Forholdsregler for patienter på steroider, der gennemgår operation

introduktion

siden 1940 ‘ erne er syntetiske kortikosteroider (eller steroider) udviklet til deres antiinflammatoriske og immunmodulerende virkninger. Patienter på steroider, der er til stede til operation, kan have øget risiko for komplikationer på grund af:

• adrenal suppression forårsaget af steroidbehandling. Dette udgør ofte den største risiko og fortjener særlig opmærksomhed. Det er vigtigt for patienterne at blive uddannet om risikoen. Steroidkort bør bæres af patienter, der tager steroider.
• den sygdom eller tilstand, som krævede dem til at tage steroider. Kortikosteroider anvendes under en lang række forhold. Nogle af disse kan også have tilknyttede risici for anæstesi (dem, for eksempel, påvirker lunger, nakkeled eller stof metabolisme).
• langtidsvirkninger og andre bivirkninger ved steroidbehandling. Disse omfatter:
  • Hypertension.
  • Diabetes mellitus.
  • fedtlever.
  • modtagelighed for infektion.
  • osteoporose.
  • avaskulær nekrose af knogle.
  • hudsepsis.
  • elektrolytforstyrrelser: hypokaliæmi, metabolisk alkalose.

der er præoperative, peri-operative og postoperative faktorer, der skal overvejes, når man vurderer og styrer disse risici.

risikoen for binyrebarksuppression

hos normale raske patienter er der en hurtig sekretion af cortisol med begyndelsen af operationen, og sekretionen forbliver forhøjet i flere dage efter operationen. Glukokortikoider opbevares ikke og skal syntetiseres, når det er nødvendigt – for eksempel under og efter operationen. Dette svar afhænger af hypothalamopituitaraksen, som kan undertrykkes eller ikke reagerer på stress, når steroider er taget. Manglende cortisolsekretion kan resultere i kredsløbskollaps og hypotension, der er karakteristisk for en hypoadrenal eller ‘addisonisk’ krise.

præoperative overvejelser

• fastslå, hvor meget steroid er taget, og hvor længe. Graden af adrenal suppression afhænger af dosis og varighed af steroidbehandling. Imidlertid testes integriteten af binyreresponsen ikke rutinemæssigt, og steroiddæksel eller kosttilskud gives i henhold til den kirurgiske stimulus (mindre, moderat og større operation).
• doser på mindre end 5 mg prednisolon pr.dag er ikke signifikante, og der kræves ingen steroiddækning.
• 10 mg/dag eller mere af prednisolon (eller tilsvarende) tages generelt som tærskeldosis for ‘steroiddæksel’.
• Steroiddæksel er påkrævet, hvis det tages inden for tre måneder efter operationen. Dette skyldes, at binyrebarksuppression kan forekomme efter kun en uge og kan tage så lang tid som tre måneder at komme sig.

Peri-operative overvejelser

• Normal cortisolsekretion er ca.30 mg/dag. Den normale stigning i plasma adrenocorticotropic hormon (ACTH) og dermed cortisol er som reaktion på sværhedsgraden af kirurgi. Adrenalerne er i stand til at udskille omkring 300 mg/dag (svarende til omkring 75 mg prednisolon), men output overstiger sjældent 150 mg cortisol/dag, selv som reaktion på større operationer.

Postoperative overvejelser

• den normale stigning i cortisolsekretion efter operationen varer i ca.tre dage. I de senere år er doser, der anvendes til steroiddækning, blevet reduceret.Dette skyldes, at overdrevne doser forårsager bivirkninger såsom postoperativ infektion, gastrointestinal blødning og forsinket sårheling.

præoperativ vurdering

dette bør fokusere på historien om steroidbrug, rutinemæssig undersøgelse (inklusive blodtryk) og grundlæggende undersøgelser inklusive FBC, U & Es, blodsukker og LFTs.

undersøgelse for binyrebarksuppression udføres sjældent. Det er muligt at vurdere dette med:

• Serum og urinkortisol.
• kort synacthen test (SST) – mere populær, men fortolker med omhu.
• Insulintolerancetest.
• måling af Corticotropinfrigivende hormon (CRH).

Peri-operativ behandling

patienter, der skal modtage steroiddækning til operation (og under større sygdom) inkluderer især:

• patienter, der får kortikosteroider i en dosis på 10 mg eller derover prednisolon (eller tilsvarende) dagligt (svarende til betamethason 1, 6 mg, deksamethason 1, 6 mg, hydrocortison 40 mg, methylprednisolon 8 mg dagligt).
• patienter, der har fået kortikosteroider 10 mg dagligt inden for de tre måneder forud for operationen.
• patienter i højdosis inhalerede kortikosteroider (for eksempel beclometason 1, 5 mg dagligt).

patienter, der stoppede deres steroider for mere end tre måneder siden, eller som tager 5 mg eller derunder, kræver ingen steroiddækning.

Peri-operativt steroiddæksel

Infusion foretrækkes nu frem for bolus (dette undgår overdreven doser af steroid med mulige komplikationer). Historisk set var doserne endnu højere; yderligere revision af doser kan anbefales med yderligere forskning, men for øjeblikket er empiriske anbefalinger:

• mindre operation – 25 mg hydrocortison ved induktion af anæstesi og derefter genoptage normal medicin postoperativt.
• moderat kirurgi – sædvanlig dosis steroider præoperativt og derefter 25 mg hydrocortison intravenøst (IV) ved induktion efterfulgt af 25 mg IV hver 8.time i 24 timer. Den sædvanlige præoperative dosis fortsættes derefter.
• større kirurgi – sædvanlig dosis steroider præoperativt, derefter en større 50 mg hydrocortison IV ved induktion efterfulgt af 50 mg IV hver 8.time i 48-72 timer. Fortsæt denne infusion, indtil patienten er begyndt at spise let, og genstart derefter den normale præoperative dosis.

husk, at patienter, der får < 10 mg prednisolon eller tilsvarende, ikke har brug for steroiddækning, men bør fortsætte med deres sædvanlige vedligeholdelsessteroiddosis. Patienter på langvarige steroider har ikke brug for supplerende steroiddækning til rutinemæssig tandpleje eller mindre kirurgiske procedurer under lokalbedøvelse.

risikoen for underliggende sygdom

der er en lang række sygdomme, for hvilke kortikosteroidbehandling almindeligvis anvendes. Det er vigtigt at huske, at disse tilstande også kan medføre risiko for både anæstesi og kirurgi. Eksempler på tilstande, der sandsynligvis vil have en konsekvens for operation og anæstesi, inkluderer:

• astma.
• reumatoid artrit.
• Glomerulonephritis.
• immun trombocytopeni.
• cerebralt ødem.
• maligniteter og kemoterapi.

disse betingelser skal vurderes fuldt ud præoperativt.

risikoen ved langvarig steroidbehandling

der er mange risici forbundet med langvarig steroidbehandling, og disse skal tages i betragtning præoperativt, peri-operativt og postoperativt.