nesta edição de Retina Today, Tarek S. Hassan, MD, fornece pérolas cirúrgicas para manejar a vitreoretinopatia proliferativa com descolamento da retina.Convidamos os leitores a apresentarem pérolas para publicação na Retina hoje. Por favor, submeta as observações à consideração de Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]); ou DeanEliott, MD ([email protected]). estamos ansiosos para ouvir de você.
—Ingrid U. Scott, MD, MPH; e Dean Eliott, MD
vitreoretinopatia proliferativa (PVR) é a complicação mais comum que causa o redecatamento da retina após cirurgia de descolamento primário da retina(RD).1, 2 foi relatado que ocorreu aproximadamente 7% a 8% dos doentes após cirurgia de primaryr. Numa prática de referenciação terciária, cerca de 25% a 30% dos pacientes que apresentam RD podem ter associado PVR.
PVR é um processo de proliferação celular, trouxe onby o zeloso processo de cura dentro posterior segmentof o olho, decorrentes da presença de partialor espessura total da retina quebras ou furos, em que glialand retina pigmento do epitélio (RPE), as células se proliferam andform membranas e/ou abaixo da superfície da retina.As membranas epiretinais e a fibrose subretinal contrairame causam encurtamento da retina; distortam e mantêm abertas as quebras da retina e podem levar a RD persistentor progressivo.1 este processo proliferativo pode ocorrer nos olhos não tratados, bem como nos olhos que têm uma reparação de RD pré-primária com buckling escleral ou outras intervenções.
a perda visual significativa ocorre frequentemente após o descolamento associado ao Pvrassociado. Embora a reparação anatômica seja possível na maioria dos casos, a gestão pode ser desafiadora.Este artigo apresenta algumas das estratégias que utilizo na nossa prática de referência para gerir o PVR na RD.
os factores de risco para o PVR
os factores de risco significativos para o PVR na RD incluem quebras cronológicas, numerosas e/ou grandes retinas, retinaltares gigantes, trauma, afaquia, cirurgia intra-ocular anterior, vitreoushemorrhage e uveíte. A idade do doente é também uma factor.In pacientes mais jovens, a resposta proliferativa à cura é mais agressiva, e um paciente jovem comtrauma tem um alto potencial para o desenvolvimento de PVR. Doentes pediátricos com distrofias da retina, tais comoretinopatia de prematuridade ou vitreoretinopatia exudativa familiar, apresentam também um risco mais elevado de PVR.
objectivos de gestão
os meus principais objectivos na gestão da RD com PVR são a recolocação da retina e o alívio de toda a tracção, tanto das membranas epiretinais como da fibrose subretinal. É igualmente importante aliviar qualquer antecipação da retina.Às vezes, os cirurgiões reparam a RD e removem todo o tecido cicatricial visível, mas não conseguem relaxar adequadamente a theretina. Nestes casos, a retina pode ser recolocada operacionalmente, mas pode voltar a atingir o pós-operatório quando existe o potencial para uma nova prensagem. Quero certificar-me de que a retina está o mais livre possível de toda a tracçãoe previsão possível, com tais pensamentos para o futuro em mente.Estes procedimentos apresentam um estigma relacionado com a realização de retinotomias ou retinectomias significativas, uma vez que os resultados foram fracos há um par de decadas atrás. No entanto, grande parte dessa atitude negativa foi baseada em dados antigos, equipamentos antigos e técnicas antigas.Com a actual tecnologia de pequena bitola, alta velocidade, mais fluxo controlado de vitrectomia, podemos fazer um trabalho melhor de reparar com segurança RDs e pode usar retinotomia e retinectomia técnicas, conforme necessário para aliviar a traççãoe prensagem da retina em qualquer dimensão.
opções de gestão
quando confrontado com PVR hoje, geralmente assumo que o procedimento anti-ocular é ou será necessário se ocorrer tractionbasedRD. A gestão do PVR com o RDD depende da duração do RD. Se o doente tiver RD achrónico, as membranas epiretinais e a subretinalfibrose estão mais maduras. Embora estes membranas sejam mais fáceis de dividir em secções e descascar do que os que não estão em vigor há tanto tempo, os olhos com este tecido cicatricial crónico têm tipicamente resultados visuais a longo prazo mais pobres.
I currently perform small-incision sutureless vitrectomy with either 23-or 25-gauge instrumentation. O equipamento de vitrectomia de última geração permite-nos chegar tão longe à periferia e fazer tantas manipulações quanto possível com vitrectomia de 20 gauge, mas sem trauma no olho. Além disso, com o pequeno equipamento, podemos trabalhar em espaços sob a teretina ou no meio do tecido cicatricial epiretinal usando o cortadorvitreoso para executar funções que usávamos para a dote da tesoura.
é importante certificar-se de que qualquer retina ainda ligada à retina é removida. PVR é muito mais prevalente nos olhos nos quais alguns elementos pós-hialoidais permanecem ligados à retina. Muitas vezes, particularmente após o buckling escleral, desenvolvimento pós-RD PVR nos olhos nos quais um descolamento vítreo posterior não estava completo.
além de haver muitas vantagens na utilização de instrumentos de bitola pequena para a reparação do PVR, existem desvantagens mínimas em comparação com técnicas de 20 gauget mais antigas; a última geração de equipamentos reduziu as limitações anteriores dos instrumentos de bitola mais pequena.Com a geração mais recente de equipamentos de vitrectomia,sondas de luz e laser são suficientemente rígidas, iluminação isexcelente, cirurgia bimanual é melhorada com o uso de facas iluminadas e luzes de lustre, e há uma série de outros instrumentos em 23 – e 25-gaugesizes, com exceção de um fragmento.
podemos até introduzir óleo de silicone usando o smallergaugecanulas. O óleo de Silicone é útil quando o PVR é significativo, recorrente e/ou predominantemente nos groselhas inferiores. O óleo de Silicone está provavelmente subutilizado nos Estados Unidos em comparação com outras partes do mundo, embora eu ache que é uma excelente ferramenta para limonada a longo prazo. Ele ajuda a estabilizar os olhos difíceis que já não têm múltiplos refractários recorrentes associados ao PVR.
buckling escleral é por vezes útil como parte de uma PVRrepair. Uma fivela de Fecho pode reforçar a base vítrea e a retina peripheral e ajudar a aliviar a antecipação da retina, para além da retinotomia. Se a retina tem uma quantidade significativa de proliferação anterior que não pode ser removida satisfatoriamente com peeling, ou se a patientis deve ser phakic esquerda, muitas vezes uma fivela pode servir como anadjunt para a reparação intra-ocular. Se toda a patologia isposterior e a tracção e a prensagem podem ficar satisfeitos com a vitrectomia, muitas vezes não USO UMA fivela.
é possível reparar PVR apenas com buckling escleral, especialmente quando a PVR é limitada a um quadrante único.Contudo, esta abordagem tem sido largamente suplantada por uma vitrectomia eficaz e segura nos últimos anos e tornou-se agora uma técnica que só raramente é utilizada.Complicações da reparação de PVR podem ocorrer a partir da criação de uma retinectomia ou retinotomia excessivamente grandes,por exemplo. Estes podem ser feitos maiores do que o necessário torelax a retina, retirando assim demasiado viableretina. Isto pode ter vários efeitos potenciais, incluindo a redução do funcionamento visual pós-operatório, a indução de mais PVR e a criação da mais desafiante aplicação da cirurgia PVR: a tipologia pós-operatória.
na maioria das vezes, a hipotonia pós-operatória ocorre por 2 razões Basicas: ou o corpo ciliar se desliga devido a insultos anatômicos repeatados de RDs e isquemia e não produz adequadamente aquosos, ou o corpo ciliar é afetado por extenso tecido cicatricial que limita a produção aquosa.
na reparação do PVR, no entanto, a hipotonia pode ocorrer quando áreas elevadas de EPR são deixadas após grandes retinectomias que levam a um aumento no fluxo uveoscleral.Qualquer 1 ou combinação destes mecanismos pode levar à tipotonia como uma complicação da PVR. O manejo de tal hipotonia é muitas vezes desafiador e pode ser ineficaz.Se se dever a uma proliferação fibrosa extensiva no corpo ciliar e / ou na membrana ciclítica, a remoção deste tecido pode resultar, em alguns casos, numa melhoria da pressão intraocular. Muitas vezes, no entanto, os processos do corpo ciliar experimentam uma anemia significativa, e esta abordagem pode ser ineficaz ou não indicada. Da mesma forma, nenhum tratamento eficaz pode abordar a hipotonia causada por exssiveuveoscleral. Tentei causar um aumento da pressão anintraocular com a aplicação de doses elevadas de topicalsteróides ou injecções de esteróides sub-Tenões.Com estas abordagens, verificaram-se resultados ligeiramente bem sucedidos e,por conseguinte, fico muitas vezes a encher estes olhos com tamponamento de óleo de silicone a longo prazo se forem enchidos de fluid ou a deixar indefinidamente o óleo de silicone se já estiverem cheios de óleo.
outra complicação potencial do PVRrepair extensivo é dano ao nervo óptico devido à decreasedperfusão. Isto pode resultar em uma significativa atropidue ótica para a acumulação repetida de insulações isquêmicas de múltiplos RDs e os procedimentos para repará-los.
RECENTE REPRESENTANTE relato de CASO
72 anos, o homem com uma redução significativa visionfor, pelo menos, 1 mês apresentou a referência de um médico.Na apresentação, o paciente teve uma mácula-off RD withsubretinal fibrose e alguns anterior PVR em um quadranttemporally, para que a referência cirurgião performeda scleral fivela de procedimento. O cirurgião relatou que esta intervenção trabalhou para tratar a RD por aproximadamente uma semana, mas depois a retina foi refeita.Na altura em que o paciente veio até nós para reparação, a área de fibrose subretinal tinha destacado toda a temporalretina, e o paciente tinha desenvolvido PVR superficial inferioramente e sobre a mácula.
o doente foi levado para a sala de cirurgia por vitrectomia de calibre 23. A fivela de Fecho escleral ficou no lugar; não foi realizada nenhuma revisão da fivela de Fecho. Examinei a superfície teretinal à procura de sinais de ligações hialóides posteriores.Injeto ocasionalmente uma pequena quantidade de triamcinoloneona na superfície da retina para ajudar a identificar áreas isoladas de ligação hialoidal doosterior se eu sentir que pode haver algum presente e eu não posso vê-los. Eu também por vezes injeto uma pequena quantidade de uma mancha indocianinegreen muito diluída para ajudar a identificar a membrana limitante interna (ILM), pois eu sinto que a remoção ILM pode ser muito útil para a insulina minimizar a recorrência das membranas PVR no futuro. Usando uma combinação de 2 mãos de fórceps intraoculares e uma faca iluminada de 23 gauge, juntamente com um filtro periférico para iluminação, removi a superfície PVR da mácula e retina inferior. Foi criada uma pequenaretinotomia periférica, através da qual fui capaz de usar fórceps padrão de 23 gauge para efetivamente remover a fibrose subretinal.
A retina foi prenunciada inferioramente, o que é comum em casos crónicos de RD, por isso fiz uma retinotomia de aproximadamente 4 horas de relógio ao longo da extremidade posterior da fivela de Fecho escleral. Em seguida, a retina foi achatada com líquido de perfluorocarboneto, e as áreas da reparação eretinotomia foram tratadas com 2 a 3 linhas concêntricas de borracha.
o olho foi preenchido com óleo de silicone a um nível apenas posterior ao plano da íris, e a cirurgia foi concluída. Ichose para deixar o olho com óleo de silicone, em vez de gás, porque a RD tinha sido crônica e 1 cirurgià anterior falhou, com o agravamento do PVR. A patologia foi em grande parte inferior, e eu não pensei que a colocação de pacientes seria eficaz em manter essa área tamponada com gás.
com acompanhamento de 4 meses, o paciente está se saindo bem com o reatachamento anatômico completo, sem PVR recorrente, e melhora visual para 20/50 a partir de uma pré-operatória de contagem de dedos. O paciente está agora pensando em plantar o óleo de silicone removido nas próximas semanas.
os doentes com RD associada a PVR devem ser previamente informados sobre a possibilidade de recorrência, prognóstico deficiente, alterações refractivas e potenciais complicações prolongadas. O doente deve ser examinado no dia 1 do pós-operatório para detecção de aumento da PIO, hipotonia e sinais de endoftalmite. Dever-se-á proceder posteriormente a um exame periódico.
CONCLUSION
Today, we are able to repair eyes with RD and PVRwith modern vitreoretinal surgical techniques andinstrumentation that lead to a high likely ofanatomic success-maybe in excess of 90% to 95%.Infelizmente, os pacientes terão diferentes graus de recuperação visual, com resultados visuais mais pobres geralmente seenif múltiplos procedimentos são necessários.Tarek S. Hassan, MD, é parceiro de consultores da retina associados, P. C., e professor de oftalmologia na Universidade de Oakland William Beaumont School of Medicine em Royal Oak. O Dr. Hassan afirma que não tem qualquer interesse financeiro nos produtos ou empresas mencionados. Ele é um membro da Retina EditorialBoard de hoje e pode ser alcançado em [email protected].
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