V tomto vydání Retina Dnes, Tarek. S. Hassan, MD, poskytuje chirurgické perly pro managingproliferative vitreoretinopathy s odchlípení sítnice.Rozšiřujeme pozvání čtenářům, aby předložili perly k publikaci v sítnici dnes. Prosím, pošlete podání k posouzení Ingrid u. Scott, MD, MPH ([email protected]); nebo DeanEliott, MD ([email protected]). těšíme se na slyšení od vás.
– Ingrid u. Scott, MD, MPH; a Dean Elliot, MD
Proliferační vitreoretinopathy (PVR) je nejběžnější komplikace způsobuje odchlípení redetachmentafter primární odchlípení sítnice(RD) operaci.1,2 je hlášeno, že se vyskytuje vpřibližně 7% až 8% pacientů po primární operaci. V praxi terciárního doporučení může mít PVR až 25% až 30% pacientů, kteří jsou přítomni s RD.
PVR je proces buněčné proliferace, přinesl onby horlivých hojení v zadní segmentof oko, vyplývající z přítomnosti partialor plné tloušťce sítnice přestávky nebo díry, ve které glialand retinálního pigmentového epitelu (RPE) buňky proliferují andform membrány a/nebo pod oční povrch.Na epiretinální membrány a subretinálních fibróza contractand způsobit zkrácení sítnice, distortand držet otevřené sítnice přestávky a může vést k persistentor progresivní RD.1 Tento proliferativní proces můžedochází v neošetřených očích i v očích, které prošlyprimární opravou RD SE sklerálním vzpěrem nebo jinýmintervence.
k významné ztrátě zraku dochází často po Pvrassociatedredachment. Ačkoli anatomická oprava je ve většině případů možná, řízení může být náročné.Tento článek představuje některé strategie, které používám v naší doporučovací praxi pro správu PVR v RD.
RIZIKOVÉ FAKTORY PRO PVR
Významné rizikové faktory pro PVR v RD patří chronicRD, četné a/nebo velké sítnice přestávky, obří retinaltears, trauma, aphakia, předchozí nitrooční operaci, vitreoushemorrhage, a uveitida. Věk pacienta je také factor.In mladší pacienti, proliferativní léčeníreakce je agresivnější a mladý pacienttrauma má vysoký potenciál pro rozvojpvr. Dětských pacientů s retinální dystrofií, jako asretinopathy nedonošených nebo familiární exsudativní vitreoretinopathyare i vyšší riziko pro PVR.
CÍLE ŘÍZENÍ
Mých hlavních cílů při řízení RD s PVR jsou k reattachthe sítnice a k úlevě všech trakci, a to jak fromepiretinal membrán a od subretinálních fibrózy. To jetaké důležité zmírnit jakékoli zkrácení sítnice.Někdy chirurgové opraví RD a odstraní všechny viditelné zjizvené tkáně, ale nedokáží je dostatečně uvolnit. V těchto případech, sítnice může být reattachedintraoperatively, ale to může redetach postoperativelywhen potenciál pro další zdeformovat existuje. Iaim, aby se ujistil, že sítnice je co nejvíce bez trakce a zkrácení, jak je to možné, s takovými myšlenkami pro budoucnost.
došlo k stigmatu ohledně provádění významných retinotomií nebo retinektomií v těchto typech procedur, protože výsledky byly před několika desítkami let Špatné. Nicméně, hodně z tohoto negativního postojebyl založen na starých datech, starém vybavení a starých technikách.S aktuální malé-rozchod, high-speed, dalšíprůtok-řízené vitrektomie technologie, můžeme odvádět lepší práci bezpečně opravy RDs a mohou využít retinotomyand retinectomy techniky podle potřeby ke zmírnění tractionand zdeformovat sítnice v jakémkoli rozměru.
možnosti řízení
když dnes čelím PVR, obecně předpokládám, že anintraokulární postup je nebo bude vyžadován, pokud dojde k tractionbasedRD. Řízení PVR s Rdzávisí na délce RD. Pokud má pacient achronic RD, jsou epiretinální membrány a subretinalfibróza zralejší. Ačkoli tyto membrányjsou snadněji rozděleny do sekcí a odlupují se než membránykteré nebyly zavedeny tak dlouho, oči staková chronická tkáň jizvy mají obvykle horší dlouhodobé výsledky.
jsem v současné době provést malý řez sutureless vitrectomywith buď 23 – nebo 25-gauge přístrojové vybavení. Stateof-the-art vitrektomie zařízení nám umožňuje dosáhnout justas daleko do periferie a dělat tolik manipulacíjak jsme mohli s 20-gauge vitrektomie, ale bez traumatu do oka. Kromě toho s menším zařízením můžeme pracovat do prostorů pod povrchem nebo uprostřed epiretinální jizvy pomocí řezačky pro plnění funkcí, které jsme použili k nůžkám.
je důležité zajistit, aby byl odstraněn jakýkoli posteriorhyaloid, který je stále připojen k sítnici. PVR jemnohem častější v očích, ve kterých některé posteriorhyaloidní prvky zůstávají připojeny k sítnici. Často,zejména po sklerální zborcení, post-RD PVR developsin oči, v nichž posterior vitreous detachment nebyla kompletní.
kromě mnoha výhod usingsmall-měřidlo přístroje pro PVR opravy, tam areminimal nevýhody ve srovnání se staršími 20-gaugetechniques; nejnovější generace zařízení hasreduced dřívější omezení menší-měřidlo nástrojů.S nejnovější generace vitrektomie zařízení,světelné a laserové sondy jsou dostatečně tuhé, osvětlení isexcellent, bimanuální operace je zvýšena při použití oflighted nože a lustr světla, a tam je fullrange jiných přístrojů 23 a 25-gaugesizes, s výjimkou fragmatome.
můžeme dokonce zavést silikonový olej pomocí smallergaugecannulas. Silikonový olej je užitečný, když je PVRVÝZNAMNÉ, opakující se a / nebo převážně v nižšíchkvadranty. Silikonový olej je pravděpodobně nevyužitý ve Spojených Státech ve srovnání s ostatními částmi světa, i když si myslím, že je to skvělý nástroj pro dlouhodobé termtamponade. Pomáhá stabilizovat obtížné oči, které majípodstoupil několik rekurentních refrakterních PVR-asociovaných RDS.
sklerální vzpěry je někdy užitečné jako součást PVRrepair. Spona může posílit sklovitou základnu aperiferální sítnice a pomáhá zmírnit zkrácení sítnice kromě retinotomie. Pokud sítnice má značném množství přední šíření, které nelze uspokojivě odstraněny s peelingem, nebo pokud patientis být vlevo fakické, často spony může sloužit jako anadjunct na nitrooční opravy. Pokud je veškerá patologieposterior a trakce a zkrácení může býtdosaženo k mé spokojenosti s vitrektomií, často nepoužívám přezku.
je možné opravit PVR samotným sklerálním vzpěrem, zejména pokud je PVR omezena na jeden kvadrant.3tento přístup však byl do značné míry nahrazenúčinná, bezpečná vitrektomie v posledních letech a nynístane se technikou, která se používá jen zřídka.
komplikace opravy PVR
komplikace opravy PVR mohou nastat například při vytvoření nadměrně velké retinektomie nebo retinotomie. Ty mohou být větší, než je třeba, aby se uvolnila sítnice, čímž se odstraní příliš mnoho viableretina. To může mít několik možných účinků, včetně snížení pooperační vizuální fungování,indukce více PVR, a vytvoření nejvíce challengingcomplication z PVR chirurgie: postoperativehypotony.
Většinou, pooperační hypotonie dochází k 2basic důvodů: buď řasnatého tělesa vypne v důsledku torepeated anatomické urážky od RDs a ischemie pornografie není produkovat vodné dostatečně, nebo ciliarybody je ovlivněna rozsáhlé jizvy, které limitsaqueous výroby.
V PVR opravy, nicméně, hypotonie může dojít whenlarge oblasti holé RPE jsou vlevo po velké retinectomiesthat vést ke zvýšení uveosklerální odtok.Jakýkoli 1 nebo kombinace těchto mechanismů může vésthypotonie jako komplikace PVR. Řízení takové hypotonie je často náročné a může být neúčinné.Pokud je to způsobeno rozsáhlou proliferací vlákenciliární tělo a / nebo cyklitická membrána, anteriormembránový peeling k odstranění této tkáně může v některých případech vést ke zlepšení nitroočního tlaku. Často však procesy ciliárního těla zažívají významnétischemie a tento přístup může být neúčinný nebonení uvedeno. Stejně tak žádná účinná léčba nemůžeatomicky řešit hypotonii způsobenou nadměrným odlivem euveosklerálu. Pokusil jsem se způsobit zvýšení anintraokulárního tlaku opakovanou topickou aplikací vysokých dávek nebo sub-Tenonovými steroidními injekcemi.Okrajově úspěšné výsledky byly pozorovány u theseapproaches, a tak jsem často nechal vyplnění těchto eyeswith dlouhodobé silikonový olej tamponáda, pokud jsou fluidfilled,nebo při odchodu z silikonový olej na dobu neurčitou, pokud jsou systémy olej-naplněné.
další potenciální komplikací rozsáhlé Pvrrreparace je poškození optického nervu v důsledku sníženéhoperfuze. To může mít za následek významnou optickou atrofiiv důsledku opakované akumulace ischemických urážekz více RDs a postupů k jejich opravě.
POSLEDNÍ ZÁSTUPCE PŘÍPAD HLÁSIT
72-rok-starý muž s výrazně sníženou visionfor alespoň 1 měsíc představila na mysli lékaře.Na prezentaci, pacient měl macula-off RD withsubretinal fibrózu a některé přední PVR v jednom quadranttemporally, pro které s odkazem chirurg performeda sklerální spony postup. Chirurg hlásil, že tento zásah pracoval na léčbě RDPŘIBLIŽNĚ 1 týden, ale pak se sítnice znovu objevila.V době, kdy pacient přišel k nám na opravu, oblastsubretinální fibróza oddělila celou temporalretinu a pacient vyvinul povrch PVR horšía přes makulu.
pacient byl převezen do operačního sálu23-měřidlo vitrektomie. Sklerální spona byla ponechána na svém místě, nebyla provedena žádná revize spony. Nejprve jsem zkoumal povrch na známky zadních hyaloidních příloh.Občas vstříknu malé množství triamcinolonu na povrch sítnice, abych pomohl identifikovat izolované oblasti zadního hyaloidního připojení, pokud mám pocit,že tam mohou být někteří přítomní a nevidím je. Také jsem sometimesinject malé množství velmi zředěné indocyaninegreen skvrny, které pomohou identifikovat vnitřní limitující membrány(ILM), tak mám pocit, že ILM odstranění může být velmi helpfulin minimalizace opakování PVR membrány v budoucnosti. Pomocí 2-handed kombinace nitrooční forcepsand 23-gauge osvětlené nůž, spolu s peripheralchandelier pro osvětlení, jsem odstranil povrchu PVRfrom makuly a nižší sítnice. Byla vytvořena velmi malá periferníretinotomie, díky níž jsem byl schopenpoužijte standardní kleště o rozměru 23 k účinnému odstranění subretinální fibrózy.
sítnice byla zkrácena podřadně, což je běžnév chronických případech RD, takže jsem provedl retinotomii přibližně 4 hodiny podél zadního okraje sklerální spony. Poté byla sítnice zploštěnaperfluorouhlíková kapalina a oblasti opravy a retinotomie byly ošetřeny 2 až 3 soustřednými řadami laseru.
oko bylo naplněno silikonovým olejem na úroveň těsně posteriordo roviny duhovky a operace byla dokončena. Ichose opustit oko silikonovým olejem spíše než plynemprotože RD byla chronická a 1 Předchozí operaceselhal, se zhoršením PVR. Patologie byla do značné míry horší a nemyslel jsem si, že by umístění pacientů bylo účinné při udržování této oblasti tamponované plynem.
S follow-up 4 měsíců, pacient je na tom wellwith kompletní anatomické příslušnosti, žádné opakující PVR,a vizuální zlepšení 20/50 z preoperativevision počítání prsty. Pacient nyní uvažujechce silikonový olej odstranit v příštích několika týdnech.
Pacientů s PVR-související RD by měla být informedpreoperatively o možnost opakování, poorvisual prognózu, refrakční změny, a potenciální longtermcomplications. Pacient by měl být vyšetřen 1. den po operaci pro zvýšený IOP, hypotonii a příznaky endoftalmitidy. Pravidelné vyšetřeníby mělo dojít poté.
ZÁVĚR
Dnes, jsme schopni opravy oči s RD a PVRwith moderní vitreoretinální chirurgické techniky andinstrumentation, které vedou k vysoké pravděpodobnosti ofanatomic úspěch—možná přesahující 90% na 95%.Bohužel, pacienti budou mít různé stupněvizuální zotavení, s horšími vizuálními výsledky obecně vidětpokud je vyžadováno více postupů.
Tarek s. Hassan, MD, je partnerem asociovaných poradců sítnice, P. C., a aprofesor oftalmologie na OaklandUniversity William Beaumont School ofMedicine v Royal Oak. Dr. Hassan uvádí, žemá žádný finanční zájem o uvedené produkty nebo společnosti. Je členem redakční rady Retina Today a může být dosažen na [email protected].
- Leaver PK. Proliferativní vitreoretinopatie. Br J Oftalmol. 1995;79(10):871-872.
- Cowley M, Conway BP, Campochiaro PA, et al. Klinické rizikové faktory pro proliferativní vitreoretinopatii.Arch Oftalmol. 1989;107:1147-1151.3
- Pastor JC. Proliferativní vitreoretinopatie: Přehled. Surv Oftalmol. 1998;43:3-18.