Chirurgická léčba je indikována, pokud změna životního stylu a lékařské ošetření selhat, aby se zabránilo progresi známek nebo příznaků.
Přihlásit
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
zpět na Healio
Zpět na Healio
Idiopatická intrakraniální hypertenze, také známý jako pseudotumor cerebri, benigní intrakraniální hypertenze nebo empty sella syndrom — vzácná porucha, zahrnující zvýšený nitrolební tlak, což způsobuje každodenní bolesti hlavy, nevolnost a zvracení. Neošetřené, může to mít za následek podstatnou ztrátu zraku s vadami zorného pole, a proto je zaměření léčby často primárně zaměřeno na zachování zraku. Jedním z nejčastěji postižených segmentů populace jsou obézní ženy v plodném věku, které se často vyskytují s chronickou bolestí hlavy, poruchami zraku a papilémem. Méně často se může vyskytnout u dětí se zdravou hmotností a u mužů.
etiologie idiopatické intrakraniální hypertenze není v současné době známa. Přidružené rizikové faktory mohou zahrnovat těhotenství, léčbu kortikosteroidy, Cushingovu chorobu a aldosteronismus. Pacienti s idiopatickou intrakraniální hypertenzí mohou mít také bilaterální příčnou sinusovou stenózu. Je diagnóza vyloučení jiné příčiny zvýšeného nitrolebního tlaku musí být vyloučeno historie, zobrazovací vyšetření včetně magnetické rezonance venogram a vyšetření mozkomíšního moku.
mozkomíšní mok má obvykle normální složení a zvýšený intrakraniální tlak nastává v nepřítomnosti jakékoli základní masové léze nebo hydrocefalu. Neléčený chronický papilém může mít za následek trvalou ztrátu zraku a atrofii zrakového nervu. Léčba spektrum zahrnuje snížení hmotnosti, lékařské ošetření a chirurgické léčby, včetně mozkomíšního moku posunovací, zrakového nervu pouzdro prosvětlovací a endovaskulární stenting u pacientů s bilaterální příčné sinus stenóza.
v tomto sloupci Jacob a Agarwal popisují chirurgickou techniku fenestrace optického nervu.
Thomas John, MD
OSN Chirurgické Manévry Editor
Soosan Jacob
Amar Agarwal
V roce 1872 de Wecker první popsal zrakového nervu pouzdro prosvětlovací. Používá se jako léčba benigní intrakraniální hypertenze a působí snížením tlaku mozkomíšního moku v subarachnoidálním prostoru.
prvním krokem v léčbě benigní intrakraniální hypertenze zůstává změna životního stylu, včetně snížení hmotnosti a omezení soli, stejně jako lékařské správy s diuretik a steroidy ve spolupráci s neurologem. Jakýkoli vyvolávající nebo příčinný faktor, pokud je určen jako etiologie stavu, by měl být také okamžitě řešen.
Zrakového nervu pouzdro prosvětlovací (ONSF) je indikován, pokud i přes všechna tato opatření je progrese příznaků jako je snížení zrakové ostrosti, diplopie, přechodné vizuální obscurations nebo bolest hlavy nebo progresi příznaků, jako je zvýšení zorného pole, postranní rectus paréza nebo edém oční papily.
Chirurgická technika
výzva v provedení ONSF je, že operační pole je velmi malé a obtížně přístupné. Operace se ideálně provádí pod operačním mikroskopem, aby se získala dobrá vizualizace a zvětšený pohled. Může být použit mediální nebo laterální přístup, ale mediální přístup je běžně preferovaný kvůli rychlejšímu přístupu a absenci kožních řezů.
a 270° peritomie se provádí na nadřazeném, mediálním a dolním limbu (Obrázek 1). Relaxační řezy se provádějí na obou koncích peritomie. Spojivky a Čep je kapsle jsou členité jícen, obnažení skléry s cílem získat dobré zadní vizualizace. Horní a dolní svaly rekta jsou zahnuté a trakční stehy jsou vedeny. Mediální rektální sval je také zahnutý a imbrikovaný 3 mm od jeho vložení dvojitým bičem s dvojitým ramenem 6-0 polyglaktinovým stehem. Konce stehu jsou ponechány nesestříhané.
Obrázek 1. 270° peritomie se provádí u nadřazeného, mediálního a dolního limbu.
Obrázek 2. Mediální rektální sval je zahnutý a imbrikován 3 mm od jeho vložení dvojitým 6-0 polyglaktinovým stehem. Konce stehu jsou ponechány nesestříhané. Sval je pak řezán a zanechává za sebou odpovídající pahýl.
Obrázky: Agarwal, Jacob S
sval je pak řez, takže za adekvátní pařez (Obrázek 2). Baseball trakční steh je pak prošel z jednoho konce řezu mediální rectus sval pařez a ven přes druhý. To se provádí pomocí 6-0 polyglactin steh, který je předán několikrát v zadní na přední směr, přičemž částečná-tloušťka kouše v každé projít skléry jen přední sval vložení (Obrázek 3). Konce jsou ponechány nesestříhané. Tři trakční stehy na horní, dolní a střední rekti se používají k tažení zeměkoule směrem ven a bočně, aby se dosáhlo odpovídajícího operačního pole.
obrázek 3. Na řezaný pahýl středního rektálního svalu se odebírá baseballový trakční steh.
obrázek 4. Optický nerv je vizualizován následováním dlouhého ciliárního neurovaskulárního svazku posteriorně. Čepel MVR se používá k vytvoření podélného nick 2 mm v avaskulární části dura.
tvárné navíječe je předán do prostor vytvořený mezi glóbus a disinserted středový sval. Dlouhý ciliární neurovaskulární svazek je identifikován v zadním směru. To se používá jako orientační bod a následuje posteriorně k lokalizaci optického nervu. Optický nerv je obklopen intraorbitálním tukem a toto musí být jemně odděleno, aby se vizualizoval.
tahání na glóbus a otevření chirurgického prostoru vyvíjí tlak na glóbus a ohrožuje arteriální přítok i venózní výtok. Proto po každých 60 sekundách disekce by měly být všechny nástroje odstraněny z oběžné dráhy a trakce na planetě by měla být uvolněna, aby bylo možné obnovit normální perfuzi. Během operace by měl být žák sledován na dilataci laterální poloviny, protože by to mohlo znamenat kompromis cirkulace centrální retinální tepny. Chirurg by měl také sledovat mělkou přední komoru spolu s akutním glaukomem s uzavřeným úhlem, což znamená žilní kongesci.
jakmile je optický nerv identifikován, jsou kolem něj vidět krátké ciliární cévy a nervy. Pro fenestraci by měla být zvolena avaskulární část zrakového nervu. Zrakového nervu se koná přivázané mezi dvěma bavlny-šikmý aplikátory, a microvitreoretinal čepel se používá k výrobě 2 mm dlouhé lineární nick na dura (obrázky 4 až 6).
obrázek 5. Fenestrace se pak prodlužuje, dokud není asi 4 mm až 6 mm dlouhá.
obrázek 6. Intraoperační fotografie ukazující fenestraci (černá šipka), která je vytvořena na avaskulární viditelné části zrakového nervu dura s čepelí MVR.
jakmile dojde k porušení subarachnoidálního prostoru, unikne výbuch mozkomíšního moku. Nick je pak jemně zvětšen, dokud není asi 4 mm až 6 mm dlouhý, a nervový háček je jemně zameten pod subarachnoidálním prostorem, aby se lyzovaly jakékoli adheze. Další dvě takové zářezy jsou vytvořeny na viditelné avaskulární části dura a vzájemně spojeny pomocí nervového háčku.
zadní fenestrace by se nikdy neměly provádět ze strachu z poškození centrální retinální tepny. Nervy háček by měl být prošel velmi jemně a tvorbě krust, dávejte pozor, abyste zamést posteriorly a péče, aby se zabránilo vstupu z centrální retinální arterie na posteromedial aspekt zrakového nervu (Obrázek 7). Příval mozkomíšního moku je viditelná pouze s prvním vstupu do subarachnoidálního prostoru a nemusí být vidět s následným fenestrace.
Obrázek 7. Peroperační fotografie zobrazující nervu háček bytí zametl jemně pod prosvětlovací lyse subarachnoidální srůsty. Zadní disekce by se nikdy neměla provádět ze strachu z poškození centrální retinální tepny.
Obrázek 8. Fundus fotografie v 6-měsíc postop navštívit show regrese papilledema v obou očích po ONSF hotovo v pravém oku.
nakonec je mediální rektální sval znovu připojen k jeho řezanému pahýlu. Trakční stehy jsou odstraněny z horní a dolní rekti a peritomie je uzavřena. Optický disk a sítnice jsou hodnoceny pro kontrolu perfúze sítnice.
Komplikace
Komplikace, které mohou být očekávané zahrnovat přechodné nebo trvalé ztrátě zraku, centrální okluze retinální arterie, postranní rectus obrna, pupilární dilatace, orbitální krvácení a úhel-glaukom uzavření. Pečlivá a pečlivá operace pod operačním mikroskopem může obvykle těmto komplikacím zabránit.
ONSF může poskytnout potěšující výsledky nejen pro ipsilaterální oko, ale také někdy pro zastavení progrese v kontralaterálním oku (Obrázek 8).
Butros SR, et al. Acta Radiol. 2012;doi: 10.1258 / ar.2012.110705.
Chan JW. Poruchy zrakového nervu: diagnostika a léčba. New York: Springer; 2007: 62-87.
Peng KP, et al. Nat Rev Neurol. 2012;doi: 10.1038 / nrneurol.2012.223.
Salpietro V, et al. Neuro Endocrinol Lett. 2012;33(6):569-573.
Thurtell MJ, et al. Curr Léčit Možnosti Neurol. 2012;doi: 10.1007 / s11940-012-0207-4.
pro více informací:
Thomas John, MD, klinický profesor na Loyola University v Chicagu a je v soukromé praxi v Oak Brook, Tinley Park a Oak Lawn, Nemocný. On může být dosaženo na 708-429-2223; fax: 708-429-2226; e-mail: [email protected].
Soosan Jacob, MS, FRCS, DNB, a Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, může být dosaženo na Dr. Agarwal je Skupina Očních Nemocnicích a Oční Výzkumné Středisko, 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, Indie; fax: 91 44 28115871; e-mail: [email protected] nebo [email protected].
Zveřejnění: John Jacob a Agarwal mít žádné relevantní finanční informace.