné důkazy v dlouhodobém follow-up studie, že Swenson provozu má za následek zvýšený výskyt sexuální dysfunkce. Takže si nemyslím, že tento přístup má nějaký prokázaný přínos s ohledem na sexuální dysfunkci. Důvod, proč pokračuji v této malé krátké submukózní disekci, je jen proto, abych se vyhnul zranění prostaty nebo vagíny, když na ni přicházím zespodu.
Dr. Arnold G. Coran (Ann Arbor, Michigan): Dr. Langer, velmi pěkná prezentace. Ann Arbor je ráda, že je součástí této prezentace. Mám 1 otázku týkající se otázky enterokolitidy.
váš výskyt 6%, Jak víte, je poměrně nízký. Pokud se 1 podívá na řadu dalších velkých sérií, které byly hlášeny, může se pohybovat kdekoli od 16 do až 30%. Problém je v tom, jak definujete enterokolitidu.
Náš dojem v Michiganu bylo, že, i když jsme přešli téměř zcela z transabdominální endorektální pullthrough k transanální, ve skutečnosti enterokolitida není opravdu změnil. Nevím, jaká jsou naše reálná čísla, ale zdá se, že se výskyt nezměnil. Chtěl bych tedy vědět, proč si myslíte, že je tak nízká a jaká je vaše definice enterokolitidy pooperační.
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): Děkuji. To je velmi důležitá otázka. Bohužel neexistuje všeobecně přijímaná definice enterokolitidy. Je to jako lidé říkají o pornografii, nevíte, jak ji definovat, ale víte to, když ji vidíte.
problém této studie spočívá v tom, že byla založena na vlastním hlášení. V podstatě to byli chirurgové v 6 centrech, kteří mi posílali své výsledky, a bylo na chirurgovi, aby rozhodl, zda si myslí, že pacient má enterokolitidu. Takže mám pocit, že to může být falešně nízké kvůli tomuto nedostatku v návrhu studie. Ale Dan Základech a Mike Caty a skutečně jsem se pustil do projektu vyzkoušet a pin dolů trochu lepší, co se definice enterokolitida je a pokusit vytvořit nějaký konsensus, tak, že lidé v budoucnosti, kdy jsou zprávy, výsledky můžete porovnat 1 studie do druhé a vědět, že mluví o stejné věci.
Dr. Philip L. Glick (Buffalo, New York): Dr. langere, rád bych vám poblahopřál k Vaší prezentaci a diskusi. Je úžasné být dnes tady.
vynechal jste skupinu pacientů, těch s Hirschsprungovou chorobou tlustého střeva. A víme, že tyto děti nedělají dobře s ileoanálním tahem, zejména v novorozeneckém období.
obhajujete, teď jsme dělali laparoskopické biopsie před tím, než začneme ileoanal pitva, aby se zabránilo falešně pozitivních a falešně negativních přechod zóny na barya klystýr, aby se zabránilo dostat do situace, kdy jste provedli pitvu a skončíš mít dítě s celkem tlustého střeva hirschsprungova? Vyloučili jste tyto pacienty z této studie?
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): odpověď zní ano, obhajuji to. Nejsem si však jistý, zda s tím mám všeobecný souhlas od všech svých kolegů. Můj osobní názor teď, když jsem to začal dělat, je rutinně, že bychom měli patologicky identifikovat přechodovou zónu, než začneme anální disekci.
také bych řekl, že ne všichni souhlasí s tím, že ileoanální pullthrough má špatné výsledky u pacientů s celkovým onemocněním tlustého střeva. Například skupina Ann Arbor preferuje tuto operaci pro celkové onemocnění tlustého střeva. A kdykoli máte více operací pro jednu nemoc, víte, že žádná z nich není zvlášť dobrá. Myslím, že to je případ Hirschsprungovy choroby tlustého střeva.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. langere, chci vám poblahopřát k jasné a podnětné prezentaci. Provádím operaci dospělých a pro mě je ohromující myslet si, že můžete odstranit konečník a část sigmoidního tlustého střeva transanálně; také je poněkud znepokojivé, že tento postup může vyvolat trauma análního svěrače, které se může projevit okamžitě nebo později v životě pacienta.
v tomto rozsahu jsem si všiml, že 11% vašich pacientů má perineální excoriaci v bezprostředním pooperačním období, což může hovořit o existenci určité perioperační inkontinence. To je samozřejmě obtížné hodnotit inkontinence u novorozence, ale vaše data se vrátit do roku 1995 a chtěl bych být zájem vědět, míra inkontinence v 7 – nebo 8-year-old pacientů.
je zřejmé, že dlouhodobé sledování je důležité pro jakýkoli postup, ale ještě více pro postupy, kde jsou funkční výsledky součástí dlouhodobých výsledků. To bude důležité pro pacienty, jak stárnou, a zejména u dívek, které jste operovali, které mohou mít v životě jiné nežádoucí účinky, jako je porod, ovlivňující jejich konečnou anální kontinenci. Mockrát děkuji.
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): děkuji za tuto otázku. Je zcela jasné, že potřebujeme dlouhodobé sledování. Ale bude to trvat dlouho, než si to.
Tam je opravdu žádný důvod si myslet, že inkontinence sazby po této operaci bude jiný, než inkontinence sazby po standardní abdominální přístup k jakékoli 1 pullthroughs. Děláme v podstatě stejnou operaci. Když uděláte otevřený Swenson nebo open Soave, anastomóza se provádí zespodu a na análním svěrači je hodně zatažení, takže bychom neočekávali žádný rozdíl v míře inkontinence. Pokud se podíváte na dlouhodobé follow-up studie, většina z nich, ať operaci, citovat míra dlouhodobé inkontinence někde v rozmezí 10%. Když jsme se podívali na naši malou skupinu, která je nyní 3 nebo 4 nebo 5letá, máme jen pár dětí, kde chirurg hlásil inkontinenci jako problém. A byla to mírná inkontinence, proto ty děti spadly do skupiny mírných symptomů, kterou jsem vám ukázal.
je to vynikající otázka a budeme ji muset následovat mnohem déle, ale nemáme žádný zřejmý důvod se domnívat, že míra inkontinence bude vyšší.
Dr. Murray F. Brennan (New York, New York): jednou z věcí, které jsme vám nepochválili, byla ztráta krve 14 ml. Mnoho lidí v tomto publiku pracuje v institucích, kde nelze počáteční přístup provést se ztrátou krve 14 ml.