Poškození Cílových Orgánů a dlouhodobý Účinek Nonadherence do Klinické Praxe Pokyny u Pacientů s Hypertenzí: Retrospektivní Kohortová Studie,

Abstrakt

Pozadí. Byly publikovány omezené údaje o poškození cílových orgánů (Tod) a účinku nedodržování praktických pokynů v Etiopii. Tato studie určila TOD a dlouhodobý účinek nedodržování klinických pokynů u pacientů s hypertenzí. Metod. Retrospektivní kohortová studie na otevřené úrovni byla použita na kardiologické klinice Gondar university hospital po průměrnou dobu sledování 78 měsíců. Byla provedena vícerozměrná Coxova regrese k testování přidružených faktorů TOD. Test. Z celkového počtu 612 vyšetřených pacientů byla celková prevalence hypertenzního TOD 40,3%. Přítomnost komorbidit, COR = 1.073, AOR = 1.196 a nedodržování pokynů klinické praxe, COR = 1.537, AOR = 1.636, bylo zjištěno, že předpovídají faktory pro TOD. Podle Kaplan-Meierovy analýzy měli pacienti, kteří byli zahájeni vhodnou medikací, tendenci vyvinout TOD velmi pozdě: Log Rank. Uzavření. Více než čtyřicet procent pacientů získalo TOD, což je významnější. Přítomnost komorbidit a nedodržování praktických pokynů korelovaly s výskytem TOD. Pro prevenci komplikací je nezbytná vhodná léčba hypertenze a modifikace spouštěcích faktorů.

1. Pozadí

hypertenze (HTN)je celosvětově považována za hlavní příčinu morbidity a mortality. Postihuje přibližně 1 miliardu jedinců po celém světě . HTN se zařadil jako hlavní jediný faktor pro globální zátěž nemocí, zejména v regionech subsaharské Afriky a jižní Asie, kde žije podstatná část světové populace. V subsaharské Africe byla prevalence zvýšeného krevního tlaku kolem 30% . Nedávný systematický přehled ukázal, že prevalence hypertenze u Etiopské populace byla odhadnuta na 19,6%. Jeho zátěž se má zvyšovat v důsledku růstu a stárnutí populace po celém světě . Smrt z hypertenze vyplývá z poškození cílových orgánů (TOD), jako jsou kardiovaskulární, cerebrovaskulární a renovaskulární nehody. TOD je strukturální a funkční poškození hlavních tělesných orgánů v důsledku zvýšeného krevního tlaku (BP). Tyto životně důležité orgánové postižení, včetně hypertrofie levé komory (LVH), proteinurie, retinopatie, a vaskulární demence jsou souhrnně označovány jako poškození cílových orgánů . Srdce, mozek a ledviny jsou hlavním cílem zvýšeného krevního tlaku, protože tyto orgány mají velký podíl krve cirkulující ve vaskulatuře . Kardiovaskulární komplikace patří hypertrofie levé komory (LVH), srdeční selhání (HF), ischemická choroba srdeční (ICHS), a srdeční arytmie. Cévní mozková zranění vyústilo v podobě ischemické a hemoragické mrtvice události, vzhledem k tomu, že renální účinek se pohybuje od asymptomatických strukturální poškození ledvin v konečném stádiu onemocnění s masivní bílkovin, močoviny. Hypertenzní pacient také příležitostně vykazoval retinopatii, periferní vaskulární onemocnění a sexuální dysfunkci .

celosvětově je asi 62% cerebrovaskulárních onemocnění a 49% ischemické choroby srdeční způsobeno zvýšeným krevním tlakem (BP) . V rozvojových zemích se její morbidita a úmrtnost zvyšují v důsledku změny životního stylu. Pacienti s nekontrolovaným krevním tlakem (UBP) jsou nejvíce ohroženi TOD. Kohortová studie uvádí, že špatně kontrolovaná hypertenze je nezávisle spojena s úmrtností, kardiovaskulárním rizikem a progresí onemocnění . Bylo také zjištěno, že některé další faktory, jako je pokročilý věk (dlouhověkost), nadváha a obezita, souvisejí s výskytem kardiovaskulárních komplikací u pacientů s hypertenzí .

zátěž TOD by mohla být upravena včasnou diagnózou, léčbou a pečlivým sledováním HTN. Periodické přezkoumání způsobů léčby bylo vyzkoušeno globálně, aby bylo dosaženo nejlepšího přístupu k léčbě . Každý rok se zavádějí nové diagnostické manévry a léčby, aby se snížil krevní tlak. Jiné intervence, jako je kombinovaná terapie, se často provádějí k dosažení optimální kontroly BP . Tato opatření dosahují účinného snížení TOD prostřednictvím kontroly krevního tlaku (BP). Navzdory těmto snahám se výskyt TOD celosvětově dramaticky zvyšuje, částečně kvůli nedostatečné implementaci pokynů pro klinickou praxi (CPG). Odhad velikosti TOD u pacientů s HTN a vyšetřování potenciálních rizikových faktorů pro TOD nám umožní snížit nebo upravit zátěž TOD . Očekává se, že současná studie se bude zabývat epidemiologickým nihilismem TOD. Podle znalostí vědců byly v rozvojových zemích, včetně Etiopie, publikovány omezené údaje o determinantech TOD. Tato studie se zaměřila na prevalenci a předpovídání faktorů TOD u hypertenzních pacientů navštěvujících nemocnici terciární péče v severní Etiopii v průběhu roku 2015-2016.

2. Metodika

2.1. Studijní oblast a studijní populace

Gondar university hospital (GUH) je Fakultní nemocnice, která slouží 5 milionům lidí v severozápadní Etiopii. Má ambulantní i ambulantní oddělení (OPDs). Lékařské OPD tvořilo nově zřízené 1000 lůžkové zdravotnické oddělení včetně chronických onemocnění. V této nemocnici se provádí sledování chronických onemocnění u pacientů s hypertenzí, diabetiky, astmatiky a srdečním selháním z této oblasti. Období sledování je uspořádáno mezi týdny a měsíci na základě volby pacienta a jmenování pro další vyšetřování vedoucími lékaři. Všichni hypertenzní pacienti, kteří mají sledování na GUH, byli naší zdrojovou populací. Pacienti, kteří měli úplnou dokumentaci, byli zařazeni do studované populace. Do studie byly zváženy všechny věkové skupiny.

2.2. Design studie a Studie Období

otevřené úroveň retrospektivní kohortová studie byla použita, podle kterého jsou všechny způsobilé jsou pacienti zařazeni do studie, jakmile jsou registrované na kardiologické klinice až do ukončení studie. Pacienti byli retrospektivně sledováni po průměrnou dobu 78 měsíců. Během této doby se u pacientů může vyvinout TOD, ztratit se v následném sledování nebo zůstat bez komplikací. Tod v době prezentace byl také zahrnut. Pacienti léčení byli zvláště hodnoceni z hlediska vhodnosti léčby oproti výskytu TOD.

2.3. Stanovení velikosti vzorku a technika odběru vzorků

o 664 hypertenzních pacientech, kteří se vracejí na kliniku v termínech jmenování, byla hodnocena způsobilost. Obrázek 1 ilustroval postupný zápis studijních předmětů.

Obrázek 1

zařazení předmětů v kohortě studie.

2.4. Kritéria pro zařazení a vyloučení

pacienti, kteří měli kompletní lékařský záznam a kteří mají rutinní a pravidelné sledování, byli zahrnuti do naší studie. Pacienti, u kterých došlo ke ztrátě následného sledování a úmrtí z nehypertenzní příčiny, byli vyloučeni.

2.5. Proměnné

typy komplikací byly naší závislé proměnné, zatímco datum jmenování, krevní tlak, shoda s národní zacházení pokyny a osmá společná národní konference (JNC-8), režim změnit, věk, pohlaví a typ terapie byly nezávisle proměnné.

2.6. Zadávání a analýza dat

Data byla zadána a analyzována softwarem SPSS pro windows verze 21. Pro výpočet míry výskytu TOD byla použita metoda person-time. Coxova regrese byla provedena za účelem testování přidružených faktorů poškození cílových orgánů. Kaplanova analýza byla provedena za účelem vyhodnocení účinku nevhodného výběru léků na TOD. hodnota byla nastavena na 0,05 s 95% intervalem spolehlivosti. Incidence (IR) každého TOD byla stanovena s přihlédnutím ke skutečné době pozorování každého subjektu během studijního období. Byl vypočítán na základě následujícího vzorce:

2.7. Postup sběru dat

Data byla shromážděna vyškolenými sběrateli dat, kteří pracují na University of Gondar, School of Pharmacy. Strukturovaný dotazník obsahující sociodemografická data, typ komplikace, rok komplikace, a období sledování bylo navrženo vyšetřovateli. Sběratelé údajů přímo vyplňují dotazník vyhledáním příslušných informací dostupných na lékařské kartě pacientů. Výsledky echokardiografie a elektrokardiografie byly uvedeny během našeho sběru dat. Měření krevního tlaku proběhlo během posledního sledování. Každý subjekt podstoupil další vyšetření k určení klinické rysy LVH, HF, mrtvice, selhání ledvin, a program pro hypertenzní retinopatie. Hypertenzní srdeční poškození bylo definováno přítomností elektrokardiografického LVH na základě kritérií napětí . Abnormální srdeční rytmy, pohyby stěny a napětí byly odebrány z echokardiografických výsledků pomocí M-režimu a dvourozměrné (2D) echokardiografie. Poškození ledvin bylo potvrzeno na základě přítomnosti mikroalbuminurie stanovené poměrem albumin-kreatinin v moči. Byly zkoumány výsledky CT vyšetření k rozlišení příhod mrtvice . Erektilní dysfunkce byla hodnocena pomocí dotazníku International Index for erektilní funkce.

Etické Úvahy. Povolení od školy farmacie bylo získáno formou písemného souhlasu. Etická prověrka byla požadována a získána od klinického ředitele nemocnice University of Gondar.

3. Výsledky

3.1. Sociodemografické a klinické charakteristiky respondentů

z celkového počtu 664 pacientů bylo do studie zařazeno 612, kteří splnili kritéria pro zařazení, což dává míru odpovědi 92,2%. Průměrný věk účastníků byl . Průměrná doba sledování byla 78 měsíců. Přibližně 341 (55,72%) studovaných subjektů byly ženy. Většina účastníků měla systolickou i diastolickou hypertenzi (70,7%). Téměř čtyřicet pět procent (44.94%) respondentů byli jmenováni, aby se vrátila na kliniku pro další návštěvu každé dva měsíce. Asi čtyřicet procent účastníků studie se setkalo s Tod (40,35) Tabulka 1.

většina zjištěných komplikací se objevila v době prezentace (22,8%). Komplikace poklesly 1 až 3 roky po diagnóze (11,9%). Ale po pěti letech diagnózy se komplikace opět stala častější (18,7%) (Obrázek 2).

Obrázek 2

výskyt hypertenzní komplikace každý rok.

3.2. Incidence hypertenzního TOD

incidence HF byla kolem 30,8 případů/1000 / osoba za rok (PY). Druhým nejčastějším TOD je IHD (22 případů / 1000 / PY). Významný počet pacientů také zaznamenal hypertenzní urgenci (17,55 / 1000 / PY). Sexuální dysfunkce je nejméně hlášených poškození orgánů (0.49/1000/PY) každý rok (Tabulka 2).

nejčastější TOD byl HF (11,6) následovaný ischemickou chorobou srdeční (8,3). Nejmenší společný TOD byl sexuální dysfunkce (0.67), retinopatie (0.9), a AF (0.9) (Tabulka 3).

výsledek coxovy regrese ukázal, že s výskytem TOD u pacientů s hypertenzí bylo spojeno několik faktorů. Lékaři nedodržování pokynů pro klinickou praxi (CPG) bylo spojeno s výskytem TOD, COR = 1.537 , AOR = 1.636 . Absence režim změnit, VR = 1.702 , AOR = 1.857 , a přítomnost komorbidit, VR = 1.073 , AOR = 1.196 , zvýšené riziko TOD. Navíc u pacientů se sedmiletým trváním hypertenze byla téměř třikrát vyšší pravděpodobnost vzniku komplikací, COR: 2, 951 , AOR: 2, 974 . Navíc bylo zjištěno, že monoterapie beta-blokátory zvyšuje výskyt TOD COR: 2.951 a aor: 2.974 . Pohlaví, věk, typ terapie a bydliště však nebyly významně spojeny s mírou TOD (Tabulka 4).

Když pacienti byli sledováni po dobu 78 měsíců v oblasti léčby shodné s pokyny, tam byl významný rozdíl v rychlosti TOD mezi pacienty: Log Rank 11.975 (). Shodné pacientů vyvinout TOD velmi pozdě ve srovnání s těmi, kteří dostávají léky bez standardní léčby obecných zásad. Průměrná doba bez progrese u nesourodých pacientů byla kratší než u konkordantních pacientů (obrázek 3).

Obrázek 3

Kaplan Meierova analýza křivky TOD na základě konkordance předepsané léky: 78-měsíční follow-up.

4. Diskuse

hypertenzní komplikace projevující se jako poškození koncových orgánů jsou hlavním indikátorem pokročilého onemocnění. Načasování výskytu poškození orgánů bylo závislé na přítomnosti spouštěcích faktorů. Cílem této studie bylo vyhodnotit zátěž a determinanty TOD u hypertenzních pacientů navštěvujících GUH. Bylo zjištěno, že celkové případy TOD byly 40,3%. Srovnávací výsledek (43, 1%) byl hlášen u nigerijských pacientů s hypertenzí . Další studie odhalila 44,5% TOD u pacientů s hypertenzí navštěvujících primární péči . V této studii většina komplikací bylo zjištěno, že se objevují v době prezentace (22.8%). To může být způsobeno pozdní prezentací pacientů a nedostatečnou diagnózou případů . Komplikace poklesly 1 až 3 roky po diagnóze v důsledku zahájení terapie a změn životního stylu . Ale po pěti letech se komplikace opět stala běžnou; to může být způsobeno skutečností, že terapie je překonána v důsledku progrese onemocnění v rezistenci na HTN a stárnutí pacientů .

kumulativní incidence HF byla 30,8% , což byla relativně vyšší míra ve srovnání se zjištěním uvedeným Sahle et al. 6.26 / 1000 / rok . Vysoký výskyt HF v naší studii může být způsoben nedostatečným dodržováním CPG za účelem předepisování léků s přesvědčivou indikací, která by mohla snížit progresi strukturálních srdečních chorob na zjevnou HF . Navíc regrese LVH může být zpožděna, pokud není zahájena vhodná léčba, protože antihypertenziva mají odlišný účinek na komorovou regresi . Kromě toho by vysoká míra IHD mohla přispět k přítomnosti HF, protože IHD by mohla postupně postupovat k HF . Prevalence LVH byla v této studii 2,2%. Vysoká velikost LVH byla hlášena ve Španělsku (22,9%), Nigérii (27,9%) a Řecku (33%). Nižší nález LVH v naší studii lze připsat rychlé progresi LVH do HF, což snižuje počet případů LVH . Míra hypertenzní retinopatie byla v této studii pod jedním procentem a u nigerijských pacientů byla téměř 2%. Naopak, bylo výrazně vyšší (o 39,9%) v Íránských pacientů s hypertenzí (HPs); toto může být způsobeno vysokou úroveň sever BP tlak, v Íránské populaci, které by mohly přímo stanovit s výskytem komplikací. Kromě toho byl mezi oběma studiemi významný rozdíl v designu studie a období .

v této studii se téměř 5,5% pacientů s hypertenzí setkalo s příhodami cévní mozkové příhody. Téměř podobný výsledek (6,3%) byl pozorován v multicentrické studii z Řecka . Choi a Park hlásili relativně vyšší míru mrtvice u korejských HPs. To může být způsobeno delším obdobím sledování a téměř polovina respondentů měla AF, což je hlavní rizikový faktor pro cévní mozkovou příhodu v korejských HPs . Naše studie odhalily téměř jednoprocentní prevalenci AF. Celostátní studie z Thajska uvedl, že prevalence AF u hypertenzních jedinců bylo zjištěno, že (3.46%) . Prevalence fibrilace síní byla v nigerijské populaci 16,4%. Tento rozdíl lze přičíst nízké rychlosti kontroly BP a komorbidního periferního vaskulárního onemocnění u nigerijských HPs .

bylo zjištěno, že bylo zjištěno, že s výskytem TOD u dlouhodobě hypertenzních pacientů je spojeno více faktorů. Frekvence změn režimu nezávisle ovlivňuje výskyt TOD. Periodické změny režimu byly spojeny s nízkou incidencí TOD. Může to být způsobeno zahájením podávání jedné terapeutické látky v subterapeutické dávce . Změna režimu by tedy mohla umožnit nové a vhodné terapeutické možnosti včetně kombinovaných terapií . Sex nebyl korelován s vyšším výskytem TOD. Nicméně, Papazafiropoulou et al. hlásil, že TOD byl častější u mužů než u žen . Jiné studie zjistily, že mužské pohlaví bylo spojeno s výskytem mrtvice a AF . Velký průzkum čínské populace HTN zjistil, že starší věk, mužské pohlaví, a SBP byly nezávisle spojeny s kardiovaskulárními, koronární, a renální komplikace . V této studii však žádná věková skupina a typ HTN nesouvisely s kardiovaskulárním nebo cerebrovaskulárním poškozením.

tato studie také zjistila, že shoda komorbidit zvýšila riziko TOD téměř 1,5 krát. To je vzhledem k tomu, že tyto zvláštní skupiny pacientů s predispozicí pro další nepřenosných onemocnění států, které by mohly nezávisle na sobě způsobit SMRT . Navíc, když pacienti získat více než jeden stav nemoci ve stejné době, oni jsou nuceni trvat několik léků, které se běžně označuje polypragmazie. Účinek polyfarmace je únik jedné nebo více dávek určitého léčiva v důsledku zátěže pilulek a trpí vedlejšími účinky, které vedou k nekontrolovanému HTN. Předchozí studie ukázaly, že polyfarmacie byla nezávisle korelována s nekontrolovaným HTN, což zase určuje výskyt TOD . Bylo zjištěno, že doporučení týkající se léků podle pokynů pro národní normy podstatně snižují počet TOD. Je pravda, že poskytování léků podle národních standardních léčebných pokynů umožňuje adekvátní kontrolu krevního tlaku a regrese TOD podáváním správného terapeutického činidla pro správného pacienta . Tento 78-měsíční follow-up pacientů ukázala, že pacienti, které trvalo vhodné léky rozvíjet TOD velmi pozdě ve srovnání s těmi, kteří dostávají léky bez standardní léčby obecných zásad. Průměrná doba bez progrese u nesourodých pacientů byla kratší než u konkordantních pacientů. Studie porovnávala léčebné pokyny a kontrolu TK také uvedla, že pacienti, kterým byl předepsán antihypertenzní režim, který je shodný s JNC, měli optimální kontrolu TK . Základním cílem dodržování standardních léčebných pokynů při léčbě hypertenze je dosažení adekvátní kontroly onemocnění, protože kontrolovaná hypertenze vede ke zpožděným komplikacím a progresi poškození cílových orgánů.

celkově tato studie poskytla základní důkazy o zátěži a determinantech TOD v Etiopii. Nezkoumala však dopad obezity, metabolického syndromu a sociálních návyků, jako je historie kouření na TOD. Provádí se také V jednom centru s omezeným počtem pacientů. Proto, důkladné vyšetřování těchto faktorů je oprávněné na celostátní úrovni.

5. Závěr

více než čtyřicet procent pacientů získalo poškození cílových orgánů, které je významnější. Srdeční selhání je nejčastější formou TOD u pacientů s hypertenzí. Faktory, jako je přítomnost komorbidit, nedodržování praktických pokynů a změna režimu, korelovaly s výskytem poškození cílových orgánů. Pacientů, kteří dostávají léky podle standardní léčba rozvíjet TOD velmi pozdě ve srovnání s těmi,, kdo vzal léky bez standardní léčby obecných zásad. Včasná diagnostika a léčba hypertenze a modifikace spouštěcích faktorů jsou nezbytné pro prevenci komplikací. Kromě toho by měl být předpis léků založen na standardních léčebných pokynech.

Zkratky

přístup k datům

datové sady použité během současné studie jsou k dispozici od příslušného autora na přiměřenou žádost.

etické schválení

povolení bylo získáno od School of Pharmacy, College of Medicine and Health Sciences, University of Gondar. Etický souhlas byl dán klinickým ředitelem gondarské Fakultní nemocnice.

střet zájmů

autoři nehlásí žádný střet zájmů.

Autoři Příspěvků

Tadesse Melaku Abegaz koncipována studie, připravené rukopisu, a pod dohledem studie a Tamrat Befekadu Abebe a Yonasem Getaye Tefera shromážděny potřebné údaje, analyzovat surová data a korekturu rukopisu. Všichni autoři přečetli a schválili konečný rukopis.

Poděkování

vědci by rádi poděkovali University of Gondar, College of Medicine a Vědy Zdraví pro usnadnění a umožnění provádění studie. Vděčnost autorů patří také všem lékařům a sestrám, kteří pracují na chronické klinice nemocnice University of Gondar.