avancerede billeddannelsesteknologier viser, at hornhindeektasier som keratoconus er mere udbredt end tidligere antaget—op til 265 tilfælde pr.100.000 mennesker.1 dem med familiehistorie, øjengnidning og atopi samt Nedsyndrom har tendens til at blive mere almindeligt påvirket og diagnosticeres typisk under puberteten.2 akutte hornhindehydrops—en alvorlig komplikation af hornhindeektasi-forekommer hos så få som 2% og op til 13% af patienterne.3-5
Fig. 1. Denne patients højre øje viser grad 3+ global konjunktival injektion, grad 3 + hornhindeødem, spor mikro bullae og epiteldefekter.
historie
en 40-årig afroamerikansk mand præsenteret med pludselige smerter i højre øje i de sidste to dage og tilhørende sløret syn. Han vurderede smerten som” otte ud af 10 ” i sværhedsgrad. Han klagede også over rødme og fotofobi, men nægtede enhver udflod, historie med okulær kirurgi, fremmed materiale, der kom ind i øjet eller traumer. Dette var den første forekomst af disse symptomer. Patienten forsøgte at bruge kunstige tårer uden lindring. Hans okulære his-tory var imidlertid signifikant for keratoconus, som han fik ordineret sclerale linser til.
undersøgelse
patientens indtræden i ukorrigeret synsstyrke var 20/800 ved en fod i højre øje med mild forbedring på pinhole til 20/400 ved to fødder. Korrigeret synsstyrke i venstre øje med scleral linsen var 20/20. En ekstern undersøgelse afslørede et område med hornhindeopacificering i højre øje, hvilket fik pupiltest til at være vanskelig. Den venstre elev var rund, reaktiv og havde ingen tegn på en afferent pupilledefekt. Konfrontation visuelle felter var fuld til hånd bevægelse i højre øje og fuld til finger optælling i venstre øje. Ekstraokulær muskel test var normal. Biomikroskopi af højre øje afslørede grad 3+ global con-junctival injektion, grad 3 + hornhindeødem, spor mikro bullae og epi-theliale defekter (Figur 1). Intraokulært tryk var normotensivt, og dilateret fundusundersøgelse var ikke bemærkelsesværdig. Et forreste segment OCT blev udført, der afslørede en pause i Descemets membran og hornhindeødem (figur 2).
Fig. 2. Dette forreste segment OCT viser en pause i patientens Descemets membran og hornhindeødem.
diagnose
Hornhindehydrops er forårsaget af splittelse af Descemets membran, hvilket fører til en tilstrømning af vandig ind i hornhindestroma med resulterende ødemer og tåge.6 afhængigt af patienten og omfanget af tåren kan hornhindeødem og smerter variere fra relativt asymptomatisk til svær med synshandicap.4,6 Hornhindehydrops er mere almindelig hos mænd mellem 20 og 40 år, men har ingen race forkærlighed.3-6
akutte hornhindehydrops er selvbegrænsende, med eller uden behandling, og har tendens til at forsvinde i løbet af tre til fire måneder, når Descemets membran forsegles igen.3 afhængig af pausens størrelse og patientens risiko for hornhindeinfektion eller neovaskularisering kan tiden til fuldstændig heling forlænges.3,4,6 hornhindeperforation forekommer, selvom det er sjældent, hos 3% af patienterne, der udvikler hydrops.3 for at forhindre sekundære komplikationer, minimere patientsymptomer og begrænse ardannelse i hornhinden, er initiering af medicinsk behandling typisk berettiget.
behandlinger
en række medicinske og kirurgiske muligheder er tilgængelige til behandling af hornhindehydrops. Aktuelle hyperosmotika, kan reducere hornhindeødem (omend langsomt) og forbedre skarpheden. For yderligere at håndtere hornhindeødem, samtidig med at risikoen for potentiel neo-vaskularisering reduceres, kan ODs ordinere topiske steroider—normalt startende med en dosis to gange dagligt.
da steroider har potentialet til at hindre hornhindeheling eller forårsage hornhindeperforering, er det kontroversielt at starte steroidbehandling ved begyndelsen eller endda en gang Descemets membran heler. Et cycloplegisk middel, typisk doseret to gange om dagen (mere hvis smerter vedvarer), kan tilsættes for at reducere okulær smerte fra en sekundær uveitis. Andre muligheder for smertelindring inkluderer orale eller topi-cal ikke-steroide antiinflammatoriske midler eller en bandagekontaktlinse. Afhængig af sværhedsgraden af patientens keratoconus kan linsen dog muligvis ikke passe passende med betydelig kantfluting og decentrering. Så længe epiteldefekter er til stede, bør et profylaktisk antibiotikum ordineres for at mindske potentialet for infektion.
forskning viser, at oral doksycyclin (10 mg til 50 mg to gange dagligt) og C—vitamin (1.000 mg dagligt)—typisk doseret tidligt i løbet af akutte hydrops-kan være gavnligt.7,8 Doksycyclin kan også reducere metalloproteinaser, som fremmer heling af hornhinden.8 C-Vitamin spiller en rolle i den ekstracellulære Matrice og hornhindesammensætning og kan reducere opacificering og neovaskularisering.7 andre muligheder for at forbedre hornhindeheling inkluderer fostervandsmembrantransplantationer og rigelige konserveringsfrie kunstige tårer.
kirurgiske indgreb inkluderer injektion af luft eller gas, svovlgeksafluorid (SF6) eller perfluoropropan (C3F8) i det forreste kammer for mekanisk at lukke åbningen i Descemets membran.9,10 disse forbedrer helbredelsestiden, men påvirker ikke synsskarphedsresultater, hvilket gør dem kontroversielle på grund af potentielle bivirkninger.9,10 for maksimal effekt, disse procedurer skal per-dannet typisk inden for få dage efter den første symptomdebut.9,10
Fig 3. Dette billede viser patientens hornhindetykkelse tre uger efter behandlingen. Det var tyndet med cirka 400 kr.
genopretning
jo længere hydrops tager at heles, jo mere sandsynligt kræves en transplantation på grund af resterende ardannelse. Hvis dette ar er stort eller direkte på den visuelle akse, kan enten en dyb anterior lamellær kerato-plasty eller en gennemtrængende keratoplastik udføres afhængigt af omfanget af ardannelsen.3 nogle kirurger går ind for tidligere intervention, før der opstår hornhindeneovaskularisering for at mindske risikoen for transplantatafstødning. Før enhver kirurgisk henvisning, forsøg på en gasgennemtrængelig kontaktlinsetilpasning giver mulighed for vurdering af den bedste synsstyrke og kan forsinke operationen, hvis patienten kan opnå funktionel vision.
i vores patients tilfælde ordinerede vi en hyperosmotisk salve, cycloplegisk og antibiotikum sammen med oral doksycyclin og vitamin C. inden for tre uger var hans hornhindetykkelse tyndere med cirka 400 liter (figur 3). Selvom standard pachymetri kan være nyttigt at overvåge for opløsning, er ‘global’ pachymetri eller AS-OCT mere gavnlige, da et større område af hornhinden kan afbildes, og heling af Descemets membran kan visualiseres. Patienter med akutte hornhindehydrops skal overvåges hver anden til tredje dag efter den første begyndelse efterfulgt af hver til to uger, når helingen er begyndt. Men hvis hornhinden forekommer signifikant tyndt, er hyppigere opfølgning forsigtig for at forhindre perforering. Brug af et ræveskjold anbefales. Når de er helet, skal disse patienter følge op hver tredje måned for gentagen billeddannelse.
praktiserende læger bør bestræbe sig på at minimere patientens symptomer og undgå ødelæggende langsigtede komplikationer med passende medicinsk behandling. Diagnostisk billeddannelsesudstyr kan være nyttigt ikke kun med den første diagnose, men også i overvågningsopløsningen. Mens hornhindehydrops er sjældne, kan fremskridt inden for påvisning og behandling af kera-toconus med tværbinding af hornhinden reducere eller eliminere det i fremtiden.
Dr. I morgen er en assisterende klinisk professor ved State University of Optometry College of Optometry.
1. Godefrooij D, DE med G, Uiteraal C, et al. Aldersspecifik forekomst og prævalens af keratoconus: en landsdækkende regis-trationsundersøgelse. Am J Ophthalmol. 2017;175(3):169-72.
2. Gokhale N. epidemiologi af Keratoconus. Indisk J Oph-thalmol. 2013;61(8):382-3.
3. Barsam A, Petrushlin H, Brennan M, et al. Akutte hornhindehydrops i keratoconus: en national prospektiv undersøgelse af inci-dence og ledelse. Øje (Lond). 2015;29(4):469-74.
4. Gokul A, Krishnan T, Emanuel P, et al. Vedvarende ekstreme akutte hornhindehydrops med en kæmpe intrastromal kløft sekundær til keratoconus. Clin Eksp Optom. 2015;98(5):483-6.
5. Thimons J. håndtering af akutte hornhindehydrops i keratoconus. Rev Hornhinde & Fortsat Linse. 2015;152(3):32-3.
6. Fuentes E, Sandali O, Sanharavi M, et al. Anatomiske forudsigelige faktorer for akutte hornhindehydrops i keratoconus: en optisk kohærens tomografi undersøgelse. Ophthalmol. 2015;122(8):1653-9.
7. Cho Y, Yoo med, Kim S, et al. Effektivitet af systemisk vitamin C-tilskud til reduktion af hornhindeopacitet som følge af infektiøs keratitis. Medicin (Balt). 2014;93(23):1-8.
8. Perry H, Hodes L, Seedor J, et al. På hornhindeepitel sårheling i kaninalkaliforbrændingsmodellen. Hornhinde. 1993;12(5):379-82.
9. Maharana P, Sharma N, Vajpayee R. akutte hornhindehydrops i keratoconus. Indisk J Ophthalmol. 2013;61(8):461-4.
10. Akut hydrops: nytænkning behandling. EyeNet Magasin. www.aao.org/eyenet/article/acute-hydrops-rethinking-treatment.juni 2012. Adgang Til 15. Oktober 2018.