En este número de Retina Today, Tarek S. Hassan, MD, proporciona perlas quirúrgicas para el manejo de la vitreorretinopatía proliferativa con desprendimiento de retina.Extendemos una invitación a los lectores a enviar perlas para su publicación en Retina Hoy. Envíe sus propuestas para su consideración a Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]); o DeanEliott, MD ([email protected]). Esperamos saber de usted.
—Ingrid U. Scott, MD, MPH; y Dean Eliott, MD
La vitreorretinopatía proliferativa (RVP) es la complicación más común que causa el redetachment de retina después de la cirugía de desprendimiento de retina primario(RD).1,2 Se ha notificado que ocurre aproximadamente en el 7 a 8% de los pacientes después de la cirugía primaria. En una práctica de derivación terciaria, entre el 25% y el 30% de los pacientes que presentan RD pueden tener RVP asociada.
La RVP es un proceso de proliferación celular, provocado por el celoso proceso de curación dentro del segmento posterior del ojo, derivado de la presencia de roturas o agujeros retinianos parciales o de espesor completo, en los que las células epiteliales pigmentarias gliales y retinianas proliferan y forman membranas sobre y/o debajo de la superficie retiniana.Las membranas epirretinianas y la fibrosis subretiniana se contraen y causan acortamiento de la retina; se distorsionan y mantienen abiertas las roturas retinianas y pueden conducir a una RD persistente o progresiva.1 Este proceso proliferativo puede ocurrir en los ojos no tratados, así como en los ojos que tienen reparación de RD primaria inferior con pandeo escleral u otras intervenciones.
Se produce con frecuencia una pérdida visual significativa después de la inserción de la RVP asociada. Aunque la reparación anatómica es posible en la mayoría de los casos, el manejo puede ser un desafío.Este artículo presenta algunas de las estrategias que utilizo en nuestra práctica de referencia para administrar RVP en RD.
FACTORES DE RIESGO PARA RVP
Los factores de riesgo significativos para RVP en RD incluyen crónicos, roturas retinianas numerosas y/o grandes, retinales gigantes, traumatismos, afaquia, cirugía intraocular previa, hemorragia vítrea y uveítis. La edad del paciente también es factor.In los pacientes más jóvenes, la respuesta de curación proliferativa es más agresiva, y un paciente joven con traumatismo tiene un alto potencial para el desarrollo de la RVP. Los pacientes pediátricos con distrofias retinianas, como la retinopatía del prematuro o la vitreorretinopatía exudativa familiar, también tienen un riesgo más alto de RVP.
OBJETIVOS DE MANEJO
Mis principales objetivos en el manejo de la RD con RVP son volver a adherir la retina y aliviar toda la tracción, tanto de las membranas oculares como de la fibrosis subretiniana. También es importante aliviar cualquier escorzo de la retina.A veces, los cirujanos reparan el RD y extirpan todo el tejido cicatricial visible, pero no logran relajar adecuadamente la retina. En estos casos, la retina se puede volver a colocar de forma intraoperatoria, pero se puede volver a colocar después de la operación cuando exista la posibilidad de un escorzo adicional. Iaim para asegurarse de que la retina esté lo más libre de traccióny escorzo posible con tales pensamientos para el futuro en mente.
Ha habido un estigma con respecto a la realización de retinotomías o retinectomías significativas en este tipo de procedimientos, ya que los resultados fueron deficientes hace un par de décadas. Sin embargo, gran parte de esa actitud negativa se basó en datos antiguos, equipos antiguos y técnicas antiguas.Con la actual tecnología de vitrectomía de pequeño calibre, alta velocidad y más controlada por flujo, podemos realizar un mejor trabajo de reparación segura del SDr y podemos usar técnicas de retinotomía y retinectomía según sea necesario para aliviar la tracción y el escorzo de la retina en cualquier dimensión.
OPCIONES DE MANEJO
Cuando me enfrento a la RVP hoy en día, generalmente asumo que se requiere o se requerirá un procedimiento intraocular si se produce la RVP de la base de tracción. La gestión de PVR con RD depende de la duración del RD. Si el paciente tiene RD acrónica, las membranas epirretinianas y la fibrosis subretiniana están más maduras. Aunque estas membranas son más fáciles de dividir en secciones y pelar que las membranas que no han estado en su lugar durante tanto tiempo, los ojos con este tejido cicatricial crónico generalmente tienen resultados visuales más pobres a largo plazo.
Actualmente realizo vitrectomía sin suturas de incisión pequeña con instrumentación de calibre 23 o 25. El equipo de vitrectomía de última generación nos permite llegar tan lejos en la periferia y hacer tantas manipulaciones como podamos con vitrectomía de calibre 20, pero sin traumatismos en el ojo. Además, con el equipo de tamaño pequeño, podemos trabajar en espacios debajo de la cuerda o en medio del tejido cicatricial epirretiniano utilizando el cortador de vítreo para realizar funciones que solíamos usar con tijeras.
Es importante asegurarse de que se extirpe cualquier hialoide posterior que aún esté unido a la retina. La RVP es mucho más frecuente en los ojos en los que algunos elementos hialoideos posteriores permanecen unidos a la retina. A menudo, en particular después del pandeo escleral, se desarrolla una RVP post-RD en los ojos en los que no se completó un desprendimiento vítreo posterior.
Además de las muchas ventajas de utilizar instrumentación de pequeño calibre para la reparación de PVR, existen desventajas mínimas en comparación con las técnicas más antiguas de 20 medidores; la última generación de equipos ha reducido las limitaciones anteriores de los instrumentos de menor calibre.Con la generación más reciente de equipos de vitrectomía,las sondas de luz y láser son lo suficientemente rígidas, la iluminación es excelente, la cirugía bimanual se mejora con el uso de cuchillos iluminados y luces de araña, y hay una gama completa de otros instrumentos en tamaños de 23 y 25 medidores, con la excepción de un fragmatomo.
Incluso podemos introducir aceite de silicona utilizando las pequeñas cápsulas de regalo. El aceite de silicona es útil cuando la RVP es significativa, recurrente y/o predominantemente en los cuadrantes inferiores. El aceite de silicona es probablemente infrautilizado en los Estados Unidos en comparación con otras partes del mundo, aunque creo que es una excelente herramienta para la campaña a largo plazo. Ayuda a estabilizar los ojos difíciles que han dejado atrás múltiples RVP refractarias recurrentes asociadas.
El pandeo escleral a veces es útil como parte de una reparación de PVR. Una hebilla puede reforzar la base vítrea y la retina periférica y ayudar a aliviar el escorzo de la retina, además de la retinotomía. Si la retina tiene una cantidad significativa de proliferación anterior que no se puede eliminar satisfactoriamente con la descamación, o si el paciente se deja fáquico, a menudo una hebilla puede servir como un complemento a la reparación intraocular. Si toda la patología es posterior y la tracción y el escorzo se pueden creer a mi satisfacción con la vitrectomía, a menudo no uso una hebilla.
Es posible reparar la RVP con pandeo escleral solo, especialmente cuando la RVP está limitada a un solo cuadrante.3 Sin embargo, este enfoque ha sido sustituido en gran medida por una vitrectomía eficaz y segura en los últimos años y ahora se ha convertido en una técnica que se utiliza solo en raras ocasiones.
COMPLICACIONES DE LA REPARACIÓN DE LA RVP
Las complicaciones de la reparación de la RVP pueden ocurrir por la creación de una retinectomía o retinotomía excesivamente grande,por ejemplo. Estos pueden hacerse más grandes de lo necesario para aliviar la retina, eliminando así demasiada heroína viable. Esto puede tener varios efectos potenciales, incluida la reducción del funcionamiento visual postoperatorio, la inducción de más RVP y la creación de la complicación más desafiante de la cirugía de RVP: la tipología postoperatoria.
Muy a menudo, la hipotonía postoperatoria ocurre por 2 razones básicas: o el cuerpo ciliar se apaga debido a insultos anatómicos respirados por SDr e isquemia y no produce acuosa adecuadamente, o el cuerpo ciliar se ve afectado por tejido cicatricial extenso que limita la producción acuosa.
En la reparación de la RVP, sin embargo, la hipotonía puede ocurrir cuando se dejan grandes áreas de RPE desnuda después de retinectomías grandes que conducen a un aumento del flujo de salida uveoscleral.Cualquier 1 o combinación de estos mecanismos puede llevar a la hipotonía como una complicación de la RVP. El manejo de tal hipotonía a menudo es desafiante y puede ser ineficaz.Si se debe a una extensa proliferación fibrosa en el cuerpo ciliar y/o membrana ciclítica, la exfoliación anterior de la membrana para eliminar este tejido puede, en algunos casos, resultar en una mejora de la presión intraocular. A menudo,sin embargo, los procesos del cuerpo ciliar experimentan una isquemia significativa, y este enfoque puede ser ineficaz o no indicado. Del mismo modo, ningún tratamiento eficaz puede abordar de forma anatómica la hipotonía causada por el flujo de salida excesivo de sangre. He intentado causar un aumento de la presión anintraocular con la aplicación repetida de dosis altas de esteroides o inyecciones de esteroides por debajo de la espiga.Se han visto resultados marginalmente exitosos con estos enfoques,y por lo tanto, a menudo me quedo llenando tales ojos con taponamiento de aceite de silicona a largo plazo si están llenos de fluido, o dejando el aceite de silicona indefinidamente si ya están llenos de aceite.
Otra complicación potencial de la reparación extensa de PVR es el daño al nervio óptico debido a la disminución de la perfusión. Esto puede resultar en una atrofia óptica significativa debido a la acumulación repetida de insultos isquémicos de múltiples SDr y los procedimientos para repararlos.
REPORTE DE UN CASO REPRESENTATIVO RECIENTE
Un hombre de 72 años con visión significativamente reducida por al menos 1 mes presentado a un physician.At presentación, el paciente tenía un RD mácula-off con fibrosis subretiniana y alguna RVP anterior en un cuadrante temporal, para lo cual el cirujano remitente realizó un procedimiento de hebilla escleral. El cirujano informó que esta intervención funcionó para tratar la RD durante aproximadamente 1 semana, pero luego la retina se volvió a unir.En el momento en que el paciente acudió a nosotros para la reparación, el área de fibrosis subretiniana había desprendido toda la retina temporal y el paciente había desarrollado RVP superficial por debajo y por encima de la mácula.
El paciente fue trasladado al quirófano para una vitrectomía calibre 23. La hebilla escleral se dejó en su lugar; no se realizó ninguna revisión de la hebilla. Primero examiné la superficie de la retina en busca de signos de aditamentos hialoides posteriores.De vez en cuando inyecto una pequeña cantidad de triamcinolona en la superficie de la retina para ayudar a identificar áreas aisladas de unión hialoidal posterior si siento que puede haber un poco presente y no puedo verlas. También a veces inyecto una pequeña cantidad de una tinción de indocianina verde muy diluida para ayudar a identificar la membrana limitante interna(ILM), ya que siento que la eliminación de la ILM puede ser muy útil para minimizar la recurrencia de membranas de RVP en el futuro. Usando una combinación de 2 manos de forceps intraoculares y un cuchillo iluminado de calibre 23, junto con un joyero periférico para iluminación, quité la superficie PVR de la mácula y la retina inferior. Se creó una retinotomía periférica muy pequeña, a través de la cual pude utilizar fórceps estándar de calibre 23 para eliminar eficazmente la fibrosis subretiniana.
La retina se escorzo por debajo, lo cual es común en casos crónicos de RD, así que hice una retinotomía de aproximadamente 4 horas de reloj a lo largo del borde posterior de la hebilla escleral. Luego se aplanó la retina con líquido de fluorocarbono, y las áreas de reparación y retinotomía se trataron con 2 a 3 filas concéntricas de láser.
El ojo se llenó de aceite de silicona a un nivel justo posterior al plano del iris, y se completó la cirugía. Quería dejar el ojo con aceite de silicona en lugar de gas porque la RD había sido crónica y 1 cirugía previa había fallado, con empeoramiento de la RVP. La patología era en gran medida inferior, y no pensé que la posición del paciente fuera efectiva para mantener esa zona taponada con gas.
Con un seguimiento de 4 meses, el paciente está bien con un reensamblaje anatómico completo, RVP no recurrente y mejora visual a 20/50 desde una revisión preoperatoria de los dedos de conteo. El paciente ahora está contemplando la posibilidad de retirar el aceite de silicona en las próximas semanas.
Los pacientes con RD asociada a RVP deben ser informadospreoperativamente sobre la posibilidad de recidiva, mal pronóstico visual, cambios refractivos y posibles complicaciones a largo plazo. El paciente debe ser examinado en el día 1 postoperatorio para detectar aumento de la PIO, hipotonía y signos de endoftalmitis. Deben realizarse exámenes periódicos a partir de entonces.
CONCLUSIÓN
Hoy en día, somos capaces de reparar los ojos con RD y PVR con técnicas quirúrgicas vítreo—retinianas modernas e instrumentación que conducen a una alta probabilidad de éxito anatómico, quizás superior al 90% al 95%.Desafortunadamente, los pacientes tendrán diversos grados de recuperación visual, con resultados visuales más pobres generalmente si se requieren múltiples procedimientos.
Tarek S. Hassan, MD, es socio de Associated Retinal Consultants, P. C., y profesor de Oftalmología en la Escuela de Medicina William Beaumont de la Universidad de Oakland en Royal Oak. El Dr. Hassan afirma que no tiene ningún interés financiero en los productos o empresas mencionados. Es miembro del EditorialBoard Retina Today y puede ser contactado en [email protected].
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