- chirurgische behandeling is geïndiceerd als levensstijl wijziging en medische behandeling niet om een progressie van tekenen of symptomen te voorkomen.
- chirurgische techniek
- complicaties
- voor meer informatie:Thomas John, MD, is klinisch universitair hoofddocent aan de Loyola University in Chicago en heeft een privépraktijk in Oak Brook, Tinley Park en Oak Lawn, Ill. Hij is bereikbaar op 708-429-2223; fax: 708-429-2226; e-mail: [email protected]. Soosan Jacob, MS, FRCS, DNB, en Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, kan worden bereikt op Dr. Agarwal Groep van Eye Ziekenhuizen en Eye Research Centre, 19 Kathedraal Weg, Chennai 600 086, India; fax: 91 44 28115871; e-mail: [email protected] of [email protected]: Johannes, Jacob en Agarwal hebben geen relevante financiële informatie.
chirurgische behandeling is geïndiceerd als levensstijl wijziging en medische behandeling niet om een progressie van tekenen of symptomen te voorkomen.
abonneren
Klik hier om e-mailwaarschuwingen te beheren
Klik hier om e-mail Alerts
terug naar Healio
terug naar Healio
idiopathische intracraniale hypertensie – ook bekend als pseudotumor cerebri, goedaardige intracraniale hypertensie of leeg Sella — syndroom-is een zeldzame aandoening waarbij verhoogde intracraniale druk, die dagelijkse hoofdpijn, misselijkheid en braken veroorzaakt. Onbehandeld, kan het in substantieel gezichtsverlies met gezichtsvelddefecten resulteren, en vandaar is de behandelingsfocus vaak hoofdzakelijk gericht op gezichtsbehoud. Een van de meest getroffen bevolkingssegmenten is zwaarlijvige vrouwen in de vruchtbare leeftijd, die vaak met chronische hoofdpijn, visuele stoornissen en papilledeem. Minder vaak kan het optreden bij gezonde kinderen en bij mannen.
de etiologie van idiopathische intracraniale hypertensie is momenteel onbekend. Geassocieerde risicofactoren kunnen zijn zwangerschap, corticosteroïdentherapie, de ziekte van Cushing en aldosteronisme. Patiënten met idiopathische intracraniale hypertensie kunnen ook bilaterale transversale sinusstenose hebben. Omdat het een diagnose van uitsluiting, andere oorzaken van verhoogde intracraniale druk moeten worden uitgesloten door de geschiedenis, beeldvormingsstudies met inbegrip van magnetische resonantie venogram en onderzoek van cerebrospinale vloeistof.
cerebrospinale vloeistof heeft gewoonlijk een normale samenstelling en de verhoogde intracraniale druk treedt op in afwezigheid van een onderliggende massa laesie of hydrocephalus. Onbehandeld chronisch papilledeem kan leiden tot permanent verlies van het gezichtsvermogen en oogzenuwatrofie. Het behandelingsspectrum omvat gewichtsvermindering, medische behandeling en chirurgische behandelingen, waaronder het rangeren van cerebrospinale vloeistof, fenestratie van de oogzenuwschede en endovasculaire stenting bij patiënten met bilaterale transversale sinusstenose.
in deze kolom beschrijven Jacob en Agarwal de chirurgische techniek voor de fenestratie van de oogzenuwen.
Thomas Johannes, MD
OSN Chirurgische Manoeuvres Editor
Soosan Jacob
Amar Agarwal
In 1872 de Wecker voor het eerst beschreven oogzenuw schede fenestration. Het is gebruikt als behandeling voor goedaardige intracraniële hypertensie en handelt door de druk van de cerebrospinale vloeistof in de subarachnoïde ruimte te verminderen.
de eerste stap in de behandeling van goedaardige intracraniale hypertensie blijft veranderingen in de levensstijl, waaronder gewichtsvermindering en beperking van het zout, evenals medische behandeling met diuretica en steroïden in samenwerking met een neuroloog. Om het even welke aanroepende of oorzakelijke factor, indien bepaald als etiologie voor de voorwaarde, zou ook onmiddellijk moeten worden aangepakt.
fenestratie van de Oogzenuwschede (ONSF) is geïndiceerd als er ondanks al deze maatregelen sprake is van een progressie van symptomen zoals een afname van gezichtsscherpte, diplopie, voorbijgaande visuele obscuraties of hoofdpijn of van een progressie van symptomen zoals een toename van gezichtsvelddefecten, laterale rectus parese of papilledeem.
chirurgische techniek
de uitdaging bij het uitvoeren van een ONSF is dat het operatieveld zeer klein is en moeilijk toegankelijk. Chirurgie wordt idealiter uitgevoerd onder de werkende microscoop om goede visualisatie en een vergrote mening te krijgen. Een mediale of laterale benadering kan worden gebruikt, maar de mediale benadering is de algemeen voorkeur als gevolg van snellere toegang en de afwezigheid van huid incisies.
een peritomie van 270° wordt uitgevoerd in de boven -, mediale en inferieure limbus (figuur 1). Aan beide uiteinden van de buikholte worden ontspannende sneden gemaakt. Het bindvlies en de pen capsule worden ontleed posteriorly, baring de sclera om een goede posterior visualisatie te krijgen. De superieure en inferieure recti spieren zijn verslaafd, en trekkracht hechtingen worden doorgegeven. De mediale rectus spier is ook gehaakt en doordrenkt 3 mm van het inbrengen in een dubbele whip-lock manier met een dubbelarmige 6-0 polyglactine hechting. De uiteinden van de hechting zijn ongesneden.
figuur 1. Een peritomie van 270° wordt uitgevoerd in de boven -, mediale en inferieure limbus.
Figuur 2. De mediale rectus spier is gehaakt en doordrenkt 3 mm van zijn insertie met een dubbelarmige 6-0 polyglactine hechting. De uiteinden van de hechting zijn ongesneden. De spier wordt dan gesneden, met achterlating van een adequate stomp.
afbeeldingen: Agarwal a, Jacob s
de spier wordt gesneden en een adequate stomp achtergelaten (Figuur 2). Een baseball tractie hechtdraad wordt vervolgens doorgegeven van het ene uiteinde van de gesneden mediale rectus spierstronk en uit door de andere. Dit wordt gedaan met behulp van een 6-0 polyglactine hechting, die meerdere keren wordt doorgegeven in een posterieure naar anterieure richting, waarbij partiële dikte beten in elke doorgang door de sclera alleen anterieure naar de spier insertie (Figuur 3). De uiteinden zijn onbesneden. De drie trekkrachten op de superieure, Inferieure en mediale recti worden gebruikt om de bol naar buiten en zijdelings te trekken om een adequaat werkveld te bereiken.
Figuur 3. Een baseball tractie hechtdraad wordt genomen op de snede stomp van de mediale rectus spier.
Figuur 4. De oogzenuw wordt gevisualiseerd door het volgen van de lange ciliaire neurovasculaire bundel posteriorly. Een MVR blad wordt gebruikt om een 2-mm Longitudinale nick in een avasculair gedeelte van de dura te creëren.
een buigbaar oprolmechanisme wordt doorgegeven in de ruimte die wordt gecreëerd tussen de bol en de onbeschadigde mediale rectus. De lange ciliaire neurovasculaire bundel wordt geïdentificeerd loopt in een posterieure richting. Dit wordt gebruikt als een mijlpaal en gevolgd posteriorly om de oogzenuw te lokaliseren. De oogzenuw is omgeven door intraorbitaal vet, en dit moet voorzichtig worden gescheiden om het te visualiseren.
het trekken aan de bol en het openen van de chirurgische ruimte oefenen druk uit op de bol en brengen zowel de arteriële instroom als de veneuze uitstroom in gevaar. Daarom moeten na elke 60 seconden van dissectie alle instrumenten uit de baan worden verwijderd en moet de tractie op de aardbol worden vrijgegeven om de normale perfusie te herstellen. Tijdens de operatie, moet de pupil worden gecontroleerd op verwijding van de laterale helft, omdat dit een compromis van de centrale retinale slagader circulatie kan impliceren. De chirurg moet ook kijken voor ondiepe van de voorste kamer samen met acute hoek-glaucoom, impliceren veneuze congestie.
zodra de oogzenuw is geïdentificeerd, worden de korte ciliaire vaten en zenuwen eromheen gezien. Voor fenestratie moet een avasculair gedeelte van de oogzenuw worden gekozen. De oogzenuw wordt vastgehouden tussen twee applicatoren met een katoenen punt en een microvitreoretinaal blad wordt gebruikt om een 2 mm lange lineaire insnijding op de dura te maken (figuren 4 tot 6).
Figuur 5. De fenestratie wordt dan verlengd tot ze ongeveer 4 mm tot 6 mm lang is.
Figuur 6. Intraoperatieve foto met een fenestratie (zwarte pijl) die wordt gemaakt op een avasculair zichtbaar deel van de oogzenuw dura met een MVR-mes.
zodra de subarachnoïde ruimte wordt doorbroken, ontsnapt er een vloed van cerebrospinale vloeistof. De inkeping wordt dan voorzichtig vergroot tot het ongeveer 4 mm tot 6 mm lang is, en een zenuwhaak wordt zachtjes geveegd onder de subarachnoïde ruimte om eventuele verklevingen te lyse. Nog twee van dergelijke inkepingen worden gemaakt op het zichtbare, avasculaire gedeelte van dura en met elkaar verbonden met behulp van de zenuwhaak.
posterieure fenestraties dienen nooit plaats te vinden, uit angst voor beschadiging van de centrale retinale arterie. De zenuwhaak moet zeer voorzichtig en atraumatisch worden doorgegeven, waarbij ervoor moet worden gezorgd dat het posterioraal niet wordt schoongeveegd en dat de ingang van de centrale retinale slagader op het posteromediale aspect van de oogzenuw wordt vermeden (Figuur 7). De gloed van cerebrospinale vloeistof is alleen zichtbaar bij de eerste ingang in de subarachnoïdale ruimte en kan niet worden gezien met daaropvolgende fenestraties.
Figuur 7. Intraoperatieve foto die een zenuwhaak toont die zachtjes onder de fenestration aan lyse subarachnoid adhesions wordt geveegd. Posterieure dissectie mag nooit worden gedaan, uit angst voor beschadiging van de centrale retinale slagader.
Figuur 8. Fundus foto ‘ s bij 6 maanden postop bezoek tonen regressie van papilledema in beide ogen volgend op ONSF gedaan in het rechteroog.
ten slotte wordt de mediale rectusspier weer vastgemaakt aan zijn snede stomp. De trekkracht hechtingen worden verwijderd uit de superieure en inferieure recti, en de buikholte is gesloten. De optische schijf en het netvlies worden geëvalueerd om de perfusie naar het netvlies te controleren.
complicaties
complicaties die kunnen worden verwacht omvatten tijdelijk of permanent verlies van het gezichtsvermogen, occlusie van de centrale retinale arterie, laterale rectusverlamming, pupillaire dilatatie, orbitale bloeding en geslotenhoekglaucoom. Een zorgvuldige en zorgvuldige operatie onder de microscoop kan deze complicaties meestal voorkomen.
ONSF kan bevredigende resultaten geven, niet alleen voor het ipsilaterale oog, maar soms ook voor het stoppen van de progressie in het contralaterale oog (Figuur 8).
Butros SR, et al. Acta Radiol. 2012; doi: 10.1258 / ar.2012.110705.
Chan JW. Oogzenuwstoornissen: diagnose en beheer. New York: Springer; 2007: 62-87.
Peng KP, et al. Nat Rev Neurol. 2012; doi: 10.1038 / nrneurol.2012.223.
Salpietro V, et al. Neuro Endocrinol Lett. 2012;33(6):569-573.
Thurtell MJ, et al. Curr Behandelopties Neurol. 2012; doi: 10.1007 / s11940-012-0207-4.