den udiagnosticerede Eseks-Lopresti-skade

Esseks-Lopresti-skaden er en sjælden kompleks skade på underarmen, der består af en brud på radiusens hoved, brud på den interosseøse membran og forstyrrelse af det distale radioulnarled. Mens opkaldt efter Peter Lopresti, der rapporterede to tilfælde i 1951,1 det er almindeligt accepteret, at den første beskrivelse stammer fra 1946 i et papir af Curr og Coe.2 Det er normalt resultatet af et fald på den udstrakte hånd. En langsgående kraft overføres gennem håndleddet til hovedet af den radius, der er brudt.1,3 hvis der udøves tilstrækkelig kraft, vil radiusens hoved forskydes, hvorefter den interosseøse membran brister, den distale radioulnære LED forstyrres, og radiusen migrerer proksimalt og efterlader patienten med en kompleks ustabilitet i underarmen.4,5 skaden er ofte savnet, fordi opmærksomheden er fokuseret på bruddet af radiusens hoved.6 symptomerne i underarmen og håndleddet kan være minimale på dette stadium. Mellem 0.3% og 5% af alle brud på hovedet er forbundet med en skade på den interosseøse membran.7 efter et par uger oplever patienten ulnocarpal smerte i håndleddet med bevægelsesbegrænsning på grund af ulnas relative fremtrædende karakter.8,9 som radius forkortes, øges smerte og begrænsning af bevægelse ved albuen. Mens forkortelse på op til 2 mm kan forekomme efter en simpel brud på hovedet og blive indkvarteret af intakte distale radioaktive ledbånd,10,11 større forkortelse end dette antyder stærkt en Eseks-Lopresti-skade. Mindre forskelle i ulnar varians mellem de skadede og uskadede håndled bør også værdsættes.

i 1988 klassificerede Edvard og Jupiter6 skader i tre typer: type i, et brud på hovedet med et stort forskudt fragment og minimal eller ingen findeling, som kan åbnes reduktion og intern fiksering; type II, en findelt brud, som ikke kan rekonstrueres. Hovedudskæring med en silastisk udskiftning (do Corning, Arlington, Tennessee) anbefales for at forhindre proksimal migration af akslen i radius;6 type III, kroniske tilfælde med irreducerbar proksimal migration af radius. De to patienter i deres serie blev behandlet ved forkortelse af ulna, fordi intraoperativ trækkraft ikke var i stand til at gendanne radiusens længde.6

mulighederne for behandling af type III-skader er begrænsede og kontroversielle. Der er ingen aftalt strategi på grund af skadens sjældenhed. Siden 1951 er kun 20 tilfælde blevet beskrevet af syv forfattere.1,3,7,11-14 vores mål var at etablere en standard tilgang til denne skade.

patienter og metoder

mellem 1999 og 2005 behandlede vi 12 patienter med en tidligere udiagnosticeret type-III Eseks-Lopresti skade og mindst 3 mm radial forkortelse. Der var syv mænd og fem kvinder med en gennemsnitlig alder på 44,9 år (26 Til 54). Ti patienter havde yderligere skader på overbenet, mens to havde flere skader, og kun to havde isolerede Eseks-Lopresti-læsioner (tabel i). Kirurgi blev udført i gennemsnit 4,6 måneder (1 til 16) efter den oprindelige skade hos 11 patienter og efter 18 år i en. Den operative behandling af hver patient er vist i tabel I. udskiftning af radiushovedet blev foretaget hos ti patienter; en monopolær protese (Link, Hamburg, Tyskland) blev anvendt i ni og en bipolar protese (Tornier, Burscheid, Tyskland) i en (Fig. 1). En måtte fjernes på grund af løsningen (sag 8), og en blev revideret to gange for at løsne (sag 9). Tre patienter gennemgik en Sauve-Kapandji-procedure, inklusive den, hvis monopolære protese blev fjernet. Sauve-Kapandji-proceduren består af en arthrodese af det distale radioulnarled med ulnarhovedet, der skrues til bunden af den distale radius efter kompensation for ulnas fremadgående bevægelse. Samtidig genoprettes rotation af underarmen ved at resektere et segment af ulna på cirka 12 mm i længden. Dette producerer en iatrogen pseudarthrose i regionen af ulna. Det proksimale ulnar segment antager derefter funktionen af et roterende LED.15,16

opfølgningen var ved klinisk og radiologisk undersøgelse i gennemsnit 29,2 måneder (2 til 69). Funktionen af den øvre lem blev målt ved hjælp af handicap af arm, skulder og hånd (DASH) resultat spørgeskema.17 på denne skala indikerer en score på 0 normal funktion og 100, maksimal handicap. Bevægelsesområdet blev målt i albuen, underarmen og håndleddet. Albuefunktionen blev evalueret ved hjælp af Morrey albue Performance Score.18 en score på 95 til 100 repræsenterer et fremragende resultat, 80 til 95 godt, 50 til 80 gennemsnit og mindre end 50, dårlig. Håndledsfunktionen blev målt ved hjælp af den modificerede Mayo-håndledsscore.19 scoringer mellem 91 og 100 indikerer fremragende funktion, 80 til 90 god, 65 til 79 moderat og under 65, dårlig. Det distale radioaktive LED blev undersøgt klinisk for ustabilitet.

grebstyrken blev målt med et Jamar dynamometer (Fabrication Enterprises Inc. Hvide sletter, Ny York) ved hjælp af den anden hånd som en kontrol. Efter tre på hinanden følgende bilaterale målinger blev grebstyrken i det skadede håndled udtrykt som en procentdel af kontrollen, hvilket tillod en korrektionsfaktor på 1,07 for den dominerende hånd over den ikke-dominerende.20

patienttilfredshed blev bestemt ved spørgeskema. Patienterne skulle oplyse, om de var tilfredse med resultatet af deres operation, om det havde reduceret smerte og forbedret mobilitet, og om de i eftertid ville gennemgå den samme procedure igen.

der blev taget Anteroposterior og laterale røntgenbilleder af den skadede albue og underarm og af begge håndled.

resultater

den gennemsnitlige post-operative DASH score var 55 (37 Til 83) og Morrey albue Performance score var 72,2 (39 Til 92). Albue fleksion var fra et gennemsnit på 25° faste fleksion (0° til 40°), at 117.1° (90° til 135°). Det betyder pronation var 43,3° (5° til 90°) og supination var 68.8° (5° til 90°).

Det betyder, Mayo håndled score var 61.3 (35 og 80); det betyder, dorsiflexion var 47.1° (25° til 80°) og betyder, palmar fleksion var 47.1° (30° til 60°). Der var ingen tegn på ustabilitet i håndleddet. Den gennemsnitlige præoperative proksimale radiale migration var 7,25 mm (5 til 10), og postoperativt var værdien 0,25 mm (0 til 11).

den gennemsnitlige grebsstyrke var 68,5% (39,6% til 91.3%) af den upåvirkede side, når en korrektionsfaktor på 1,07 blev taget i betragtning for dominans.

i fire tilfælde var vi i stand til at opnå tilfredsstillende eller god funktion ved blot at udskifte det radiale hoved. Disse patienter genvandt også fremragende grebstyrke (gennemsnit 89,2% (87% til 91,3%)), selvom patienterne betragtede smertelindring som vigtigere.

i to tilfælde blev Eseks-Lopresti-skaden kombineret med en Monteggia-brud. Disse patienter lykkedes kun gennemsnitlig eller dårlig funktion med et svagt greb. Tilstedeværelsen af en brud på akslen i ulna gjorde ikke kun diagnosen mere problematisk på grund af vanskelighederne med at etablere den sande relative længde af radiusen, men gjorde også den operative justering af radioulnarleddet vanskeligere at bedømme.

i yderligere to tilfælde forårsagede carpal dislokation praktiske vanskeligheder med at tilpasse det distale radioulnarled.

ti patienter var tilfredse med resultaterne af deres operation og sagde, at de under de samme omstændigheder ville gennemgå proceduren igen. To var ikke tilfredse, fordi deres mobilitet ikke blev bedre. Smerter blev reduceret i 11, og syv erklærede, at deres mobilitet var forbedret.

Diskussion

håndtering af Eseks-Lopresti-skaden forbliver et problem, fordi der ikke er nogen klar strategi for dens behandling. De få offentliggjorte sager1, 3, 7, 11-14, 21 giver ingen klar retning.

vi mener, at den vigtigste faktor er at genoprette det passende langsgående forhold mellem radius og ulna. De proksimale og distale radioaktive led skal reduceres fuldstændigt for at stabilisere underarmen. Dette kan enten opnås ved udskiftning af radiushovedet, som korrigerer den proksimale migration, eller ved forkortelse af det distale ulna.3,11-13 resektion af radiushovedet alene er upassende.3

udskiftning af hovedet er en krævende operation under disse omstændigheder. Det distale radioaktive led skal reduceres ved radial trækkraft og holdes med en Kirschner-ledning. Dimensionering af implantatet kan også være besværligt, fordi en protese, der er for lille, vil resultere i ustabilitet. I fremtiden kan det være muligt at anvende modulære proteser (Fig. 2). Den traditionelle siliciumprotese anbefales ikke på grund af dens høje komplikationsrate.12 stedet for allotransplantater af hovedet er uklart. I 1997 rapporterede Scabo et al13 succes i to tilfælde, men for nylig opnåede Karlstad et al12 kun et tilfredsstillende resultat hos en af fire patienter.

Sauve-Kapandji-proceduren kan være nyttig, når det distale radioaktive LED forbliver ustabilt på trods af genoprettelsen af normal radioulnarjustering.3,7,16 vi behandlede med succes tre patienter ved hjælp af denne teknik (Fig. 3). Alle tre smeltede solidt og genvandt et godt greb. På trods af rapporter i litteraturen om det modsatte,22-24 var der ingen osseøs brodannelse af ulnardefekten og ingen irritation af ulnarnerven.16 Daecke og Martini3 og Neuber et al7 har rapporteret tilsvarende gode resultater.

det er blevet foreslået, at hvis ustabiliteten vedvarer, skal der udføres en radioulnar synostose (operationen ‘en knogle underarm’) for at forhindre yderligere radial migration.9 Dette resulterer imidlertid i fuldstændigt tab af underarmsrotation og anbefales ikke.25 forsøg på at rekonstruere den interosseøse membran ved hjælp af palmaris longus senen forbliver på et eksperimentelt Stadium.3,4,26-28

vores tilfælde illustrerer, at det funktionelle resultat af en Eseks-Lopresti-skade afhænger af tilstedeværelsen og arten af enhver tilknyttet skade. De fremhæver også den betydelige kraft, der kræves for at forstyrre den osseøse søjle i radius og interosseøse ledbånd. De fleste rapporterede tilfælde har været forbundet med lignende skader.1,4,6,7,13,14

mens vi har koncentreret os om den udiagnosticerede Eseks-Lopresti-skade, vil vi understrege vigtigheden af at stille den korrekte diagnose i det akutte stadium. Når der er en forskudt brud på radiushovedet, især når dette er forskudt, skal håndleddet undersøges omhyggeligt for smerter, ustabilitet og fremtrædende ulna, ledsaget af smerter ved pronation og supination af underarmen. Hvis røntgenbilleder af begge håndled i to plan antyder en proksimal forskydning af radius på mere end 1.9 mm, skal der mistænkes for en Eseks-Lopresti-skade, og en MR-scanning af hele underarmen udføres for at identificere skader på den interosseøse membran og ulnocarpal ligamentkompleks.10,11 diagnosen kan være kompliceret af tilstedeværelsen af tilknyttede skader.

det er ikke muligt at forudsige det funktionelle resultat af en udiagnostiseret Eseks-Lopresti-skade i det enkelte tilfælde. Den resterende handicap vil dog blive minimeret, hvis radius og ulna omstilles, og radiusens hoved udskiftes. Hvis dette ikke stabiliserer underarmen, vil vi anbefale Sauve-Kapandji-proceduren til arthrodese det distale radioulnar LED.

ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der direkte eller indirekte er relateret til emnet i denne artikel.