Omental infarkt: kirurgisk eller konservativ ledelse? / Cirug prima Espa Prima (dansk udgave)

Omental infarkt (OI) er en sjælden årsag til akut mave.1 inkluderingen af de seneste radiologiske fremskridt inden for standard klinisk praksis fører til, at man sætter spørgsmålstegn ved den klassiske kirurgiske håndtering af denne sygdom.2 Vi præsenterer en gennemgang af patienter, der blev indlagt med OI på vores hospital i de sidste 10 år (6 tilfælde) (tabel 1), hvoraf 3 blev behandlet kirurgisk.

de patienter, der blev behandlet konservativt, blev diagnosticeret med OI ved computertomografi (CT) uden patologidiagnose. En patient blev genoptaget 1 uge efter udskrivning på grund af forværret klinisk tilstand, hvilket krævede en anden CT-scanning og koloskopi for at udelukke en underliggende sygdom. Alle patienter fik smertestillende, antiinflammatorisk og antibiotikabehandling,som også er blevet foreslået af andre forfattere,1, 2, selvom antibiotikabehandling er blevet bestridt i andre tilfælde.3,4 efter klinisk forbedring blev patienterne udskrevet fra hospitalet efter henholdsvis 5, 9 og 11 dage. To år senere er patienterne fortsat asymptomatiske,og årlige opfølgende CT-scanninger viser reduktion af den inflammatoriske masse3, 4 samt fraværet af andre omental læsioner.1,5

hos de patienter, der blev behandlet kirurgisk, var der ingen præoperativ diagnose af OI. I 2 tilfælde blev kirurgi indikeret på grund af mistanke om akut blindtarmbetændelse og i et tilfælde på grund af mistanke om tubo-ovarie-abscess. I disse 3 tilfælde blev diagnosen OI bekræftet under operationen. Hos alle patienter blev det berørte omentum resekteret sammen med tillægget for at undgå fremtidige fejl i diagnosen.2,5,6 hospitalsophold var henholdsvis 2, 4 og 4 dage, og der var ingen postoperative komplikationer. Patienterne blev set en måned efter operationen og var asymptomatiske.

i henhold til klassificeringen foreslået af Leitner et al., Oi defineres som enten primær eller sekundær afhængigt af deres patogenese.7 de kan være sekundære til torsion forårsaget af vedhæftninger, cyster, tumorer eller brok eller trombotiske processer på grund af hyperkoagulationsforstyrrelse, vaskulære anomalier eller traumer (som i vores tredje tilfælde). Tilfælde uden synlig årsag betragtes som primær OI, som er den hyppigste ætiologi, som det ses hos 5 af vores patienter. Predisponerende faktorer omfatter fedme, lokalt traume, overdreven spisning eller hoste.5

inden for de uspecifikke symptomer er der en overvægt af progressiv smerte i højre hemiabdomen.2 Vores 6 tilfælde debuterede med symptomer, der var kompatible med akut mave. Generelt er kvalme, opkastning, anoreksi eller andre gastrointestinale tegn fraværende. Denne type præsentation skal udgøre en differentiel diagnose med cholecystitis, diverticulitis, epiploisk appendagitis, tumorer, der viser fedtindhold, skleroserende mesenteritis eller gynækologiske årsager og frem for alt akut blindtarmbetændelse.

mens ultralyd kan lede diagnosen mod OI, er CT-scanning den valgte undersøgelse. Når OI er forårsaget af torsion, er der et karakteristisk mønster af koncentriske hyperdæmpede lineære tråde i fedtmassen eller “hvirveltegn”.3,4

komplikationer af OI inkluderer udvikling af adherences og intraabdominale abscesser,3,4,8 så tæt overvågning anbefales i de første par dage efterfulgt af ultralydopfølgning i første trimester og årlig CT-scanning i de første 3 år.3,4 kirurgisk behandling, hovedsageligt laparoskopisk, anbefales, når radiologiske fund er uspecifikke, og der er vedvarende symptomer. Fordele ved laparoskopisk tilgang inkluderer kortere hospitalsophold og forebyggelse af de komplikationer, der er involveret i konservativ behandling, mens ulemperne inkluderer risikoen for generel anæstesi og dem, der er relateret til selve den kirurgiske procedure.9

selvom CT har givet en bedre diagnose af denne sygdom og gør det muligt for os at vælge konservativ behandling, er den kirurgiske tilgang stadig det bedste alternativ til at bekræfte diagnosen og grundlæggende at stille en differentieret diagnose med akut blindtarmbetændelse. I vores serie blev diagnosen OI hos de patienter, der blev behandlet med konservativ behandling, udført med abdominal CT, men alligevel var der diagnostiske usikkerheder, der førte til langvarig indlæggelse. I tilfælde af kirurgisk behandling gav patologiundersøgelsen imidlertid den endelige diagnose af OI.10

et aspekt at huske på med hensyn til kirurgisk behandling er, at de patienter, der blev behandlet konservativt, krævede radiologiske opfølgningsundersøgelser i 2 år for at udelukke komplikationer. I mellemtiden krævede gruppen, der modtog kirurgisk behandling, kun et rutinemæssigt kontorbesøg en måned efter proceduren.

som beskrevet i vores serie anbefaler de fleste forfattere konservativ ledelse, når de får en radiologisk diagnose af OI, og vælger kun laparoskopisk tilgang i tilfælde med forværrede symptomer.1,6

i betragtning af vores erfaring i kirurgiske tilfælde og manglen på sammenlignende undersøgelser, der viser signifikante forskelle mellem kirurgisk og konservativ ledelse, kunne den laparoskopiske tilgang betragtes som det valgte diagnostiske og terapeutiske værktøj hos patienter med radiologisk diagnose af OI. Kirurgisk behandling favoriserer hurtig opløsning af symptomer og tidligere udskrivning,8 med en lav grad af komplikationer. Kirurgi undgår også komplikationerne af OI selv eller dem forårsaget af en forsinkelse på grund af en fejlagtig diagnose2,4,6,8 og kræver færre komplementære undersøgelser samt kortere patientopfølgning.

interessekonflikt

forfatterne erklærer ikke at have nogen interessekonflikt.