i dette nummer af nethinden i dag leverer Tarek S. Hassan, MD, kirurgiske perler til håndteringproliferativ vitreoretinopati med nethindeløsning.Vi udvider en invitation til læserne til at indsende perler til offentliggørelse i Retina i dag. Pleasesend indlæg til overvejelse til Ingrid U. Scott, MD, MPH ([email protected]); eller DeanEliott, MD ([email protected]). vi ser frem til at høre fra dig.
—Ingrid U. Scott, MD, MPH; og Dean Eliott, MD
proliferativ vitreoretinopati (PVR) er den mestfælles komplikation, der forårsager retinal redetachmentefter primær retinal detachment(RD) kirurgi.1,2 Det rapporteres at forekomme hos cirka 7% til 8% af patienterne efter primaryRD-operation. I en tertiær henvisningspraksis kan så mange som25% til 30% af patienterne, der præsenterer med RD, haveassocieret PVR.
PVR er en proces med cellulær proliferation, bragt påved den nidkære helingsproces inden for det bageste segment af øjet, der stammer fra tilstedeværelsen af delvise eller fuldtykkede nethindebrud eller huller, hvor glialand nethindepigmentepitelceller (RPE) prolifererer og danner membraner på og/eller under nethindens overflade.Det epiretinale membraner og subretinal fibrose kontraktog forårsage forkortelse af nethinden; de fordrejerog hold åbne nethinden pauser og kan føre til vedvarendeeller progressiv RD.1 Denne proliferative proces kanforekomme i ubehandlede øjne såvel som øjne, der har gennemgåetprimær Rd reparation med scleral buckling eller andreinterventioner.
signifikant synstab forekommer hyppigt efter Pvraassociatedredetachment. Selvom anatomisk reparation er mulig i de fleste tilfælde, kan ledelsen være udfordrende.Denne artikel præsenterer nogle af de strategier, jeg brugeri vores henvisningspraksis til at styre PVR i RD.
risikofaktorer for PVR
signifikante risikofaktorer for PVR i RD inkluderer kroniskrd, talrige og/eller store nethindebrud, kæmpe retinaltårer, traume, afakia, tidligere intraokulær kirurgi, glaslegemorrhage og uveitis. Patientens alder er også en factor.In yngre patienter, den proliferative helbredelsesrespons er mere aggressiv, og en ung patient medtrauma har et stort potentiale for udvikling afpvr. Pædiatriske patienter med retinale dystrofier som f.eksretinopati af prematuritet eller familiær eksudativ vitreoretinopatier også i højere risiko for PVR.
mål for ledelse
mine hovedmål i styring af RD med PVR er at fastgøre nethinden igen og lindre al trækkraft, både fraepiretinale membraner og fra subretinal fibrose. Det erogså vigtigt at lindre enhver forkortelse af nethinden.Nogle gange reparerer kirurger RD og fjerner alleDet synlige arvæv, men undlader at slappe tilstrækkeligt af theretina. I disse tilfælde kan nethinden genmonteresintraoperativt, men det kan gentage postoperativtnår potentialet for yderligere forkortelse eksisterer. Iaim for at sikre, at nethinden er så fri for så meget trækkraft og forkortelse som muligt med sådanne tankerfor fremtiden i tankerne.
der har været et stigma vedrørende udførelse af signifikante retinotomier eller retinektomier i disse typer procedurerfordi resultaterne var dårlige for et parårtier siden. Men meget af den negative holdningvar baseret på gamle data, gammelt udstyr og gamle teknikker.Med den nuværende small-gauge, high-speed, merestrømstyret vitrektomi-teknologi kan vi gøre det bedre at reparere RDs sikkert og kan bruge retinotomiog retinektomiteknikker efter behov for at lindre trækkraft og forkortelse af nethinden i enhver dimension.
ledelsesmuligheder
når jeg står over for PVR i dag, antager jeg generelt, at anintraokulær procedure er eller vil være påkrævet, hvis tractionbasedRD opstår. Forvaltningen af PVR med Rdafhænger af varigheden af RD. Hvis patienten har achronisk RD, er de epiretinale membraner og subretinalfibrose mere modne. Selvom disse membranerer lettere at opdele i sektioner og skræl end membranerder ikke har været på plads så længe, øjne medsådan kronisk arvæv har typisk dårligere langsigtede visuelle resultater.
jeg udfører i øjeblikket små snit suturfri vitrektomimed enten 23-eller 25 – gauge instrumentering. Statof-the-art vitrektomi udstyr giver os mulighed for at nå lige så langt ind i periferien og gøre så mange manipulationersom vi kunne med 20-gauge vitrektomi, men uden traume i øjet. Derudover kan vi med det mindre udstyr arbejde ind i rum underetina eller midt i epiretinal arvæv ved hjælp afglasagtig fræser til at udføre funktioner, vi plejede at gøre med saks.
det er vigtigt at sikre, at enhver posteriorhyaloid, der stadig er fastgjort til nethinden, fjernes. PVR ermeget mere udbredt i øjne, hvor nogle posteriorhyaloidale elementer forbliver fastgjort til nethinden. Ofte, især efter scleral buckling, Udvikler Post-Rd PVR sigi øjne, hvor en posterior glasagtig frigørelse ikke var fuldstændig.
ud over at der er mange fordele ved at brugemåleinstrumentering til PVR-reparation, er der minimale ulemper sammenlignet med ældre 20-måleteknikker; den nyeste generation af udstyr har reduceret tidligere begrænsninger af mindre måleinstrumenter.Med den seneste generation af vitrectomy gear er lys – og laserprober tilstrækkeligt stive, belysning erFremragende, bimanuel kirurgi forbedres ved brug af oplyste Knive og lysekronelys, og der er en fuld række andre instrumenteringer i 23-og 25-målestørrelser, med undtagelse af et fragmatom.
vi kan endda introducere silikoneolie ved hjælp af de smallergaugecannulas. Silikoneolie er nyttig, når PVR ervæsentlig, tilbagevendende og/eller overvejende i de dårligerekvadranter. Silikoneolie er sandsynligvis underudnyttet iUSA sammenlignet med andre dele af verden, selvom jeg synes, det er et fantastisk værktøj til langtidtamponade. Det hjælper med at stabilisere vanskelige øjne, der harundergået flere tilbagevendende ildfaste PVR-associerede RDS.
Scleral buckling er undertiden nyttigt som en del af en PVRrepair. Et spænde kan forstærke den glasagtige base ogperifer nethinden og hjælpe med at lindre forkortelsen af nethinden ud over retinotomi. Hvis nethinden har envæsentlig mængde anterior proliferation, der ikke kan fjernes tilfredsstillende med skrælning, eller hvis patienten skal efterlades phakic, kan ofte et spænde tjene som anadjunct til intraokulær reparation. Hvis al patologi erposterior og trækkraft og forkortelse kan væretroede på min tilfredshed med vitrektomi, bruger jeg ofte ikke et spænde.
det er muligt at reparere PVR med scleral buckling alene,især når PVR er begrænset til en enkelt kvadrant.3men denne fremgangsmåde er i vid udstrækning blevet fortrængt afeffektiv, sikker vitrektomi i de senere år og er nu blevet en teknik, der kun bruges sjældent.
komplikationer af PVR-reparation
komplikationer af PVR-reparation kan forekomme fra oprettelsenaf en for stor retinektomi eller retinotomi,for eksempel. Disse kan gøres større end nødvendigt for atslappe af nethinden og derved fjerne for meget viableretina. Dette kan have flere potentielle effekter, herunder reduktion af postoperativ visuel funktion, induktion af mere PVR og oprettelse af den mest udfordringskomplikation af PVR-kirurgi: postoperativhypotoni.
oftest forekommer postoperativ hypotoni af 2grundlæggende grunde: enten ciliærlegemet lukker ned på grund afgentagne anatomiske fornærmelser fra RDs og iskæmi ogproducerer ikke vandig tilstrækkeligt, eller ciliærlegemet påvirkes af omfattende arvæv, der begrænservandrig produktion.
ved PVR-reparation kan hypotoni dog forekomme, nårstore områder med bar RPE efterlades efter store retinektomerder fører til en stigning i uveoskleral udstrømning.Enhver 1 eller kombination af disse mekanismer kan føre tilhypotoni som en komplikation af PVR. Håndteringen af sådan hypotoni er ofte udfordrende og kan være ineffektiv.Hvis det skyldes omfattende fibrøs proliferation påciliærlegemet og / eller cyclitisk membran, kan anteriormembranskrælning for at fjerne dette væv i nogle tilfælde resultere i forbedret intraokulært tryk. Ofte oplever ciliarylegemeprocesserne betydeligtiskæmi, og denne tilgang kan være ineffektiv ellerikke angivet. Tilsvarende kan ingen effektiv behandlinganatomisk adressere hypotoni forårsaget af overdreveneuveoskleral udstrømning. Jeg har forsøgt at forårsage anintraokulær trykstigning med gentagen højdosis topicalsteroid applikation eller sub-tenons steroidinjektioner.Marginalt vellykkede resultater er set med disse tilgange,og derfor bliver jeg ofte efterladt at fylde sådanne øjne med langvarig silikoneolietamponade, hvis de er fluidfyldte, eller forlader silikoneolien på ubestemt tid, hvis de allerede er oliefyldte.
en anden potentiel komplikation af omfattende Pvrreparation er skade på synsnerven på grund af faldetparfusion. Dette kan resultere i signifikant optisk atrofipå grund af den gentagne ophobning af iskæmiske fornærmelserfra flere RDs og procedurerne for at reparere dem.
nylig repræsentativ sagsrapport
en 72-årig mand med signifikant nedsat syni mindst 1 måned præsenteret for en henvisende physician.At præsentation, patienten havde en macula-off RD medsubretinal fibrose og nogle forreste PVR i en kvadranttemporalt, for hvilken den henvisende kirurg udførteen scleral spænde procedure. Kirurgen rapporteredeat denne intervention arbejdede for at behandle RD forcirka 1 uge, men derefter nethinden redetached.Da patienten kom til os for reparation, området afsubretinal fibrose havde løsnet hele temporalretina, og patienten havde udviklet overflade PVR ringereog over makulaen.
patienten blev taget til operationsstuen for23-gauge vitrektomi. Scleral spænde blev efterladt på plads;ingen spænde revision blev udført. Jeg undersøgte først theretinal overflade for tegn på posterior hyaloid vedhæftede filer.Jeg injicerer lejlighedsvis en lille mængde triamcinolonpå nethindens overflade for at hjælpe med at identificere isolerede områder af posterior hyaloidal vedhæftning, hvis jeg føler, at der kan værenogle til stede, og jeg kan ikke se dem. Jeg udsætter også nogle gange en lille mængde af en meget fortyndet indocyaningrøn plet for at hjælpe med at identificere den indre begrænsende membran(ILM), da jeg føler, at ILM-fjernelse kan være meget hjælpsom til at minimere gentagelse af PVR-membraner ifremtiden. Ved hjælp af en 2-hånds kombination af intraokulære forcepsog en 23-gauge tændt kniv sammen med en periferlysekrone til belysning fjernede jeg overfladen Pvrfra makulaen og ringere nethinden. En meget lille perifertretinotomi blev oprettet, hvorigennem jeg var i stand tilbrug standard 23-gauge tang til effektivt at fjernesubretinal fibrose.
nethinden blev forkortet ringere, hvilket er almindeligti kroniske RD-tilfælde, så jeg lavede en retinotomi afcirka 4 ur timer langs den bageste kant af scleral spænde. Derefter blev nethinden fladt medperfluorcarbon væske, og områderne af reparationen ogretinotomi blev behandlet med 2 til 3 koncentriske rækker aflaser.
øjet blev fyldt med silikoneolie til et niveau lige efter irisplanet, og operationen blev afsluttet. Ichose at forlade øjet med silikoneolie snarere end gasfordi RD havde været kronisk og 1 tidligere operationhavde mislykkedes, med forværring af PVR. Patologienvar stort set ringere, og jeg troede ikke, at patientpositionering ville være effektiv til at holde dette område tamponeret med gas.
med opfølgning på 4 måneder klarer patienten sig godtmed fuldstændig anatomisk genmontering, ingen tilbagevendende PVR og visuel forbedring til 20/50 fra en præoperativvision af tællefingre. Patienten overvejer nuønsker silikoneolien fjernet i de næste par uger.
patienter med PVR-associeret RD bør informerespræoperativt om muligheden for gentagelse, dårlig visuel prognose, brydningsændringer og potentielle longtermkomplikationer. Patienten skal undersøgespå dag 1 postoperativt for øget IOP, hypotoni og tegn på endophthalmitis. Periodiske undersøgelserbør forekomme derefter.
konklusion
i dag er vi i stand til at reparere øjne med RD og Pvrmed moderne vitreoretinal kirurgiske teknikker oginstrumentering, der fører til en høj sandsynlighed foranatomisk succes—måske over 90% til 95%.Desværre vil patienterne have varierende grader afvisuel opsving, med dårligere visuelle resultater generelt sethvis flere procedurer er påkrævet.
Tarek S. Hassan, MD, er partner medassocierede retinale konsulenter, P. C. Oakland University of Oakland University of Medicine i Royal Oak. Dr. Hassan siger, Athan ikke har nogen økonomisk interesse i de nævnte produkter eller virksomheder. Han er medlem af nethinden i dag EditorialBoard og kan nås på [email protected].
- Leaver PK. Proliferativ vitreoretinopati. Br J Ophthalmol. 1995;79(10):871-872.
- BP, Campochiaro PA, et al. Kliniske risikofaktorer for proliferativ vitreoretinopati.Arch Ophthalmol. 1989;107:1147-1151.3
- Pastor JC. Proliferativ vitreoretinopati: oversigt. Surv Ophthalmol. 1998;43:3-18.