Toksocariasis

okulær toksocariasis er en sjælden infektion forårsaget af rundorm, Toksocara canis og Toksocara cati. Det blev først anerkendt at være forbundet med hunde i 1940 ‘ erne. det påvirker typisk børn og kan føre til dybtgående monokulært tab af syn på trods af kendte medicinske og kirurgiske terapier. Dens udbredelse er blevet estimeret i visse populationer og fundet at være sjælden. Præsentationer omfatter typisk posterior uveitis med symptomer og tegn som nedsat syn, fotofobi, floaters og leukocoria. Ledelsen inkluderer stille betændelse, eliminering af den fornærmende organisme og reparation af vitreoretinale følgevirkninger. Prognose er ofte korreleret med præsentation og i hvilken grad følgevirkninger er til stede. Vision varierer typisk fra 20/40 til 20/400 afhængigt af disse faktorer.

Toksokariasis ICD9 128, 0. Denne artikel er specifik for den oftalmiske variant, okular larve migrans (OLM).

sygdom

Toksokariasis er en sygdom, der skyldes infektion med almindelige rundorm Toksokara canis og Toksokara cati. Den endelige vært er katte og hunde. Det findes som to hovedkategoriseringer, visceral larve migrans (VLM) og okular larve migrans (OLM). Selvom seroprevalens målt ved Toksocara-antistofniveauer i USA er blevet estimeret til 13,9%, er symptomatisk infektion signifikant mindre almindelig, især OLM.

prævalens og incidens

forekomsten af denne sygdom er blevet målt i visse underpopulationer såvel som den generelle befolkning. I en nordkalifornisk uveitisk population viste det sig, at 1% af patienterne havde okulær toksokariase. Ifølge sygelighed og dødelighed Ugentlig rapport udgivet af CDC, fra September 2009 til September 2010 var der 68 nye tilfælde af okulær toksokariase i landet med vægt på nye tilfælde fra syd (57%).

okulær toksokarase
denne sygdom manifesterer sig typisk hos børn og tidlige unge, men 23 casestudier fandt ramte patienter i alderen 8 til 45 år. I 2010 rapporterede CDC en gennemsnitsalder i USA på 8,1 år med en rækkevidde fra 1 til 60 år.

etiologi

infektion med rundorm, Toksocara canis eller Toksocara cati. Disse nematoder lever og modnes i henholdsvis hunde-eller cat-tarm. Som en moden voksen frigiver organismen æg, der passeres i afføringen. Kontakt med inficerede materialer fører til menneskelig infektion.

risikofaktorer

geofagi (bevidst forbrug af jord, jord eller ler), ung alder, leg i sandkasser, eksponering for og ejerskab af hvalpe og killinger (specifikt unge hunde og katte). Hos hvalpe 2 til 6 måneder gamle er forekomsten af Toksocara canis rapporteret at være over 80%. Hos hunde ældre end et år falder dette tal til 20%. Vand eller mad såsom produkter, der er forurenet med toksocara-æggene, er en anden mulig eksponering.

Patofysiologi

den endelige vært er katte og hunde. Indtagelse med toksokaraæg fører til systemisk og okulær infektion. Efter indtagelse æg modnes i larver og når systemisk cirkulation via tarmen. Larven kan inficere mange organer, herunder hjerte, lever, hjerne, muskler, lunger og øjne. Når det inficerer forskellige væv, kaldes det VLM. Reaktive inflammatoriske processer fører til organismens indkapsling og dannelsen af eosinofile granulomer. Okulær larve migrans er et resultat af, at det indtagne æg udvikler sig og migrerer til øjet og forårsager lokal sygdom.

primær forebyggelse

undgåelse af eksponering for risikofaktorer. I nogle undersøgelser har over 90% af patienterne en identificerbar eksponeringshistorie.

diagnose

størstedelen af patienterne vil enten eje eller have eksponering for en hund eller kat. Patienter uden denne historie var sandsynligvis ubevidst i kontakt med forurenede overflader eller rapporteres som geofagiske af deres forældre. Langt de fleste patienter rapporterer ensidig nedsat syn såvel som andre symptomer, der er typiske for uveitis, såsom fotofobi. 10% af tilfældene er det bilateralt.

fysisk undersøgelse

OLM er ensidig i 90% af tilfældene. Okulær toksokariase præsenterer typisk som posterior uveitis i 3 forskellige undertyper

1. Central posterior granulom (25-46%) akut fremstår Toksocara retinochoroiditis som en uklar, dårligt defineret hvid læsion med en overliggende vitritis. Når betændelsen løser sig, ses læsionen som en tydelig, godt afgrænset, forhøjet hvid masse, der spænder fra en halv til fire skivediametre i størrelse.
2. perifert granulom (20-40%).
3. kronisk endophthalmitis (25%) – patienten præsenterer tæt glasagtig betændelse, der efterligner endophthalmitis

tegn

det mest almindelige tegn forbundet med okulær toksokariase er vitritis, da det identificeres hos over 90% af patienten. Andre præsentative tegn inkluderer leukocoria, okulær injektion og strabismus.

symptomer

nedsat syn, smerte, fotofobi og flydere.

klinisk diagnose

klinisk diagnose er baseret på historie og undersøgelse som beskrevet i denne artikel.

laboratorietest

i modsætning til i VLM har OLM-patienter typisk ikke markeret eosinofili. Den mest nyttige test for okulær toksacariasis er en ELISA.

Elisa for Tes-antigen har en 90% følsomhed og specificitet af VLM. OLM kan ikke så let påvises i perifere blodprøver, og derfor er denne test støttende, men ikke guldstandarden for diagnose i okulære præsentationer. Specificiteten sænkes på grund af krydsreaktion med andre helminthiske infektioner. Derudover kompromitteres værdien af denne test sekundært til den høje forekomst af seropositivitet over for Toksocara uden symptomatisk infektion i den generelle befolkning. I en undersøgelse blev ELISA fundet positiv hos 50% af patienterne, mens den var negativ hos 36,4% af patienterne og ukendt hos 13,6% af patienterne (N=22). Især blev en patient i denne undersøgelse med et negativt serum ELISA senere fundet at have en positiv vandig ELISA. I udvalgte tilfælde kan Elisa være negativ. Udførelse af denne test på vandige eller glasagtige prøver kan vise sig at være diagnostisk.

differentialdiagnose

• retinoblastom (i dette tilfælde finder B-scanninger typisk forkalkninger, som er ekstremt ualmindelige i OLM. Ikke-betændte øjne uden grå stær antyder også retinoblastom.)
• Coats sygdom
• vedvarende føtal vaskulatur
• retinopati af prematuritet
• familiær eksudativ vitreoretinopati
• idiopatisk perifer Uveoretinitis
• toksoplasmose
• histoplasmose
• optisk neuritis

Ledelse

håndtering af denne sygdom fokuserer på tre hovedpunkter:

• minimering af inflammation
• eliminering af den krænkende organisme
• adressering af vitreal og retinale komplikationer sekundært til infektion

medicinsk terapi

antiinflammatorisk terapi

topiske steroider bruges typisk til at begrænse betændelse for at forhindre udvikling af trækkrafter og resulterende nethindeafskillelser. Andre muligheder inkluderer periokulære injektioner og orale kortikosteroider ved 0,5-1 mg/kg. I tilfælde af anterior segmentbetændelse anvendes cycloplegics også til at forhindre dannelsen af synechiae.

antiparasitisk terapi

brugen af disse lægemidler er uprøvet i tilfælde af okulær toksokariase. Der er en vis støtte til at udrydde organismen. Det er præference for nogle læger, da det har øget blod hjerne barriere penetration.

medicinsk opfølgning

der er ingen standardprotokol til medicinsk opfølgning, der er specifik for okulær toksokariase. Patienter følges typisk som dem med andre former for uveitisk sygdom.

kirurgi

CDC rapporterer, at 25% af patienterne, der præsenterer nye tilfælde af okulær toksokariase, kræver operation. Vitrektomi er den mest almindelige kirurgiske terapi til okulær toksokariase. De mest almindelige indikationer for kirurgisk indgreb er vedvarende glasagtig opacificering, blødning, trækkraft i nethinden og epiretinale membraner. Andre indikationer for nethindekirurgi inkluderer rhegmatogene nethindeafdelinger. Tractional retinal losninger er mere almindelige i tilfælde, der omfatter granulomer placeret i den perifere nethinden.

andre interventioner inkluderer laserfotokoagulation og kryoterapi til behandling af larve og granulom henholdsvis.

kirurgisk opfølgning

der er ingen fastlagt protokol til kirurgisk opfølgning af toksokariasispatienter. I en undersøgelse havde 87% af patienterne, der havde behov for operation, synsevne værre end 20/400 med en gennemsnitlig alder på operationstidspunktet 8,1 år. Denne begrænsede funktionelle succes blev fundet på trods af at hver operation blev betragtet som en anatomisk succes med sjældne komplikationer.

følgevirkninger

en liste over følgevirkninger af denne sygdom inkluderer mere almindeligt cystoid makulært ødem, trækkraft nethindeløsning, epiretinale membraner og grå stær. Med mere sjældne OLM har også været forbundet med retrolentikulær membran, rhegmatogen nethindeløsning, forreste linsekapselmembran og makulære huller.

prognose

prognosen er typisk fremragende for de patienter uden følgevirkninger. Disse tilfælde er for det meste selvstændige begrænset eller kontrolleret med medicinsk ledelse. Det er blevet bemærket, at præsentation af synsskarphed er mest forudsigelig for endelig synsskarphed. En median synsstyrke på 20/50 har været forbundet med patientpræsentationer med posterior polgranulomer. Patienter med perifere granulomer havde en median synsstyrke på 20/70, og præsentationer med endophthalmitis var forbundet med en median synsstyrke mellem 20/200 og 20/400.

de, der kræver kirurgisk indgreb, har typisk en dårligere prognose og synsstyrke. In very rare cases ocular toxocara has been associated with no light perception vision. Potential complications that develop include cystoid macular edema and retinal detachment.

Additional Resources

• www.aao.org
• www.cdc.gov
• www.revophth.com

1. Brown DH. “Ocular toxocara canis.” J Pediatr Ophthalmol. 1970;7:182-91.
2. CDC. “Ocular toxocariasis – United States, 2009-2010.” MMWR. 2011;60:734-6. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6022a2.htm November 28, 2011.
3. Good B, Holland CV, et al. “Ocular toxocariasis in school children.”Clin Infect Dis. 2004;39:173-8.
4. Gillespie SH, Dinning WJ, et al. “The spectrum of ocular toxocariasis.” Eye. 1993;7:415-8.
5. Gioliari GP, Ramirez G, et al. “Surgical treatment of ocular toxocariasis: anatomic and functional results in 45 patients.Eur J Ophthalmol. 2011;21:490-4.
6. Schneier AJ, Durand ML. “Ocular toxocariasis: advances in diagnosis and treatment.” Int Ophthalmol Clin. 2011;51:135-44.
7. Shields JA. “Ocular toxocariasis. A review.” Surv Opthalmol. 1984;28:361-81.
8. Stewart JM, Cubillan LDP, et al. “Prevalance, klinciale træk og årsager til synstab sammen med patienter med okulær toksokariase.”Retina – J Ret Vit Dis. 2005;25:1005-13.