Upozornění u Pacientů na Steroidech, co Podstoupil Operaci

Úvod

Od roku 1940 syntetické kortikosteroidy (nebo steroidy) byly vyvinuty pro jejich protizánětlivé a imunomodulační účinky. Pacienti na steroidech, kteří představují pro operaci, může být zvýšené riziko komplikací z důvodu:

• adrenální suprese způsobené steroidní terapie. To často představuje největší riziko a zaslouží si zvláštní pozornost. Je důležité, aby pacienti byli poučeni o riziku. Steroidní karty by měly být prováděny u pacientů užívajících steroidy.
• onemocnění nebo stav, který je vyžadoval, aby užívali steroidy. Kortikosteroidy se používají v nejrůznějších podmínkách. Některá z nich mohou mít také spojená rizika pro anestezii (například postihující plíce, krční klouby nebo metabolismus léků).
• Dlouhodobé a další vedlejší účinky steroidní terapie. Patří mezi ně:
  • hypertenze.
  • Diabetes mellitus.
  • mastná játra.
  • náchylnost k infekci.
  • osteoporóza.
  • avaskulární nekróza kostí.
  • kožní sepse.
  • poruchy elektrolytů: hypokalémie, metabolická alkalóza.

při hodnocení a řízení těchto rizik je třeba vzít v úvahu předoperační, perioperační a pooperační faktory.

riziko adrenální suprese

, V normálních zdravých pacientů dochází k rychlé sekreci kortizolu s nástupem operaci a sekreci zůstává zvýšená po dobu několika dnů po operaci. Glukokortikoidy nejsou uchovávány a v případě potřeby musí být syntetizovány – například během a po operaci. Tato odpověď závisí na hypotalamopituitární ose, která může být potlačena nebo nereaguje na stres, když byly užívány steroidy. Selhání sekrece kortizolu může mít za následek oběhový kolaps a hypotenzi charakteristickou pro hypoadrenální nebo „Addisonovskou“ krizi.

předoperační úvahy

• zjistěte, kolik steroidů bylo užíváno a jak dlouho. Stupeň suprese nadledvin závisí na dávce a délce léčby steroidy. Integrita adrenální odpovědi však není rutinně testována a steroidní kryt nebo doplňky jsou podávány podle chirurgického podnětu (menší, střední a velká operace).
• dávky nižší než 5 mg prednisolonu denně nejsou významné a není vyžadován žádný steroidní kryt.
• 10 mg / den nebo více prednisolonu (nebo ekvivalentu) se obecně užívá jako prahová dávka pro „steroidní krytí“.
• steroidní kryt je vyžadován, pokud se užívá do tří měsíců po operaci. Je to proto, že k supresi nadledvin může dojít již po týdnu a zotavení může trvat až tři měsíce.

perioperační úvahy

• normální sekrece kortizolu je asi 30 mg / den. Normální vzestup plazmatického adrenokortikotropního hormonu (ACTH), a tedy kortizolu, je v reakci na závažnost chirurgického zákroku. Nadledviny jsou schopné vylučovat o 300 mg/den (odpovídá asi 75 mg prednisolon), ale výkon jen zřídka přesahuje 150 mg kortizolu/den, i v reakci na velkou operaci.

pooperační úvahy

• normální vzestup sekrece kortizolu po operaci trvá přibližně tři dny. V posledních letech byly dávky používané pro steroidní krytí sníženy.Je to proto, že nadměrné dávky způsobují nežádoucí účinky, jako je pooperační infekce, gastrointestinální krvácení a zpožděné hojení ran.

Předoperační posouzení

To by se mělo zaměřit na historii steroid použití, rutinní vyšetření (včetně krevního tlaku) a základní vyšetření včetně FBC, U&Es, krevní glukózy a jaterní funkce.

vyšetřování suprese nadledvin se provádí zřídka. To je možné posoudit pomocí:

• sérový a močový kortizol.
• krátký synacthen test (SST) – populárnější, ale interpretovat opatrně.
• inzulinový toleranční test.
• měření hormonu uvolňujícího kortikotropin (CRH).

perioperační léčba

pacienti, kteří by měli dostávat steroidní krytí pro chirurgický zákrok (a během závažného onemocnění), zahrnují zejména:

• Pacientů na kortikosteroidy v dávce 10 mg nebo více prednisolonu (nebo ekvivalentu) denně (odpovídá 1,6 mg betamethason, dexamethason 1,6 mg, hydrocortison 40 mg, methylprednisolon v dávce 8 mg denně).
• pacienti, kteří dostávali kortikosteroidy 10 mg denně během tří měsíců před operací.
• pacienti užívající vysoké dávky inhalačních kortikosteroidů (například beklometason 1,5 mg denně).

pacienti, kteří ukončili své steroidy před více než třemi měsíci nebo kteří užívají 5 mg nebo méně, nevyžadují žádný steroidní kryt.

perioperační steroidní kryt

infuze je nyní upřednostňována před bolusem (tím se zabrání nadměrným dávkám steroidů s možnými komplikacemi). Historicky, dávky byly ještě vyšší; další revizi dávky mohou být doporučena další výzkum, ale pro tuto chvíli, empirické doporučení jsou:

• Drobná chirurgie – 25 mg hydrokortizonu při indukci anestézie a pak pokračovat v normální léky po operaci.
• Mírné chirurgie – obvyklá dávka steroidů pre-operativně a pak 25 mg hydrokortizonu intravenózně (IV) na indukci, následuje 25 mg IV každých 8 hodin po dobu 24 hodin. Poté pokračuje obvyklá předoperační dávka.
• Hlavní operace – obvyklá dávka steroidů pre-operativně, pak větší 50 mg hydrokortizonu IV na indukci, následuje 50 mg IV každých 8 hodin po dobu 48-72 hodin. Pokračujte v této infuzi, dokud pacient nezačne lehce jíst, a poté znovu spusťte normální předoperační dávku.

nezapomeňte, že pacienti užívající <10 mg prednisolonu nebo ekvivalentu nepotřebují steroidní kryt, ale měli by pokračovat ve své obvyklé udržovací dávce steroidů. Pacienti na dlouhodobých steroidech nevyžadují doplňkový steroidní kryt pro rutinní stomatologii nebo menší chirurgické výkony v lokální anestezii.

riziko základního onemocnění

existuje široká škála onemocnění, pro která se běžně používá léčba kortikosteroidy. Je důležité si uvědomit, že tyto stavy mohou také představovat riziko jak pro anestezii, tak pro chirurgický zákrok. Příklady stavů, které mohou mít důsledky pro chirurgický zákrok a anestezii, zahrnují:

• astma.
• revmatoidní artritida.
• glomerulonefritida.
• imunitní trombocytopenie.
• mozkový edém.
• malignity a chemoterapie.

tyto podmínky by měly být plně posouzeny před operací.

rizika dlouhodobé léčby steroidy

existuje mnoho rizik spojených s dlouhodobou léčbou steroidy a je třeba je mít na paměti předoperačně, peri-operativně a po operaci.