at afdække de underliggende årsager til bandkeratopati (BK) er på ingen måde en simpel opgave, men det er noget, som enhver optiker er udstyret til at håndtere. Processen kræver en omfattende tilgang til indsamling af patientens historie og anvendelse af testteknikker. Oven i købet, den dygtige kliniker er ansvarlig for at beslutte, om—og hvornår—at behandle. Hvis sagen kræver det, kan OD ofte behandle ikke-invasivt i ambulant indstilling ved spaltelampen.
denne artikel giver et detaljeret kig på hvert trin i behandling af en BK-patient, fra præsentation til kirurgisk behandling.
denne patient viser båndkeratopati i et præ-phthisis, der ikke ser højre øje. EDTA-assisteret fjernelse blev indledt for at løse den ikke-helende centrale defekt. Klik på billedet for at forstørre.
præsentation
patienter med bandkeratopati kan præsentere for pleje med en række klager. Tilfælde af nedsat syn, fremmedlegemsfornemmelse, øjenirritation, fotofobi eller bekymring for, hvorfor deres øjes udseende har ændret sig, har alle potentialet til at være BK.1 tidlig BK kan gå ubemærket hen af patienten og kun blive synlig ved rutinemæssig spaltelampeundersøgelse. I mange tilfælde er BK imidlertid forbundet med langvarig okulær sygdom, og patienten er fuldt opmærksom på tilstanden.1
en undersøgelse viser, at de mest almindelige årsager til BK er kronisk (28%) og idiopatisk (26%) hornhindeødem.2
en grundig overvejelse af differentialdiagnosen, mulige årsager og behandlingsmuligheder er afgørende. Klinikere skal understrege risikoen for synstab og behandlingsmuligheder, da patienter, der er asymptomatiske, muligvis ikke overvejer kosmese grund nok til at gennemgå operation.
BK er kendetegnet ved udseendet af et interpalpebralt, vandret, uigennemsigtigt gråhvidt bånd over den centrale hornhinde. Det dannes ved udfældning af calciumsalte på Buemandens lag, direkte under epitelet.1 den ekstreme periferi af hornhinden kan spares på grund af tilstedeværelsen af limbale blodkar, der udøver en buffereffekt. Huller i pladen er ofte til stede og er forårsaget af hornhindenerver, der krydser Buemans membran til epiteloverfladen. Bandet starter normalt i periferien og skrider frem mod midten, men kan lejlighedsvis begynde centralt. Kalkaflejringer kan være meget fine eller tykke og plaklignende. Tykke plaketter har en tendens til delvist at flage af, især i periferien. Dette vil medføre epiteldefekter og smerter. Hos de patienter med ellers sunde øjne vil synsevnen falde i forhold til tætheden af calciumsaltaflejring på den centrale hornhinde.
dette billede viser det samme øje som set i det foregående billede, post procedure. Desværre blev øjet phthisical og måtte enucleated. Klik på billedet for at forstørre.
gentagelse af BK i at se venstre øje af samme patient. Dette øje med aciol og gennemtrængende keratoplastik for båndkeratopati havde gentagelse på trods af bestræbelser på at tackle systemiske årsager (patienten ophørte med D-vitamin). Klik på billedet for at forstørre.
lokale årsager
den underliggende årsag til BK er unormale niveauer af calcium og fosfat, som begge er til stede ved næsten deres opløselighedsgrænse i tårer, vandig humor og hornhindevæv. Øget fordampning af tårer fremmer udfældning af disse salte, især i det interpalpebrale område. Derfor er keratitis sicca en betydelig risikofaktor for BK og bør udelukkes som en årsag. Selv når calcium-og fosfatniveauerne er normale, favoriserer forhøjelse af overfladens pH (alkalose) nedbør. Alkalose kan ses i kronisk betændte øjne og kan forklare den øgede risiko for BK hos patienter med kronisk uveitis.3-5 tilstande som juvenil idiopatisk arthritis med uveitis, kronisk herpes og keratitis, sarkoidose, discoid lupus erythematosus og tuberøs sklerose er alle forbundet med BK.3-5
endotelkompromis og tilhørende hornhindeødem kan også resultere i calciumaflejring og BK. Denne proces ses undertiden hos afakiske patienter, der har silikoneolie inde i øjet, og synes at skyldes oliens kontakt med den bageste hornhinde.6-8 en undersøgelse konkluderede, at BK var en af de største komplikationer hos 8% af patienterne behandlet med silikoneolie, hvor olien forblev i øjet i gennemsnit 30 måneder, hvilket er betydeligt længere end normalt.6 de nøjagtige årsager til denne forening forbliver uklare.7,8
okulære tilstande, der er forbundet med BK, men for hvilke mekanismen ikke er klar, inkluderer glaukom i slutstadiet, hornhindedystrofier og neurotrofisk keratitis.9,10 Det er muligt, at endotelkompromis spiller en rolle i nogle af disse tilstande.
et antal topiske lægemidler kan forårsage calciumudfældning og BK, herunder oftalmiske dråber indeholdende fosfater, såsom steroidphosphater og andre øjendråber indeholdende fosfatbuffere.11 En undersøgelse viser risikoen for BK fordoblet, når hornhindealkaliforbrændinger blev behandlet med oftalmiske dråber indeholdende fosfat.12 pilocarpin indeholdende kviksølvbaserede konserveringsmidler viste sig også at øge risikoen for BK.12 kviksølv initierer ændringer i hornhindekollagenet, der igen forårsager aflejring af calcium. Nogle kirurgiske procedurer, der ændrer hornhindeoverfladen eller endotelet, øger risikoen for BK, ligesom brugen af nogle tidlige viskoelastiske præparater og som nævnt den intraokulære tilstedeværelse af silikoneolie og den intraokulære anvendelse af vævsplasminogenaktivator.12
endelig kan patienter, der udsættes for kviksølvdamp eller calciumbichromatdampe, som kan forekomme i visse industrielle erhverv, udvikle BK.12
dette ellers sunde øje viser tydeligt band keratopahty.
systemiske årsager
Udover lokale årsager til calcium-og fosfat-ubalance kan forhøjede serumniveauer forbundet med systemisk sygdom også vippe balancen mod nedbør. Især hos patienter, der har ny debut BK uden nogen okulære risikofaktorer, bør en systemisk årsag undersøges. Systemiske sygdomme, der er korreleret med BK, er normalt forbundet med hypercalcæmi og inkluderer hyperparathyreoidisme, overdreven indtagelse af D-vitamin, nyresygdom i slutstadiet, hypophosphatasia, mælke-alkali-syndrom, Paget-sygdom, sarkoidose, discoid lupus erythematosus, gigt (i form af uratkrystaller), malignitet (såsom iris-melanom) og tuberøs sklerose.13,14 mælke-alkali syndrom (også kaldet calcium-alkali syndrom), forårsaget af overdreven indtagelse af calciumcarbonat normalt til dyspepsi, er stigende og er i øjeblikket den tredje mest almindelige årsag til patienter indlagt på hospitalet for hypercalcæmi.15 Hypophosphatasia er en sjælden arvelig mutation i alkalisk fosfatase, der fører til nedbrydning af knogler og tænder. ODs skal kommunikere effektivt med patientens primærplejeudbyder for at sikre, at den passende systemiske behandling er afsluttet, inden hornhindebehandling påbegyndes. Den systemiske kontrol af hypercalcæmi er kompleks og kan kræve kirurgisk indgreb (såsom med en overaktiv parathyreoidea) eller medicin, der inkluderer calcimimetika, biphosphonater og prednison (afhængigt af årsagen til hypercalcæmi). Det kan resultere i en medicinsk nødsituation i tilfælde af ekstremt høje calciumniveauer og kan kræve hurtig administration af IV-væsker og diuretika for at undgå hjertearytmi og skade på nervesystemet.16
differentialdiagnose
et antal hornhindebetingelser kan forekomme på samme måde som BK.17,18
gigt kan være forbundet med hornhindens urinsyreaflejringer, der ligner BK og betragtes faktisk som en form for BK af nogle. Gigt er forbundet med ledsmerter, hævelse og rødme.
interstitiel keratitis kan præsentere på en lignende måde; dog forventes dybere stromal ardannelse.
primær og sekundær kalkholdig degeneration af hornhinden, mens den er groft ens, kan let skelnes ved spaltelampen; da calciumaflejringen også er til stede i stroma.19
Calcifylakse, en tilstand af vaskulær forkalkning og hudnekrose, blev engang anset for at være en overfølsomhedsreaktion over for specifikke antigener, men menes nu at være multifaktoriel.20 Det er mere almindeligt hos patienter med nyresygdom i slutstadiet og generelt forbundet med intenst smertefulde, mørke lilla hudlæsioner. Dette er en potentielt dødelig sygdom.21
sfæroid degeneration, også kendt som Labrador keratopati, er normalt forbundet med miljøer med intens kronisk UV-eksponering. Hornhindelæsionerne kan være mere forhøjede og mere gule i udseende, og ofte findes også interpalpebral konjunktival fund.
krystallinske aflejringer kan også forveksles med BK. En detaljeret historie skal give udøveren mulighed for at bestemme dens årsag. Afbrydelse fører generelt til opløsning, mens mere omfattende aflejringer kan forstyrre genepitelisering.
avanceret kældermembrandystrofi eller salsmann nodulær degeneration kan forårsage subepitelial opacificering, der groft kan se ud som BK. I modsætning til BK har den normalt en vaskulær komponent og sparer ikke limbus og findes ikke med klare øer i læsionen.
familiær BK er en sjælden lidelse, der viser en autosomal arv (både dominerende og recessiv arv er rapporteret), som den kloge praktiserende læge kan afdække i fravær af lokale eller systemiske årsager efter at have foretaget en grundig stamtavleanalyse.22
en patient før (øverst) og efter (nederst) EDTA assisterede skrabning af store calcificplader. Målet med denne patient var komfort, ikke visuel rehabilitering.
systemiske overvejelser
for patienter, der har BK i fravær af en kendt underliggende årsag, skal serumkalcium-og fosfatniveauer opnås sammen med nyrefunktionstest, såsom blodurinstofnitrogen og kreatinin. Hvis der er mistanke om sarcoid, enten fra okulære eller systemiske fund, skal der opnås angiotensinkonverterende test, brystradiografi eller CT-scanning i brystspiral. I ellers idiopatiske tilfælde bør parathyroidhormonniveauer også kontrolleres. Hvis kirurgisk behandling afgøres af OD og patienten, skal du først behandle enhver underliggende systemisk eller okulær tilstand, da ellers er det meget sandsynligt, at BK gentages. Diætændringer er indiceret hos patienter med overdreven D-vitamin eller mælke-alkali-syndrom.
ikke-kirurgisk behandling
mange patienter vil have BK forårsaget af en historie med okulær kirurgi, kronisk betændelse eller phthisis. Disse patienter er muligvis ikke symptomatiske og drager muligvis ikke visuelt fordel af kirurgisk behandling. Vær forsigtig med patienter, der udelukkende anmoder om kirurgisk behandling af kosmetiske årsager, da øjne med BK ofte har andre tilstande og muligvis ikke heles så godt.2
når en sådan patient har symptomer, kan en ikke-kirurgisk alternativ behandling omfatte montering af en bandagekontaktlinse. Antimikrobiel topisk behandling bør initieres for at reducere risikoen for infektion ved brug af kontaktlinser natten over på en kompromitteret hornhinde. Protetiske uigennemsigtige kontaktlinser kan også være egnet til kosmetiske bekymringer. Smøring i form af kunstige tårer, geler og oftalmiske salver kan hjælpe betydeligt hos patienter, der har fremmedlegemsfornemmelse, rive og fotofobi og bør være førstelinjebehandling. Anvendelsen af en fostervandsmembrananordning har også vist sig at fremme heling af BK.1
kirurgisk behandling
når systemiske og okulære årsager til BK er elimineret og/eller behandlet, og efter at risici og fordele er drøftet med patienten, vil det straks være til gavn for dine patienter at tilbyde kirurgisk behandling. En undersøgelse viste, at størstedelen af patienterne oplevede delvis eller fuldstændig symptomatisk lindring (98%), mens en tredjedel af patienterne forbedrede to linjer efter to måneder og 36 måneder.2
behandlingen er relativt ligetil og kan endda udføres ved spaltelampen. Det kræver altid fjernelse af hornhindeepitelet efterfulgt af overfladisk debridement (hornhindeskrabning) i nærvær af ethylendiamintetraeddikesyre (EDTA).23,24 i nogle tilfælde, når overfladen stadig er uregelmæssig, efter at calcium er fjernet, bruges ekscimer laser til at glatte hornhindeoverfladen, men dette vil resultere i en vis brydningsændring.25
patienter skal informeres om mulige bivirkninger, herunder ardannelse i hornhinden og synstab, men forekomsten af sådanne komplikationer er rapporteret så tæt på nul.24
Procedure
fjernelse af calcium udføres fortrinsvis under driftsmikroskopet ved chelation ved anvendelse af en 3% EDTA-opløsning, men kan om nødvendigt udføres ved spaltelampen. Procedurens trin er:17
1. Bedøve øjet med et aktuelt bedøvelsesmiddel (f.eks proparacain) og placere et øjenlåg speculum.
2. Debrid hornhindeepitelet. Dette kan gøres med et sterilt Bæverblad eller en amoils skrubber.
3. 3% EDTA-opløsningen påføres derefter på området med båndkeratopati. Dette gøres typisk ved hjælp af en hornhindeskærm/filterpapirskive, afskårne strimler af uld eller sterile bomuldsspidsapplikatorer gennemblødt med EDTA. Alternativt kan et reservoir såsom en LASIK-brønd placeres over hornhinden og fyldes med EDTA. EDTA påføres i tre minutters intervaller, skiftevis med grundig vanding med afbalanceret saltopløsning. Dette gøres, indtil calcium rydder, hvilket kan tage 10 til 60 minutter. Der skal udvises forsigtighed for at undgå toksicitet for limbale celler og minimere irritation af bindehinden. Tynde calciumaflejringer kan komme af på fem minutter, mens tykke plaketter kan tage 30 Til 45 minutter at opløse.
afslutning af proceduren ved spaltelampen giver mulighed for bedre visualisering. Når proceduren udføres i lodret position, øger dræningen af EDTA i den underordnede forniks risikoen for en konjunktival kemisk forbrænding. Placering af svampe, der indeholder EDTA på hornhinden, er også meget lettere i en tilbagelænet position.
den største fordel ved at bruge EDTA er at minimere skader på Buemandens lag og reducere risikoen for en uregelmæssig brydningsoverflade, der kan skyldes aggressiv debridering med et blad. Blid skrabning mellem EDTA-applikationer kan udføres og kan hjælpe med at fremskynde processen.
5. Hvis hornhindeoverfladen er ekstremt uregelmæssig efter proceduren, kan polering af Buemandens lag med en 5 mm diamantgrat eller fototerapeutisk keratektomi glatte overfladen. Bemærk, at hvis der er resterende calcium tilbage, vil laserbehandling forårsage forværring af uregelmæssigheden i hornhinden, da laseren fortrinsvis ablater calcium.25 Alternativt kan en gasgennemtrængelig kontaktlinse anvendes bagefter.
6. En blød kontaktlinse placeres typisk ved afslutningen af proceduren, og profylaktiske topiske antibiotika anvendes, indtil epiteldefekten er helet. Vi ordinerer ofte topiske steroider for at modulere heling og reducere ardannelse. Vi bruger lejlighedsvis en suturløs fostervandsmembran til at forbedre helingen, især når forsinket epithelialisering forventes, såsom hos patienter med neurotrofisk sygdom, kronisk okulær overfladebetændelse eller avanceret alder. Disse tilfælde kan være forbeholdt en specialist, da der kan opstå en ikke-helende epiteldefekt og skal behandles aggressivt.
mere avancerede tilfælde, især dem, der invaderer Buemans membran, kan kræve en mere omfattende lamellær keratektomiteknik, såsom dyb anterior lamellær keratoplastik (DALK).26
omfattende keratektomi kan forårsage blødning fra de limbale kar, især i tilfælde forbundet med overfladisk hornhinde neovaskularisering eller interstitiel keratitis. Dette kan styres med tryk eller topiske vasokonstriktorer, og cautery bør undgås for at forhindre skade på de limbale stamceller.
en patients venstre øje efter en DALK-procedure.
postoperativ pleje
patienten skal undersøges fem til syv dage efter operationen. Undersøgelse af epitelet under kontaktlinsen kan udføres med fluorescein. Steroider er tilspidset, og kontaktlinsen og antibiotiske dråber afbrydes, når epiteldefekten heler.
resterende anterior stromal ardannelse kan være modtagelig for ekscimer laser PTK for at forbedre synet. PTK kan også bruges til at forbedre den okulære overflade og forhindre tilbagevendende erosioner.
patienten skal kontrolleres hver tredje til 12 måneder afhængigt af sværhedsgraden af symptomer. Kirurgisk fjernelse kan gentages, hvis båndkeratopati gentager sig.
komplikationer
de vigtigste komplikationer relateret til fjernelse af calciumaflejringer på hornhindeoverfladen inkluderer smerter, hornhindearring, hornhindeødem, infektion, nedsat syn, ikke-helende epiteldefekt og øget uregelmæssig astigmatisme. EDTA er giftig for den okulære overflade, og utilstrækkelig fjernelse under eller efter proceduren vil forårsage kemisk forbrænding. Gentagelse er almindelig, og gentagne behandlinger kan være nødvendige. Gentagelse er mest almindelig i tilfælde af uveitis-induceret BK.1,2
lejlighedsvis kan en mild subepitelial tåge ses uger efter EDTA chelation, som kan løse sig selv. En mild topisk steroid (f.eks fluorometholon 0,1%) kan bidrage til at løse denne dis. Hvis der er betydelig skade på Buemandens membran, kan uklarheden være permanent.
signifikant BK er en sygdom, der kan og bør behandles ved EDTA-assisteret kirurgisk fjernelse. BK hos ellers raske patienter bør evalueres for systemiske årsager, herunder hypercalcæmi. Behandling overvejelser omfatter sandsynligheden for visuel genopretning, tilstedeværelsen af smerte, fotofobi og fremmedlegeme sensation og bekymring for kosmese.
det generelle helbred i øjet og dets evne til at heles efter behandlingen bør også overvejes. Når kirurgisk behandling ikke er en mulighed, er aktiv smøring eller brug af en bandage eller protetisk kontaktlinse også muligheder.
Dr. Stokkermans er direktør for optometriske tjenester og Dr. Gupta er direktør for hornhinde og eksterne sygdomme på universitetshospitaler Cleveland Medical Center. Drs. Stokkermans, Gupta og Sayegh deltager i fakultetet ved Case vestlige Reserve Universitet og giver en holdtilgang til behandling af hornhindesygdom.
1. Jhanji V, Rapuano C, Vajpayee R. keratopati af hornhindekalkningsbånd. Curr Opin Ophthalmol. 2011 juli;22 (4): 283-9.
2. Najjar D, Cohen E, Rapuano C, Laibson P. EDTA chelation for calcific band keratopati: resultater og langsigtet opfølgning Am J Ophthalmol. 2004 Jun;137 (6): 1056-64.
3. Bernauer m, Thiel M, Kurrer M, et al. Forkalkning af hornhinden efter intensiveret behandling med kunstige tårer af natriumhyaluronat. Br J Ophthalmol. 2006 Mar;90 (3): 285-8.
4. Syntese af calcium-silica-kompositter: en rute mod et in vitro-modelsystem til calcific band keratopati udfældes. J Biomed Mater Res A. 2011 November; 99 (2): 173-83.
5. Daniel E, Pistilli M, Pujari S, et al. Risiko for hypotoni ved ikke-infektiøs uveitis. Oftalmologi. 2012 November;119 (11): 2377-85.
6. Morphis G, Irigoyen C, Eleuteri A, et al. Retrospektiv gennemgang af 50 øjne med langvarig silikoneolie tamponade i mere end 12 måneder. Graefes Arch Clin Er Ophthalmol. 2012 kan;250 (5): 645-52.
7. Sternberg P, Hatchell D, Foulks G, et al. Virkningen af silikoneolie på hornhinden. Arch Ophthalmol. 1985 Jan;103 (1): 90-4.
8. Federman J, Schubert H. komplikationer forbundet med brugen af silikoneolie i 150 øjne efter nethinden-glasagtig kirurgi. Oftalmologi. 1988 Juli;95 (7): 870-6.
9. Kennedy R, Roca P, Landers P. atypisk båndkeratopati hos glaukomatiske patienter. Am J Ophthalmol. 1971 Nov;72(5):917-22.
10. Lam H, vrikker J, Jurkunas U. usædvanlig præsentation af formodet posterior polymorf dystrofi forbundet med iris heterochromia, båndkeratopati, og keratoconus. Hornhinde. 2010 oktober;29 (10): 1180-5.
11. Taravella M, Stulting R, Mader T, et al. Calcific band keratopati forbundet med anvendelsen af topiske steroid-phosphatpræparater. Arch Ophthalmol. 1994 Maj;112 (5): 608-13.
12. Kompa S, Redbrake C, Dunkel B, et al. Forkalkning af hornhinden efter kemiske øjenforbrændinger forårsaget af øjendråber indeholdende fosfatbuffer. Brænder. 2006 Sep;32 (6): 744-7.
13. Porter R, Crombie A. hornhinde og konjunktival forkalkning ved kronisk nyresvigt. Br J Ophthalmol. 1973 Maj;57 (5): 339-43.
14. Shah P, Shields C, Shields J, Di Marco C. Band keratopati sekundært til et iris melanom. Hornhinde. 1991;10(1):67-9.
15. Patel a, Goldfarb S. fik calcium? Velkommen til calcium-alkali syndromet. J Am Soc Nephrol. 2010;21(9):1440-3.
16. Mayo Clinic Personale. Sygdomme og tilstande: hypercalcæmi. Tilgængelig på www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hypercalcemia/basics/treatment/con-20031513. adgang til 9. December 2016.
17. Gerstenblith a, Rabinovits M. testamenter Eye Manual: Kontor og skadestue diagnose og behandling af øjensygdomme. 6. udgave. Philadelphia: Lippincott Vilhelm & Vilhelm; 2012.
18. Roy FH. Forkalkning af hornhinde og konjunktival. I: Roy FH, Fraunfelder FV, FRAUNFELDER FT.Roy og Fraunfelder ‘ s nuværende okulære Terapi. 6. udgave. Nuværende Terapiserie. Philadelphia: Elsevier / Saunders; 2008: 337-8.
19. Lavid F, Herreras J, Calonge M, et al. Kalkholdig hornhindedegeneration: rapport om to tilfælde. Hornhinde. 1995 Jan;14 (1): 97-102.
20. Det er en af de bedste måder at gøre dette på. 7. udgave. 429.
21. Angelis M, Vong L, Vong L, Myers S. Calcifylakse hos patienter i hæmodialyse: en prævalensundersøgelse. Kirurgi. 1997;122:1083–90.
22. Arora R, Shroff D, Kapoor S, et al. Familiær calcific bandformet keratopati: rapport om to nye tilfælde med tidlig gentagelse. Indisk J Ophthalmol. 2007 Jan-Feb; 55 (1): 55-7.
23. Najjar D, Cohen E, Rapuano C, Laibson P. EDTA chelation for calcific band keratopati: resultater og langsigtet opfølgning. Am J Ophthalmol. 2004 Jun;137 (6): 1056-64.
24. Im S, Lee K, Yoon K. kombineret ethylendiamintetraeddikesyre chelation, fototerapeutisk keratektomi og amniotisk membrantransplantation til behandling af båndkeratopati. Koreansk J Ophthalmol. 2010 April;24 (2): 73-7.
25. Sharma N, Mannan R, Sinha R, et al. Laserfototerapeutisk keratektomi til behandling af silikoneolieinduceret båndformet keratopati. Øjenkontaktlinse. 2011 Sep;37 (5): 282-5.
26. Lille S, Choi S, Kim J. Deep anterior lamellar keratoplasty using irradiated acellular cornea with amniotic membrane transplantation for intractable ocular surface diseases. Korean J Ophthalmol. 2015 Apr;29(2):79-85.