Servier – Phlebolymphology

Hent dette nummer tilbage til resume

abstrakt

ekstraluminale og intraluminale enheder, der bruger Monopolær energi, er blevet brugt i fortiden til behandling af åreknuder. Denne rapport beskriver udviklingen af disse minimalt invasive elektrokirurgiske teknikker.
saphenøs nerveskade, hudforbrændinger i fuld tykkelse og høje tilbagefaldshastigheder var de sædvanlige komplikationer efter sådanne procedurer. Radiofrekvensablation (vnus-lukning) er en ny endovenøs computer-feedback kontrolleret anvendelse af bipolar elektrotermisk energi, som reducerer termisk spredning til nærliggende væv og dermed undgår ovenstående problemer.
foreløbige kliniske vnus-Lukningsresultater viser, at dette er et sikkert og effektivt minimalt invasivt alternativ til det traditionelle høje saphenøse slips og strimmel.

introduktion

stor saphenøs tilbagesvaling behandles almindeligvis ved høj ligering af saphenofemoral junction (SFJ) og stripping af den store saphenøs vene (GSV) fra lysken til under knæniveau.1-3 ikke desto mindre tilskyndede utilfredshed med ovenstående procedure mange kirurger til at udvikle alternative måder til behandling af åreknuder: ambulant phlebectomy,4-6 injektion sclerotherapy7,8 og kryoterapi.9
ambulant phlebectomy og scleroterapi adresserer ikke den underliggende tilbagesvaling, og derfor forekommer et betydeligt antal gentagelser efter proceduren.10,11
for nylig har en ny minimalt invasiv endovenøs teknik (vnus-lukning Sunnyvale San Jose) udviklet sig, hvilket udsletter GSV-tilbagesvaling inde fra venen, da den bruger bipolar elektrotermisk energi.12,13 forskellige elektrotermiske indretninger er tidligere blevet anvendt ved hovedsagelig at anvende monopolær energi via en endoluminal eller ekstraluminal rute for at ablate GSV. Denne artikel beskriver udviklingen af elektrokirurgiske teknikker til behandling af åreknuder siden deres introduktion af Politovsky i 1959.14

metoder/database

følgende søgestrategi blev udført på Medline-databasen: I. åreknuder og termisk energi II. åreknuder og elektrokoagulation III. åreknuder og Elektrofulguration IV. åreknuder og diatermi. Alle abstracts blev gennemgået med efterfølgende analyse af relevante artikler og krydshenvisninger.

udviklingen af elektrokirurgisk behandling af åreknuder

Politovsky anvendte endovenøs højfrekvent strøm via stavformede elektroder efter ligering af bifloder og ligering af SFJ. Han brugte også et andet snit ved anklen for at fremme elektroden fra distal til proksimal. Han behandlede også den korte saphenøse vene på samme måde efter ligering af saphenopopliteal junction, som blev præoperativt identificeret ved phlebogram. Postoperativt blev elastiske bandager og splinter påført for at immobilisere patienten indtil den 12.postoperative dag. Politovsky bekræfter i sine dyreforsøg effektiviteten af elektrokoagulering af vener, der viser de histologiske ændringer af venevægsfortykning med et lukket lumen. Hans undersøgelse omfattede 231 patienter, hvoraf 22 gennemgik proceduren for samtidig bensårdannelse og 12 kun af kosmetiske årsager. Tredjegradsforbrændinger blev fundet hos 8 patienter, der krævede efterfølgende udskæring, 3 patienter udviklede en sårinfektion, 4 patienter fik en permanent saphenøs nerveskade, og 1 patient udviklede en lungeemboli. Halvfjerds ud af de 231 patienter blev fulgt op i 4 år, og ifølge rapporten opretholdt de alle markant regression af deres symptomer, og kun 6 patienter udviklede gentagelse af deres varicositeter. Politovskis konklusion på det tidspunkt var, at hans resultater var opmuntrende, skønt 2 år senere, da han præsenterer resultaterne fra 389 patienter15 indrømmede han, at teknikken kræver en vis fingerfærdighed og erfaring for at undgå saphenøs nerveskade, der opstod hos 20% af hans patienter, og hudforbrændinger (komplikationsrate ikke nævnt i hans artikel).
Verner beskriver brugen af perkutan diatermi for at fjerne varicositeter og perforatorer. I sin serie blev GSV stadig behandlet med et højt slips og strimmel ned til ankelen. En timer blev brugt til at styre udladningen ved elektroden for at undgå hudforbrændinger. Postoperativt blev benet bandageret, og patienten fik lov til at gå samme dag. Fyrre patienter blev undersøgt i denne gruppe med en opfølgning på 1 år. Hudforbrændinger og paræstesi blev noteret, men forfatteren gav ingen tal. Ikke desto mindre konkluderede forfatteren, at operationen udfører sit formål med kosmetiske resultater, der er bedre end den gældende metode.16
Schanno17 anvendte en lignende højfrekvent elektrisk generator med en intern timer for at behandle primære og sekundære varicose-bifloder til GSV og kort saphenøs vene (SSV) ved hjælp af en subkutant placeret elektrode. Igen en standard høj slips og strimmel af GSV og SSV blev udført før elektrokoagulation af bifloder. I sin studiegruppe fik 34 patienter behandlet 52 ben. Han skelnet mellem fremragende (18 patienter), gode (13) og dårlige (3) resultater afhængigt af nødvendigheden af postoperativ scleroterapi. Fem hudforbrændinger blev observeret hos 4 patienter, men ingen perifere nerveskader blev set i hans studiegruppe.
i 1972 anvendte Vand18 en fluonbelagt ledning fastgjort til en konventionel diatermimaskine for at ablate GSV inde fra lumen, der introducerede ledningen ved ankelen og førte den frem til SFJ efter at have ligeret SFJ. Tråden trækkes tilbage med 2,5 cm pr. Desværre gives der ingen data fra forfatteren om antallet af behandlede patienter og komplikationer, der opstår. Der er dog ingen signifikant forskel i resultaterne, sammenligner det med konventionel stripping.
O ‘ Reilly19 brugte filiform endovenøs diatermi, som han passerede fra lysken distalt til under knæet efter crossektomi. Korte 1 sekunders udbrud af diatermiudladning blev anvendt med intervaller på 1 til 2 cm, da kateteret gradvist blev trukket tilbage. Hans rapport analyserer 68 procedurer hos 48 patienter med en maksimal opfølgning på 3 år. To patienter udviklede forbigående infrapatellær anæstesi. Kun en hudforbrænding forekom i hans serie, og en patient døde sekundært til et myokardieinfarkt.
brug en højfrekvent cautery probe til at udslette bifloder og perforatorer subkutant gennem 1 til 2 mm snit. Han behandlede 705 patienter med en opfølgning varierende fra 6 måneder til 12 år. Han sagde, at hans resultater har været fremragende hos patienter med primære åreknuder og estimerede en besparelse på $385 pr.20
Gradman21 forsøgte i 1994 at afgøre, om venoskopisk elektrokauteri af saphenøs vene-bifloder kan eliminere tilbagesvaling i varicer og reducere behovet for yderligere avulsion eller scleroterapi. Alle de 12 undersøgte patienter gennemgik en præoperativ dupleksscanning for at identificere og markere tribu-taries af GSV. Retrograd venoskopi som beskrevet i en tidligere artikel22 blev udført gennem en tværgående venotomi ved den proksimale GSV. Kateteret føres ind i bifloderne, og 1 sekunders udbrud med 10 til 15V energi leveres til venerne og gentages med 1 cm intervaller op til dets kryds til GSV. Hos 9 patienter (75%) blev GSV fuldstændigt bevaret, og hos 3 patienter (25%) blev GSV delvist tromboseret nær de kanylerede bifloder. Syv patienter forbedrede sig klinisk, men krævede yderligere skleroterapi, og en patient udviklede en hudforbrænding. Opfølgningen i denne serie var dog kun 2 måneder.
Chevru et al, havde tidligere beskrevet brugen af endovaskulære spoler og balloner under angiografisk kontrol for at udslette arteriovenøse fistler intraoperativt på tidspunktet for tibial bypass hos diabetespatienter med In-situ saphenøs vene bypass.23 denne teknik er imidlertid aldrig blevet anvendt til behandling af åreknuder.
for nylig er endovenøs radiofrekvensablation blevet brugt til at behandle en inkompetent GSV (vnus Closure, udviklet af VNUS Medical Technologies, Sunnyvale, CA, USA). Denne kateterbaserede enhed leverer bipolar elektrotermisk energi via elektroder med en temperatur feedback loop ved hjælp af et termoelement, som gør det muligt at anvende det på en kontrolleret måde. Dette sikrer transmural opvarmning af venevæggen, samtidig med at termisk spredning til tilstødende væv minimeres. Teknikken er beskrevet mere detaljeret andetsteds.12 Rapporter vises i litteraturen om succesen med vnus-lukning ved behandling af GSV-tilbagesvaling uden de tidligere stødte hudforbrændinger og høje hastigheder af saphenøs nerveparæstesi.24-26 effektiviteten af denne teknik er også blevet bekræftet ved ultralydsscanning overvågning af den permanent lukkede GSV og overvågning af SFJ, som ikke udviser tegn på neovaskularisering.27 dette er blevet foreslået som hovedårsagen til tilbagevendende SFJ-inkompetence i tidligere undersøgelser.28,29 vnus-Lukning kan også anvendes til behandling af tilbagesvaling i sidegrener af GSV og tilbagevendende åreknuder, hvor en inkompetent GSV30 vedvarer enten på grund af neovaskularisering ved SFJ eller en vedvarende midthøj perforator.31
Bon Kris beskrev først i 1999 teknikken til endoluminal laser energi applikation til behandling af åreknuder.32 siden da er denne modalitet blevet videreudviklet på Cornell University i Ny York for at behandle den inkompetente GSV.33,34 endovaskulær laserterapi (EVLT) forårsager ikke-trombotisk veneokklusion ved termisk ødelæggelse af venevæggen via 810 nm-bølgelængdelaserenergi. Fremragende kliniske resultater observeres efter 1 til 3 år med denne teknik med en lav komplikationsrate.34,35 begge nye endovenøse procedurer, vnus-lukning og EVLT, ser ud til at være en sikker og effektiv minimalt invasiv alternativ behandlingsmulighed for patienter med GSV-tilbagesvaling, men begge teknikker er stadig genstand for igangværende undersøgelser.