Optisk nerve kappe fenestration behandler idiopatisk intrakraniel hypertension

kirurgisk behandling er indiceret, hvis livsstilsændring og medicinsk behandling ikke forhindrer en progression af tegn eller symptomer.

emne: December 25, 2012

Føj emne til e-mail-advarsler

Modtag en e-mail, når nye artikler er lagt ud på

angiv din e-mail-adresse for at modtage en e-mail, når nye artikler er lagt ud på .

Tilmeld

tilføjet til e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

du har tilføjet til dine advarsler. Du modtager en e-mail, når nyt indhold offentliggøres.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
tilbage til Healio

vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
tilbage til Healio

idiopatisk intrakraniel hypertension – også kendt som pseudotumor cerebri, godartet intrakraniel hypertension eller tomt Sella — syndrom-er en sjælden lidelse, der involverer forhøjet intrakranielt tryk, hvilket forårsager daglig hovedpine, kvalme og opkast. Ubehandlet kan det resultere i betydeligt synstab med synsfeltdefekter, og derfor er behandlingsfokuset ofte primært rettet mod synsbevarelse. Et af de mest berørte befolkningsgrupper er overvægtige kvinder i den fødedygtige alder, der ofte har kronisk hovedpine, synsforstyrrelser og papilledem. Mindre hyppigt kan det forekomme hos børn med sund vægt og hos mænd.

etiologien af idiopatisk intrakraniel hypertension er i øjeblikket ukendt. Associerede risikofaktorer kan omfatte graviditet, kortikosteroidbehandling, Cushings sygdom og aldosteronisme. Patienter med idiopatisk intrakraniel hypertension kan også have bilateral tværgående sinusstenose. At være en diagnose af udelukkelse, skal andre årsager til forhøjet intrakranielt tryk udelukkes af historien, billeddannelsesundersøgelser inklusive magnetisk resonansvenogram og undersøgelse af cerebrospinalvæske.

cerebrospinalvæske har normalt en normal sammensætning, og det øgede intrakraniale tryk forekommer i fravær af nogen underliggende masselæsion eller hydrocephalus. Ubehandlet kronisk papilledem kan resultere i permanent synstab og optisk nerveatrofi. Behandlingsspektret omfatter vægtreduktion, medicinsk behandling og kirurgiske behandlinger, herunder cerebrospinalvæskeudskiftning, optisk nervekappe fenestration og endovaskulær stenting hos patienter med bilateral tværgående sinusstenose.

i denne kolonne beskriver Jacob og Agarval den kirurgiske teknik til optisk nervefenestration.

Thomas John, MD
OSN kirurgisk manøvrer Editor

Soosan Jacob

Amar Agarval

i 1872 beskrev de første synsnervekappe fenestration. Det er blevet brugt som en behandling for godartet intrakraniel hypertension og virker ved at nedsætte cerebrospinalvæsketrykket i det subarachnoide rum.

det første trin i behandlingen af godartet intrakraniel hypertension forbliver livsstilsændring, herunder vægtreduktion og begrænsning af salt samt medicinsk behandling med diuretika og steroider i samarbejde med en neurolog. Enhver påberåbelse eller årsagsfaktor, hvis den bestemmes som etiologien for tilstanden, bør også behandles straks.

fenestration af Synsnerveskeden (ONSF) er indiceret, hvis der på trods af alle disse foranstaltninger enten er en progression i symptomer, såsom et fald i synsstyrke, diplopi, forbigående visuelle tilsløringer eller hovedpine eller en progression i tegn, såsom en stigning i synsfeltdefekter, lateral rectus parese eller papilledema.

kirurgisk teknik

udfordringen ved at udføre en ONSF er, at driftsfeltet er meget lille og vanskeligt at få adgang til. Kirurgi udføres ideelt under driftsmikroskopet for at få god visualisering og en forstørret visning. En medial eller lateral tilgang kan anvendes, men den mediale tilgang er den almindeligt foretrukne på grund af hurtigere adgang og fraværet af hudindsnit.

en 270-liters peritomi udføres ved den overlegne, mediale og inferior limbus (Figur 1). Afslappende nedskæringer foretages i begge ender af peritomien. Bindehinden og tenons kapsel dissekeres bagved, blottelse af sclera for at opnå god posterior visualisering. De overlegne og ringere recti muskler er hooked, og trækkraft suturer passeres. Den mediale rektusmuskel er også tilsluttet og imbriceret 3 mm fra dens indsættelse på en dobbelt piskelås måde med en dobbeltarmet 6-0 polyglactin sutur. Enderne af suturen er efterladt uklippet.

Figur 1. En peritomi på 270 liter udføres ved den overlegne, mediale og ringere limbus.

figur 2. Den mediale rektusmuskel er tilsluttet og imbriceret 3 mm fra dens indsættelse med en dobbeltarmet 6-0 polyglactin sutur. Enderne af suturen er efterladt uklippet. Muskelen skæres derefter og efterlader en passende stub.

billeder: Agarval A, Jacob s

muskelen skæres derefter og efterlader en passende stub (figur 2). En baseball trækkraft sutur føres derefter fra den ene ende af den skårne mediale rectus muskelstubbe og ud gennem den anden. Dette gøres ved hjælp af en 6-0 polyglactin sutur, som passeres flere gange i en bageste til forreste retning, idet der tages partielle tykkelsesbid i hver passage gennem sclera lige foran muskelindsættelsen (figur 3). Enderne er efterladt uklippede. De tre trækkraftsuturer på superior, inferior og medial recti bruges til at trække på kloden udad og lateralt for at opnå et passende driftsfelt.

figur 3. En baseball trækkraft sutur er taget på den skårne stub af den mediale rectus muskel.

figur 4. Synsnerven visualiseres ved at følge det lange ciliære neurovaskulære bundt bagved. Et MVR-blad bruges til at skabe et 2 mm langsgående hak i en avaskulær del af dura.

en formbar retraktor passeres i det rum, der er skabt mellem kloden og den desinficerede mediale rectus. Det lange ciliære neurovaskulære bundt identificeres, der løber i en bageste retning. Dette bruges som et vartegn og følges bagud for at lokalisere synsnerven. Synsnerven er omgivet af intraorbitalt fedt, og dette skal adskilles forsigtigt for at visualisere det.

træk på kloden og åbning af det kirurgiske rum udøver både pres på kloden og kompromitterer arteriel tilstrømning såvel som venøs udstrømning. Derfor skal alle instrumenter efter hvert 60 sekunders dissektion fjernes fra kredsløbet, og trækkraft på kloden skal frigives for at tillade normal perfusion at blive genoprettet. Under hele operationen skal eleven overvåges for dilatation af den laterale halvdel, fordi dette kan indebære et kompromis med den centrale nethindearteriecirkulation. Kirurgen skal også holde øje med lavvandet i det forreste kammer sammen med akut vinkellukningsglaukom, hvilket indebærer venøs overbelastning.

når synsnerven er identificeret, ses de korte ciliære kar og nerver omkring den. En avaskulær del af synsnerven bør vælges til fenestration. Synsnerven holdes bundet mellem to applikatorer med bomuldsspids, og et mikrovitreoretinalblad bruges til at fremstille en 2 mm lang lineær hak på dura (figur 4 til 6).

figur 5. Fenestrationen forlænges derefter, indtil den er omkring 4 mm til 6 mm lang.

figur 6. Intraoperativt fotografi, der viser en fenestration (sort pil), der oprettes på en avaskulær synlig del af synsnerven dura med et MVR-blad.

så snart det subarachnoide rum er brudt, slipper en strøm af cerebrospinalvæske ud. 4 mm til 6 mm lang, og en nervekrog fejes forsigtigt under det subarachnoide rum for at lyse eventuelle vedhæftninger. To yderligere sådanne nicks er lavet på den synlige, avaskulære del af dura og forbundet med hinanden ved hjælp af nervekrogen.

Posterior fenestrationer bør aldrig foretages af frygt for skade på den centrale nethindearterie. Nervekrogen skal føres meget forsigtigt og atraumatisk, idet man sørger for ikke at feje bagud og passe på at undgå indtrængen af den centrale nethindearterie på det posteromediale aspekt af synsnerven (Figur 7). Gush af cerebrospinalvæske er kun synlig ved den første indgang i det subarachnoide rum og kan ikke ses med efterfølgende fenestrationer.

Figur 7. Intraoperativt fotografi, der viser en nervekrog, der fejes forsigtigt under fenestrationen for at lyse subarachnoide vedhæftninger. Posterior dissektion bør aldrig udføres af frygt for at skade den centrale nethindearterie.

figur 8. Fundus-fotografier ved 6-måneders postop-besøg viser regression af papilledema i begge øjne efter ONSF udført i højre øje.

endelig fastgøres den mediale rektusmuskel igen til sin skårne stub. Det er en af de mest almindelige årsager til, at en person er i stand til at udføre en operation. Den optiske disk og nethinden evalueres for at kontrollere perfusion til nethinden.

komplikationer

komplikationer, der kan forventes, inkluderer forbigående eller permanent synstab, okklusion af central retinal arterie, lateral rectus parese, pupillær dilatation, orbital blødning og glaukom med vinkellukning. Omhyggelig og omhyggelig operation under driftsmikroskopet kan normalt forhindre disse komplikationer.

ONSF kan give tilfredsstillende resultater ikke kun for det ipsilaterale øje, men også nogle gange for at standse progressionen i det kontralaterale øje (figur 8).