Daño a Órganos Diana y el Efecto A Largo Plazo de la No Adhesión a las Guías de Práctica Clínica en Pacientes con Hipertensión: Un Estudio de Cohorte Retrospectivo

Resumen

Antecedentes. Se publicaron pocos datos sobre el daño a los órganos diana y el efecto de la no observancia de las directrices prácticas en Etiopía. Este estudio determinó la TOD y el efecto a largo plazo de la no adhesión a las guías clínicas en pacientes hipertensos. Método. Se ha empleado un estudio de cohorte retrospectivo de nivel abierto en la clínica cardíaca del hospital universitario de Gondar para un período medio de seguimiento de 78 meses. Se realizó una regresión de Cox multivariable para probar los factores asociados de TOD. Resultado. Del total de 612 pacientes examinados, la prevalencia global de TDU hipertensiva fue del 40,3%. La presencia de comorbilidades, COR = 1.073 , AOR = 1.196 , y la no adherencia a las guías de práctica clínica, COR = 1.537 , AOR = 1.636 , se encontró que la predicción de factores de TOD. De acuerdo con el análisis de Kaplan-Meier, los pacientes que se iniciaron con la medicación adecuada tendieron a desarrollar TOD muy tarde: Rango logarítmico . Conclusion. Más del cuarenta por ciento de los pacientes adquirieron TOD, que es más significativo. La presencia de comorbilidades y la no adhesión a las guías de práctica se correlacionaron con la incidencia de la TOD. El manejo adecuado de la hipertensión y la modificación de los factores desencadenantes son esenciales para prevenir complicaciones.

1. Antecedentes

La hipertensión (HTA) se considera la principal causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Afecta aproximadamente a mil millones de personas en todo el mundo . La HTA se clasificó como el principal factor único de la Carga Mundial de Enfermedades, sobre todo en las regiones de África Subsahariana y Asia meridional, donde reside una proporción sustancial de la población mundial. En el África subsahariana, la prevalencia de presión arterial elevada fue de alrededor del 30% . Una revisión sistemática reciente mostró que la prevalencia de hipertensión en la población etíope se estimó en 19,6%. Se supone que su carga está aumentando debido al crecimiento y el envejecimiento de la población en todo el mundo . La muerte por hipertensión se debe a daños en los órganos diana (TOD), como accidentes cardiovasculares, cerebrovasculares y renovasculares. La TOD es el deterioro estructural y funcional de los principales órganos del cuerpo debido a la presión arterial elevada (PA). Estos trastornos vitales de los órganos, como la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la proteinuria, la retinopatía y la demencia vascular, se denominan colectivamente daño de los órganos diana . El corazón, el cerebro y los riñones son el objetivo principal de la presión arterial elevada porque estos órganos absorben la mayor parte de la sangre que circula en la vasculatura . Las complicaciones cardiovasculares incluyen hipertrofia ventricular izquierda( HVI), insuficiencia cardíaca (IC), cardiopatía isquémica (ECI) y arritmias cardíacas. La lesión cerebrovascular dio lugar a eventos de accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico, mientras que el efecto renal varía desde daño estructural asintomático hasta enfermedad renal terminal con proteína urea masiva. El paciente hipertenso también presentó ocasionalmente retinopatía, enfermedad vascular periférica y disfunción sexual .

A nivel mundial, alrededor del 62% de las enfermedades cerebrovasculares y el 49% de las cardiopatías isquémicas son atribuibles a una presión arterial elevada (PA) . En los países en desarrollo, su morbilidad y mortalidad están aumentando debido a un cambio en el estilo de vida. Los pacientes con presión arterial no controlada (UBP, por sus siglas en inglés) son los que tienen mayor riesgo de padecer TOD. En un estudio de cohortes, se notificó que la hipertensión mal controlada se relaciona de forma independiente con la mortalidad, el riesgo cardiovascular y la progresión de la enfermedad . Otros factores, como la edad avanzada (longevidad), el sobrepeso y la obesidad, también se encontraron relacionados con la incidencia de complicaciones cardiovasculares en pacientes hipertensos .

La carga de TOD podría modificarse mediante el diagnóstico precoz, el tratamiento y el seguimiento estrecho de la HTA. Se ha intentado realizar un examen periódico de las modalidades de tratamiento en todo el mundo a fin de aplicar el mejor enfoque de tratamiento . Cada año se introducen nuevas maniobras de diagnóstico y tratamientos para reducir la presión arterial. Otras intervenciones, como la terapia combinada, se practican con frecuencia para lograr un control óptimo de la PA . Estas medidas logran una reducción efectiva de la TOD a través del control de la presión arterial (PA). A pesar de estos esfuerzos, la incidencia de TOD está aumentando drásticamente en todo el mundo debido, en parte, a la falta de implementación de las guías de práctica clínica (GPC). La estimación de la magnitud de la TOD entre los pacientes con HTA y la investigación de los posibles factores de riesgo de la TOD nos permitirán reducir o modificar la carga de la TOD . Se espera que el estudio actual aborde el nihilismo epidemiológico de la TOD. Según el conocimiento de los investigadores, los datos publicados sobre los determinantes de la DOD en los países en desarrollo, incluida Etiopía, fueron limitados. Este estudio se centró en la prevalencia y los factores predictores de la TOD en pacientes hipertensos que acudieron al hospital de atención terciaria, norte de Etiopía, durante el año 2015-2016.

2. Metodología

2.1. Área de estudio y Población de estudio

El hospital universitario de Gondar (GUH) es un hospital de referencia docente que atiende a 5 millones de personas en el noroeste de Etiopía. Tiene tanto en el paciente y departamentos para pacientes ambulatorios (OPDs). El OPD médico comprendía la recién establecida sala médica de 1000 camas, incluidas las enfermedades crónicas. El seguimiento de enfermedades crónicas se realiza en este hospital para pacientes hipertensos, diabéticos, asmáticos e insuficiencia cardíaca de la zona. El período de seguimiento se organiza entre semanas y meses en función de la elección del paciente y la cita para que los médicos superiores realicen investigaciones adicionales. Todos los pacientes hipertensos que tienen seguimiento en la HGU fueron nuestra población de origen. Los pacientes que tenían documentación completa se incluyeron en la población del estudio. Se consideraron todos los grupos de edad para el estudio.

2.2. Diseño del estudio y Período del estudio

Se ha aplicado un estudio de cohorte retrospectivo de nivel abierto en el que todos los pacientes elegibles se inscriben en el estudio tan pronto como se registran en cardiac clinic hasta la finalización del estudio. Se realizó un seguimiento retrospectivo de los pacientes durante un período medio de 78 meses. Durante este tiempo, los pacientes pueden desarrollar TOD, perderse en el seguimiento o permanecer sin complicaciones. TOD en el momento de la presentación también se incluyó. Se evaluó en particular a los pacientes en tratamiento para determinar la idoneidad de su tratamiento frente a la incidencia de la TOD.

2.3. Determinación del Tamaño de la muestra y Técnica de Muestreo

Se evaluó la elegibilidad de 664 pacientes hipertensos que regresan a la clínica en sus citas. La Figura 1 ilustra la inscripción escalonada de los sujetos del estudio.

Figura 1

La inclusión de los sujetos en el estudio de cohorte.

2.4. Criterios de Inclusión y Exclusión

Se incluyeron en nuestro estudio pacientes que tenían una historia clínica completa y que tenían un seguimiento rutinario y regular. Se excluyeron los pacientes que se perdieron en el seguimiento y fallecieron por causa no hipertensiva.

2.5. Variables

Los tipos de complicaciones fueron nuestras variables dependientes, mientras que la fecha de cita, el nivel de presión arterial, la concordancia con las guías nacionales de tratamiento y la octava conferencia nacional conjunta (JNC-8), el cambio de régimen, la edad, el sexo y el tipo de terapia fueron las variables independientes.

2.6. Introducción y análisis de datos

Los datos fueron introducidos y analizados por el software SPSS para windows versión 21. Se utilizó un método persona-tiempo para calcular la tasa de incidencia de TOD. Se realizó una regresión de Cox para probar los factores de asociación del daño a los órganos diana. El análisis de Kaplan se realizó para evaluar el efecto de la selección inadecuada de medicamentos en la TOD. el valor se fijó en 0,05 con intervalo de confianza del 95%. La tasa de incidencia (RI) de cada TOD se determinó teniendo en cuenta el tiempo de observación real de cada sujeto durante el período de estudio. Se calculó con base en la siguiente fórmula:

2,7. Procedimiento de Recolección de datos

Los datos fueron recolectados por recolectores de datos capacitados que han estado trabajando en la Facultad de Farmacia de la Universidad de Gondar. Los investigadores diseñaron un cuestionario estructurado con datos sociodemográficos, tipo de complicación, año de complicación y período de seguimiento. Los recolectores de datos rellenan directamente el cuestionario buscando la información relevante disponible en la tarjeta médica del paciente. Los resultados de ecocardiografía y electrocardiografía fueron referidos durante nuestra recolección de datos. La medición de la presión arterial se realizó durante el último seguimiento. Cada sujeto se sometió a un examen físico adicional para determinar las características clínicas de HVI, IC, ictus, insuficiencia renal y fundoscopia para retinopatía hipertensiva. El daño cardíaco hipertensivo se definió por la presencia de HVI electrocardiográfica con base en los criterios de tensión. Se tomaron ritmos cardíacos anormales, movimientos de pared y tensión de los resultados ecocardiográficos mediante ecocardiografía en modo M y bidimensional (2D). El daño renal se confirmó en base a la presencia de microalbuminuria determinada por el cociente albúmina / creatinina en orina puntual. Se investigaron los resultados de la tomografía computarizada para distinguir los eventos de accidente cerebrovascular . La disfunción eréctil se evaluó con el cuestionario International Index for Erectil Function.

Consideraciones Éticas. El permiso de la Facultad de Farmacia se obtuvo en forma de consentimiento por escrito. Se solicitó autorización ética y se obtuvo del director clínico del hospital de la Universidad de Gondar.

3. Resultados

3.1. Características sociodemográficas y Clínicas de los Encuestados

Del total de 664 pacientes, 612 que cumplieron los criterios de inclusión fueron incluidos en el estudio, lo que da una tasa de respuesta del 92,2%. La edad media de los participantes fue . El periodo medio de seguimiento fue de 78 meses. Alrededor de 341 (55,72%) sujetos del estudio eran mujeres. La mayoría de los participantes tenían hipertensión sistólica y diastólica (70,7%). Casi el cuarenta y cinco por ciento (44,94%) de los encuestados fueron designados para volver a la clínica para la próxima visita cada dos meses. Alrededor del cuarenta por ciento de los participantes del estudio encontraron TOD (40.35) Tabla 1.

La mayoría de las complicaciones encontradas aparecieron en el momento de la presentación (22,8%). Las complicaciones disminuyeron de 1 a 3 años después del diagnóstico (11,9%). Sin embargo, después de cinco años de diagnóstico, la complicación volvió a ser más común (18,7%) (Figura 2).

Figura 2

La aparición de complicaciones hipertensivas cada año.

3.2. Tasa de incidencia de TOD hipertensivaLa tasa de incidencia de IC fue de alrededor de 30,8 casos/1.000/persona por año (PY). La segunda TOD más común es la EHI (22 casos/1000/año). Un número significativo de pacientes también experimentaron urgencias hipertensivas(17,55 / 1000 / año). La disfunción sexual es el daño orgánico menos notificado (0,49/1000/año) cada año (Tabla 2).

Complicación Incidencia/1000 personas/año ERC 9 la Retinopatía 2.44 la HVI 5.4 CI 22 HF 30.8 enfermedad Valvular cardiaca 1.46 accidente Cerebrovascular 14.65 la fibrilación Auricular 2.44 urgencias Hipertensivas 17.55 la disfunción Sexual 0.49

Tabla 2

La tasa de incidencia de TOD en pacientes hipertensos’ 1000/persona/año. Un análisis de tiempo-persona.

La TOD más prevalente fue la IC (11,6) seguida de la cardiopatía isquémica (8,3). La TOD menos frecuente fue disfunción sexual (0,67), retinopatía (0,9) y FA (0,9) (Tabla 3).

Un resultado de regresión de Cox indicó que varios factores se asociaron a la aparición de la DOD en pacientes hipertensos. La no adhesión de los médicos a las guías de práctica clínica (GPC) se asoció con la aparición de TOD, COR = 1,537 , AOR = 1,636 . Ausencia de un régimen de cambio, COR = 1.702 , AOR = 1.857 , y la presencia de comorbilidades, COR = 1.073 , AOR = 1.196 , aumenta el riesgo de TOD. Además, los pacientes con hipertensión de siete años de duración tuvieron casi tres veces más probabilidades de desarrollar complicaciones, COR: 2,951 , AOR: 2,974 . Además, se encontró que la monoterapia con bloqueadores beta aumentaba la incidencia de TOD COR: 2,951 y ORA: 2,974 . Sin embargo, el sexo, la edad, el tipo de terapia y el lugar de residencia no se asociaron significativamente con la tasa de TOD (Tabla 4).

Cuando se siguió a los pacientes durante un período de 78 meses en términos de tratamiento de acuerdo con las guías, hubo una diferencia significativa en la tasa de TOD entre los pacientes: Rango logarítmico 11,975 (). Los pacientes concordantes desarrollan TOD muy tarde en comparación con aquellos que reciben medicamentos sin la guía de tratamiento estándar. El periodo medio libre de progresión para los pacientes discordantes fue más corto que el de los concordantes (Figura 3).

Gráfico 3

Curva de análisis de Kaplan Meier de TOD basada en la concordancia de medicamentos recetados: seguimiento de 78 meses.

4. Discusión

Las complicaciones hipertensivas manifestadas como daño a órganos terminales son el principal indicador de enfermedad avanzada. El momento de aparición del daño orgánico dependía de la presencia de factores desencadenantes. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la carga y los determinantes de la DOD en pacientes hipertensos que atendían HU. Se encontró que el total de casos de TOD fue del 40,3%. Se notificó un resultado comparativo (43,1%) en pacientes hipertensos nigerianos . Otro estudio reveló un 44,5% de DOD en pacientes con hipertensión arterial atendidos en atención primaria . En el presente estudio, la mayoría de las complicaciones aparecían en el momento de la presentación (22,8%). Esto puede deberse a la presentación tardía de los pacientes y al subdiagnóstico de los casos . Las complicaciones disminuyeron de 1 a 3 años después del diagnóstico debido al inicio de la terapia y las modificaciones en el estilo de vida . Pero después de cinco años, la complicación volvió a ser común; esto podría deberse al hecho de que la terapia se supera debido a la progresión de la enfermedad en resistencia a la HTA y al envejecimiento de los pacientes .

La incidencia acumulada de IC fue del 30,8%, que fue una tasa relativamente mayor en comparación con un hallazgo reportado por Sahle et al. 6.26/1000/año . La alta incidencia de IC en nuestro estudio podría deberse a la falta de adherencia a las GPC para prescribir medicamentos con indicación convincente que podrían haber reducido la progresión de la cardiopatía estructural a IC manifiesta . Además, la regresión de la HVI podría retrasarse si no se inicia la medicación adecuada, ya que los fármacos antihipertensivos tienen un efecto diferente en la regresión ventricular . Además, la alta tasa de EIC podría contribuir a la presencia de IC, ya que la EIC podría progresar gradualmente a IC . La prevalencia de HVI fue de 2,2% en el presente estudio. Se notificó una gran magnitud de HVI en España (22,9%), Nigeria (27,9%) y Grecia (33%) . El menor hallazgo de HVI en nuestro estudio podría atribuirse a la rápida progresión de la HVI a IC, lo que disminuye el número de casos de HVI . La tasa de retinopatía hipertensiva fue inferior al uno por ciento en el presente estudio y fue de casi el 2% en los pacientes nigerianos . Por el contrario, fue significativamente mayor (39,9%) en los pacientes hipertensos iraníes (HPs); esto podría deberse al alto nivel de presión arterial severa, en la población iraní, que podría imponerse directamente con la aparición de complicaciones. Además, hubo una diferencia significativa en el diseño del estudio y el período entre los dos estudios .

En este estudio, casi el 5,5% de los pacientes hipertensos presentaron eventos de accidente cerebrovascular. Se observó un resultado casi similar (6,3%) en un estudio multicéntrico de Grecia . Choi y Park reportaron una tasa relativamente más alta de accidentes cerebrovasculares en PSh coreanos. Esto podría deberse al período de seguimiento más largo y casi la mitad de los encuestados tenían FA, que es el principal factor de riesgo de accidente cerebrovascular en el SPh coreano . Nuestros estudios revelaron una prevalencia de FA de casi el uno por ciento. Un estudio nacional de Tailandia indicó que la prevalencia de FA en individuos hipertensos fue del 3,46%. La prevalencia de fibrilación auricular fue del 16,4% en la población nigeriana. Esta disparidad podría atribuirse a la baja tasa de control de la PA y a la enfermedad vascular periférica comórbida en el SPh nigeriano .

Se encontró que múltiples factores estaban implicados en la incidencia de TOD en pacientes hipertensos de larga duración. La frecuencia de los cambios de régimen afecta de forma independiente la aparición de la TOD. Los cambios periódicos del régimen se relacionaron con una incidencia baja de TOD. Esto podría deberse al inicio de un único agente terapéutico a dosis subterapéuticas . Por lo tanto, el cambio de régimen podría permitir opciones terapéuticas nuevas y apropiadas, incluidas las terapias combinadas . El sexo no se correlacionó con una mayor incidencia de TOD. Sin embargo, Papazafiropoulou et al. ha informado que la TOD era más prevalente en hombres que en mujeres . Otros estudios identificaron que el sexo masculino se asoció con la incidencia de ictus y FA . Una gran encuesta de población china con HTA descubrió que la edad avanzada, el género masculino y la PAS se asociaban de forma independiente con complicaciones cardiovasculares, coronarias y renales . Sin embargo, en este estudio, cualquier grupo de edad y tipo de HTA no se relacionó con daño cardiovascular o cerebrovascular.

El presente estudio también encontró que la coincidencia de comorbilidades aumentó el riesgo de TOD casi 1,5 veces. Esto se debe al hecho de que estas poblaciones especiales están predispuestas a otros estados de enfermedades no transmisibles que podrían causar TOD de forma independiente . Además, cuando los pacientes adquieren más de un estado de enfermedad al mismo tiempo, se ven obligados a tomar múltiples medicamentos, lo que se conoce comúnmente como polifarmacia. El efecto de la polifarmacia es escapar de una o más dosis de un determinado medicamento debido a la carga de la píldora y sufrir efectos secundarios que conducen a la HTA no controlada. Estudios previos indicaron que la polifarmacia estaba correlacionada de forma independiente con la HTA no controlada, lo que a su vez determina la incidencia de la DOD . Se encontró que las recomendaciones de medicamentos a las pautas de las normas nacionales reducen sustancialmente el número de TOD. Es cierto que la provisión de medicamentos de acuerdo con las guías de tratamiento estándar nacionales permite un control adecuado de la presión arterial y la regresión de la DOD a través de la administración del agente terapéutico adecuado para el paciente adecuado . Este seguimiento de 78 meses de los sujetos indicó que los pacientes que tomaron medicamentos adecuados desarrollaron la TOD muy tarde en comparación con aquellos que recibieron medicamentos sin la guía de tratamiento estándar. El período medio libre de progresión para los pacientes discordantes fue más corto que el de los pacientes concordantes. Un estudio comparó las guías de tratamiento y el control de la PA también indicó que los pacientes a los que se les prescribió un régimen antihipertensivo que es concordante con JNC tenían un control óptimo de la PA . El objetivo básico de la adhesión a las directrices de tratamiento estándar en el tratamiento de la hipertensión es lograr un control adecuado de la enfermedad, ya que la hipertensión controlada produce complicaciones retardadas y progresión del daño a los órganos diana.

En general, este estudio ha proporcionado datos de referencia sobre la carga y los determinantes de la TOD en Etiopía. Sin embargo, no investigó el impacto de la obesidad, el síndrome metabólico y los hábitos sociales como los antecedentes de tabaquismo en la TOD. También se lleva a cabo en un solo centro con un número limitado de pacientes. Por lo tanto, se justifica una investigación exhaustiva de estos factores en todo el país.

5. Conclusión

Más del cuarenta por ciento de los pacientes adquirieron daño en los órganos diana, que es más significativo. La insuficiencia cardíaca es la forma más común de TOD en los pacientes hipertensos. Factores como la presencia de comorbilidades, la no adhesión a las directrices de práctica y el no cambio de régimen se correlacionaron con la incidencia de daño en los órganos diana. Los pacientes que reciben medicamentos de acuerdo con el tratamiento estándar desarrollan TOD muy tarde en comparación con aquellos que tomaron medicamentos sin la guía de tratamiento estándar. El diagnóstico precoz y el manejo de la hipertensión y la modificación de los factores desencadenantes son esenciales para prevenir complicaciones. Además, la prescripción de medicamentos debe basarse en las pautas de tratamiento estándar.

Abreviaturas

Acceso a los datos

Los conjuntos de datos utilizados durante el estudio actual están disponibles a petición del autor correspondiente.

Aprobación ética

Se obtuvo el permiso de la Facultad de Farmacia, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Gondar. La aprobación ética fue otorgada por el director clínico del hospital universitario de Gondar.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores

Tadesse Melaku Abegaz concibió el estudio, preparó el manuscrito y supervisó el estudio y Tamrat Befekadu Abebe y Yonas Getaye Tefera recolectaron los datos necesarios, analizaron los datos brutos y revisaron el manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Agradecimientos

Los investigadores desean agradecer a la Universidad de Gondar, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, por facilitar y permitir la realización del estudio. La gratitud de los autores también va a todos los médicos y enfermeras que trabajan en la clínica crónica del hospital de referencia de la Universidad de Gondar.