i detta nummer av Retina idag tillhandahåller Tarek S. Hassan, MD, kirurgiska pärlor för hanteringproliferativ vitreoretinopati med retinal detachment.Vi utökar en inbjudan till läsarna att skicka in pärlor för publicering i Retina idag. Pleasesend inlagor för övervägande till Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]); eller DeanEliott, MD ([email protected]). vi ser fram emot att höra från dig.
proliferativ vitreoretinopati (PVR) är den mestvanlig komplikation som orsakar retinal redetachmentefter primär retinal detachment(RD) kirurgi.1,2 Det rapporteras förekomma icirka 7% till 8% av patienterna efter primaryRD-operation. I en tertiär remisspraxis kan så många som25% till 30% av patienterna som har RD haassocierad PVR.
PVR är en process av cellulär proliferation, väckt av den nitiska läkningsprocessen inom det bakre segmentet i ögat, som härrör från närvaron av partiella eller fulltjocklek retinala raster eller hål, i vilka glialand retinala pigmentepiteliala (RPE) celler prolifererar och bildar membran på och/eller under retinalytan.Epiretinala membran och subretinal fibros kontraktoch orsaka förkortning av näthinnan; de förvränger och håller öppet retinala raster och kan leda till persistenteller progressiv RD.1 Denna proliferativa process kanförekommer i obehandlade ögon såväl som ögon som har genomgåttprimär rd reparation med skleral buckling eller andrainterventioner.
signifikant visuell förlust uppträder ofta efter PVRassociatedredetachment. Även om anatomisk reparation ärmöjligt i de flesta fall kan ledningen vara utmanande.Denna artikel presenterar några av de strategier Jag använder i vår hänvisningspraxis för att hantera PVR i RD.
riskfaktorer för PVR
signifikanta riskfaktorer för PVR i RD inkluderar kroniskrd, många och/eller stora retinala raster, jätte retinaltårar, trauma, afakia, tidigare intraokulär kirurgi, glaskroppblödning och uveit. Patientens ålder är också en factor.In yngre patienter, det proliferativa healingsvaret är mer aggressivt, och en ung patient medtrauma har en hög potential för utveckling avpvr. Pediatriska patienter med retinala dystrofier somretinopati av prematuritet eller familjär exudativ vitreoretinopatihar också högre risk för PVR.
mål för hantering
mina huvudmål för att hantera RD med PVR är att sätta tillbaka näthinnan och att lindra all dragkraft, både frånepiretinala membran och från subretinal fibros. Det ärockså viktigt att lindra någon förkortning av näthinnan.Ibland kirurger reparera RD och ta bort alladen synliga ärrvävnad men misslyckas med att tillräckligt slappna av theretina. I dessa fall kan näthinnan fästas på nyttintraoperativt, men den kan återta postoperativt när potentialen för ytterligare förkortning finns. Iaim att se till att näthinnan är så fri från så mycket dragningoch förkortning som möjligt med sådana tankarför framtiden i åtanke.
det har varit en stigma när det gäller att utföra signifikanta retinotomier eller retinektomier i dessa typer av procedurereftersom resultaten var dåliga för ett parårtionden sedan. Men mycket av den negativa attitydenbaserades på gamla data, gammal utrustning och gamla tekniker.Med nuvarande småmätare, höghastighets, merflödesstyrd vitrektomi-teknik kan vi göra ett bättre jobb med att säkert reparera RDs och kan använda retinotomyoch retinektomitekniker efter behov för att lindra traktion och förkortning av näthinnan i vilken dimension som helst.
hanteringsalternativ
när jag möter PVR idag antar jag i allmänhet anintraokulär procedur är eller kommer att krävas om tractionbasedRD inträffar. Förvaltningen av PVR med Rdberor på RD: s varaktighet. Om patienten har achronic RD är epiretinalmembran och subretinalfibros mer mogna. Även om dessa membranär lättare att dela upp i sektioner och skal än membransom inte har varit på plats så länge, ögon medsådan kronisk ärrvävnad har vanligtvis sämre långsiktiga visuella resultat.
jag utför för närvarande suturlös vitrektomi med liten snitt med antingen 23-eller 25 – gauge instrumentering. Stateof-the-art vitrektomi utrustning tillåter oss att nå justas långt in i periferin och att göra så många manipulationer som vi kunde med 20-gauge vitrektomi men utan trauma för ögat. Dessutom, med den mindregaugeequipment, kan vi arbeta in i utrymmen underretin eller mitt i epiretinal ärrvävnad med hjälp avvitreous cutter för att utföra funktioner som vi brukade göramed sax.
det är viktigt att se till att alla posteriorhyaloid fortfarande fäst vid näthinnan tas bort. PVR är mycket vanligare i ögon där vissa posteriorhyaloidala element förblir fästa vid näthinnan. Ofta, särskilt efter skleral buckling, utvecklas Post-RD PVRI ögon där en bakre glaskropp varinte fullständig.
förutom att det finns många fördelar med att använda småskaliga instrument för PVR-reparation, finns detminimala nackdelar jämfört med äldre 20-gaugetechniques; den senaste generationen av utrustning har minskat tidigare begränsningar av mindre mätinstrument.Med den senaste generationen vitrectomy-redskap är ljus – och laserprober tillräckligt styva, belysningen ärutmärkt, bimanuell kirurgi förbättras med användning avbelysta Knivar och ljuskronor, och det finns en fullintervall av andra instrument i 23-och 25-mätarestorlekar, med undantag för en fragmatom.
vi kan till och med introducera silikonolja med hjälp av smallergaugecannulas. Silikonolja är användbar när PVR ärbetydande, återkommande och/eller övervägande i inferiorquadrants. Silikonolja är förmodligen underutnyttjad i USA jämfört med andra delar av världen, även om jag tycker att det är ett fantastiskt verktyg för långsiktigtamponad. Det hjälper till att stabilisera svåra ögon som har genomgått flera återkommande eldfasta PVR-associeraderds.
skleral buckling är ibland till hjälp som en del av en PVRrepair. Ett spänne kan förstärka glasögonbasen ochperifer näthinnan och hjälpa till att lindra förkortning av näthinnan förutom retinotomi. Om näthinnan har enbetydande mängd främre proliferation som inte kan avlägsnas tillfredsställande med skalning, eller om patienten ska lämnas fakisk, kan ofta ett spänne fungera som anadjunct till den intraokulära reparationen. Om all patologi ärposterior och dragkraft och förkortning kan varatrodde till min tillfredsställelse med vitrektomi, gör jag oftainte använda en spänne.
det är möjligt att reparera PVR med skleral buckling ensam,särskilt när PVR är begränsad till en enda kvadrant.3detta tillvägagångssätt har emellertid till stor del ersatts aveffektiv, säker vitrektomi de senaste åren och har nu blivit en teknik som endast används sällan.
komplikationer av PVR-reparation
komplikationer av PVR-reparation kan uppstå från skapandetav en alltför stor retinektomi eller retinotomi,till exempel. Dessa kan göras större än vad som behövs för attkoppla av näthinnan och därigenom ta bort för mycket viableretina. Detta kan ha flera potentiella effekter, inklusiveminskningen av postoperativ visuell funktion, induktion av mer PVR och skapande av den mest utmanandekomplikation av PVR-kirurgi: postoperativhypotoni.
oftast förekommer postoperativ hypotoni av 2grundläggande skäl: antingen stängs ciliärkroppen på grund avupprepade anatomiska förolämpningar från RDs och ischemi ochproducerar inte tillräckligt vatten, eller ciliärkroppen påverkas av omfattande ärrvävnad som begränsarvattenproduktion.
vid PVR-reparation kan dock hypotoni uppstå närstora områden med bar RPE lämnas efter stora retinektomiersom leder till en ökning av uveoskleralt utflöde.Någon 1 eller kombination av dessa mekanismer kan leda tillhypotoni som en komplikation av PVR. Hanteringen av sådan hypotoni är ofta utmanande och kan vara ineffektiv.Om det beror på omfattande fibrös proliferation påciliarkroppen och / eller cyklitiskt membran, anteriormembranskalning för att avlägsna denna vävnad kan i vissafall resultera i förbättrat intraokulärt tryck. Ofta upplever emellertid de ciliära kroppsprocesserna signifikantischemi, och detta tillvägagångssätt kan vara ineffektivt ellerinte angivet. På samma sätt kan ingen effektiv behandlinganatomiskt adressera hypotoni orsakad av överdrivenuveoskleralt utflöde. Jag har försökt att orsaka anintraokulär tryckökning med upprepad högdos topicalsteroid applikation eller sub-tenons steroidinjektioner.Marginellt framgångsrika resultat har setts med dessatillvägagångssätt,och därför lämnas jag ofta att fylla sådana ögon med långvarig silikonoljetamponad om de är fluidfilled, eller lämnar silikonoljan på obestämd tid om de ärredan oljefyllda.
en annan potentiell komplikation av omfattande PVRrepair är skada på optisk nerv på grund av minskadperfusion. Detta kan resultera i signifikant optisk atrofipå grund av upprepad ackumulering av ischemiska insultfrån flera RDs och procedurerna för att reparera dem.
nyligen representativ fallrapport
en 72-årig man med signifikant nedsatt syn i minst 1 månad presenterad för en hänvisning physician.At presentation, patienten hade en makula-off RD medsubretinal fibros och en del främre PVR i en kvadranttemporal, för vilken den hänvisande kirurgen utfördeen skleral spänneprocedur. Kirurgen rapporteradeatt detta ingripande fungerade för att behandla RD förcirka 1 vecka, men sedan näthinnan redetached.När patienten kom till oss för reparation, området försubretinal fibros hade lossnat hela temporalretina, och patienten hade utvecklat YTPVR underlägsentoch över makula.
patienten togs till operationssalen för23-gauge vitrektomi. Skleralspännet lämnades på plats; ingen spännrevision utfördes. Jag undersökte först denretinala ytan för tecken på bakre hyaloid-bilagor.Jag injicerar ibland en liten mängd Triamcinolone till retinalytan för att identifiera isolerade områden av posterior hyaloidal fastsättning om jag känner att det kan finnas några närvarande och jag kan inte se dem. Jag också iblandinject en liten mängd av en mycket utspädd indocyaningrön fläck för att hjälpa till att identifiera det inre begränsande membranet (ILM), eftersom jag känner att Ilm-borttagning kan vara mycket hjälpfulin minimera återfall av PVR-membran i framtiden. Med hjälp av en 2-handed kombination av intraokulära forcepsoch en 23-gauge tänd kniv, tillsammans med en periferljuskrona för belysning, tog jag bort ytan Pvrfrån makula och underlägsen näthinna. En mycket liten periferretinotomi skapades, genom vilken jag kundeanvänd standard 23-gauge pincett för att effektivt avlägsna subretinal fibros.
näthinnan förkortades sämre, vilket är vanligti kroniska RD-fall, så jag gjorde en retinotomi avcirka 4 klocktimmar längs den bakre kanten av skleralspännet. Sedan plattades näthinnan medperfluorkolvätevätska, och områdena för reparation ochretinotomi behandlades med 2 till 3 koncentriska rader avlaser.
ögat fylldes med silikonolja till en nivå precis bakom irisplanet och operationen slutfördes. Ichose att lämna ögat med silikonolja snarare än gaseftersom RD hade varit kronisk och 1 tidigare operationhade misslyckats, med försämring av PVR. Patologin var i stort sett underlägsen, och jag trodde inte att patientpositionering skulle vara effektiv för att hålla det området tamponat med gas.
med uppföljning på 4 månader går det bra med fullständig anatomisk återmontering, ingen återkommande PVR och visuell förbättring till 20/50 från en preoperativvision av att räkna fingrar. Patienten överväger nuvill silikonoljan avlägsnas de närmaste veckorna.
patienter med PVR-associerad RD bör informeras preoperativt om möjligheten till återfall, dålig visuell prognos, brytningsförändringar och potentiella långtermkomplikationer. Patienten ska undersökaspå dag 1 postoperativt för ökad IOP, hypotoni och tecken på endoftalmit. Periodiska undersökningarbör ske därefter.
slutsats
idag kan vi reparera ögon med RD och Pvrmed moderna vitreoretinala kirurgiska tekniker ochinstrumentation som leder till en hög sannolikhet föranatomisk framgång—kanske över 90% till 95%.Tyvärr kommer patienterna att ha varierande grader avvisuell återhämtning, med sämre visuella resultat i allmänhet seenom flera procedurer krävs.
Tarek S. Hassan, MD, är partner med associerade retinala konsulter, P. C., och aProfessor av oftalmologi vid OaklandUniversity William Beaumont School ofMedicine i Royal Oak. Dr Hassan säger atthan har inget ekonomiskt intresse i de produkter eller företag som nämns. Han är medlem i Retina idag EditorialBoard och kan nås på [email protected].
- Leaver PK. Proliferativ vitreoretinopati. Br J Oftalmol. 1995;79(10):871-872.
- Cowley M, Conway BP, Campochiaro PA, et al. Kliniska riskfaktorer för proliferativ vitreoretinopati.Arch Oftalmol. 1989;107:1147-1151.3
- Pastor JC. Proliferativ vitreoretinopati: översikt. Surv Oftalmol. 1998;43:3-18.