placering af hoved og hals til intubation i sniffingpositionen kan gøre intubation let eller ekstremt hård. For mange år siden besluttede vores operationsstueadministration, at de Badehåndklæder, vi brugte til at placere hovedet til intubation, var en potentiel fare for at kaste fnug. Så en nat, i deres uendelige visdom, håndklæderne blev alle kort konfiskeret, og da vi ankom næste morgen var der ikke et eneste håndklæde at finde, nogensinde igen. Det kan være en overdrivelse at sige, at kaos fulgte, men det føltes sådan.
årsagen til, at denne begivenhed er så mindeværdig, er, at vores anæstesileverandører i de næste par dage havde problemer med at intubere. Vi sammenlignede det med en ekspert golfspiller, der pludselig står over for et nyt sæt golfklubber med lidt anden vægt og længde, pludselig skal lære spillet igen. Det fik os til at indse, at hvordan vi placerer hovedet i sniffing position ofte sætter os op for enten en let eller for en vanskeligere intubation, hvis du ikke er klar over, hvad der sker under positioneringen.
lad os starte med at gennemgå målene for positionering. For at oralt intubere skal du bringe stien fra fortænderne til strubehovedet i en lige linje. Denne sti har tre akser:
-
luftvejens 3 akser med hovedet i en neutral position
akse i hulrummet i munden (oral akse)
- akse af hulrummet i svælget (pharyngeal akse)
- akse af strubehovedet og luftrøret (laryngeal akse)
vinklen på mundens akse til strubehovedet er 90 liter. Den af svælget til luftrøret er stump. At tilpasse dem er kun et spørgsmål om anvendt mekanik. Du foretager denne justering ved at flytte patientens hoved og hals i optimal position og derefter bruge laryngoskopbladet til at foretage den endelige justering. (Bemærk: her taler jeg om patienter uden risiko for cervikal rygmarvsskade. Andre teknikker kan bruges, hvis du ikke skal bevæge patientens hoved og nakke.) Du kan intubere i enhver position, men at placere patientens hoved på niveauet af den nederste spids af din brystben eller ksyfoid proces giver den bedste mekaniske fordel.
luftvejens 3 akser med hovedet i sniffing position.
for at få den gennemsnitlige, ikke-overvægtige voksne patients hoved i denne position løfter vi hovedet omkring 10 cm (4 tommer) fra sengen ved at placere et foldet ark eller andet objekt under hovedet. Lad skuldrene ligge på sengen.
denne positionering justerer pharyngeal og laryngeal akser i det, vi kalder sniffing position. Den cervikale rygsøjle er nu lige, og patienten er i den såkaldte “sniffing position.”Forestil dig, hvordan nogen forpustet holder hovedet: fremad og vippes lidt tilbage. Vi retter automatisk luftvejene for at minimere modstanden, når vi let vil flytte meget luft. En anden analogi er at forestille sværdslukkeren. For at passere Sværdet uden skade ned i spiserøret, som er parallelt med luftrøret, skal alt være i en så lige linje som muligt.
luftvejens 3 akser i sniffingpositionen med hovedet forlænget.
sniffingpositionen placerer typisk ørekanalniveauet med den forreste skulder. Når dit hoved er optimalt placeret, skal du vippe hovedet i forlængelse med din højre hånd for at bringe alle akserne i justering.
forskellige måder at placere hovedet i Sniffingpositionen til Intubation
du kan altid bruge Personlig styrke til at løfte hovedet i luften og i den optimale position, og mange gange i nødsituationen, som i marken, har du måske ikke meget valg. Det kan dog være meget trættende, især hvis intubationsforsøget forlænges, og din overkropsstyrke ikke er veludviklet. Det er let at miste fokus, dreje dit håndled og beskadige tænderne. For at undgå behovet for at løfte så højt, placerer vi typisk hovedet i sniffepositionen for at bringe akserne i justering uden at skulle løfte hovedet fra sengen.
de mest almindelige ting, der bruges til at placere hovedet, er foldede håndklæder, foldede lagner, rullede tæpper, skum “donuts”, skum nakkestøtter og en hjælperhånd. Betyder det noget, hvad du bruger? Som min anæstesiafdeling opdagede den morgen for længe siden, kan tætheden og strukturen af det, du bruger, faktisk påvirke teknikken.
foldet håndklæde:
fordele: 1-2 foldede håndklæder normalt optimale. Blød og let formbar, hvilket muliggør hurtig ændring i form (montering eller udfladning) efter behov. Let at vippe patientens hoved bagud, selvom håndklædestakken er for høj, fordi de glider og støber til den form, du har brug for hurtigt, uden at skulle trække et håndklæde ud af stakken.
ulemper: angiveligt kan kaste nogle minimal fnug (potentiel operationsstue problem).
foldede ark:
fordele: let tilgængelig i de fleste indstillinger. Blød og lidt formbar, men ikke helt så meget som håndklæder. Kan normalt vippe hovedet bagud, selvom det er for højt ved at skubbe det øverste ark indad mod patientens skuldre. Ingen fnug.
ulemper: ikke helt så formbar som håndklæder, men temmelig god. Du har brug for en masse flere af dem, fordi de er tyndere, som kan skabe en linned forsyning problem.
foldede tæpper
fordele: behøver ikke så mange at løfte hovedet, fordi de er tykkere.
ulemper: meget tæt. Svært at ændre form, hvis hovedpositionen ikke er optimal. Hvis for høj kan forhindre vippe hovedet tilbage og hindre åbning munden. De har også en tendens til at være ret faste, og hvis patienten vil ligge på dem i timevis, såsom i en eller, skal du med jævne mellemrum flytte hovedet for at forhindre trykpletter.
Skumdoughnut og skum nakkestøtte (f. eks. Shea type nakkestøtte)
når du bruger en skum “doughnut” eller en Shea skum nakkestøtte, sidder hovedet ofte lavt i det centrale hul. Det kan bedrage dig til at tro, at hovedet er i sniffing position, når det ikke er. (fra nogen kan intubere, 5.udgave.)
fordele: designet til at holde hovedet stabilt til procedurer, så hovedet ikke “ruller”. Blød pude, som derefter kan bruges under bedøvelsesmidlet for at beskytte hovedet mod trykpunkter.
ulemper: gør det sværere at vippe hovedet tilbage. Det er også let at narre til at tro, at hovedet er optimalt placeret, når det ikke er det. Bagsiden af hovedet er i donuthullet, ofte fladt på overfladen — men fra siden ser hovedet ud som om det løftes i sniffing position. . Hvis du vil bruge en skum nakkestøtte/doughnut kontrollere, om patientens øregang er niveau med brystbenet hak. Hvis det ikke er, skal du muligvis tilføje noget nedenunder for at løfte det højere. Sørg derefter for, at patienten stadig kan vippe hovedet tilbage. Hvis de ikke kan, kan du ikke se strubehovedet let.
assistentens hånd
når en assistent løfter hovedet, skal assistenten holde hovedet stabilt, ellers kan intubatoren knække tænder. (fra alle kan intubere)
fordele: du har normalt en umiddelbart tilgængelig.
ulemper: det er nemt for din assistent at ved et uheld flytte hovedet under intubation, hvilket er farligt for tænderne. Den sikreste måde er at få din assistent til at placere sin lukkede knytnæve under hovedet og hvile den på overfladen (Fig 5-3). Hvis din assistent leverer fysisk, skal du løfte, så sørg for, at du begge kommunikerer godt. Tænder kan brydes, hvis assistenten pludselig skifter hovedet på det forkerte tidspunkt.
Linnedrampen
brug af en linnedrampe til optimalt at placere en sygelig overvægtig patient i sniffepositionen til intubation. Sørg for, at patienten stadig kan vippe hovedet tilbage. (/fra alle kan intubere 5. udgave.)
hvis patienten er overvægtig, kan den forreste-bageste bredde af hans/hendes brystvæg og brystvæv forstyrre laryngoskopi og visualisering. Opbygning af en lav rampe ved at placere foldet linned under skuldrene med det formål at tilpasse øregangen med brystbenet, forbedrer ofte din evne til at åbne munden og se strubehovedet.
Ramping med Or-tabellen
brug af or-tabellen til at rampe patienten. Løft ryggen op omkring 20-30 grader, og vip derefter hovedafsnittet tilbage for at forlænge nakken.
du kan faktisk bruge standarden eller bordet til at rampe patienten, så længe hovedstøtten er tændt, og patienten er placeret på sengen med ryggen på bagsiden (i modsætning til at blive drejet på sengen med ryggen på benafsnittet).20-30 grader, og vip derefter hovedafsnittet tilbage, kontroller for at sikre, at øregangen og brysthaket er justeret.
hvis patienten drejes på sengen, kan du opnå den samme effekt ved at placere sengen i omvendt trendelburg og vippe hovedet tilbage. Ulempen ved denne manøvre er, at der er større risiko for hypotension med benene nede.
det pæne ved at bruge sengen til at skabe rampen til OR er:
- du kan nemt justere graden af rampe under intubationen, hvis den ikke er optimal
- du behøver ikke at fjerne det Linned, du brugte til at bygge rampen, efter at patienten er intuberet, hvis det forstyrrer kirurgisk positoning. Det kan være vanskeligt at fjerne en betydelig linnedrampe nedenunder en bedøvet sygelig overvægtig patient.
- du kan sætte patienten tilbage i ramped position i slutningen af sagen for ekstubation og derved være bedre forberedt på at reintubere, hvis patienten fejler ekstubationsforsøget
- du behøver ikke meget linned for at bygge rampen
der er mange forskellige måder at opnå “sniffing position” for en intubation. Hver enkelt har fordele og ulemper. Men hvis du ikke tager disse forskelle i betragtning, kan din intubation være meget vanskeligere, end den skal være.
For yderligere oplysninger om positionering for intubation se også:
- Intubation trin for trin
- undgå vanskelig Intubation af den lette luftvej