Ihr Artikel vom Juni 2012 „Medizinische Notwendigkeit“ (S. 22) ist äußerst interessant und hilfreich. Ich würde jedoch sehr gerne die offizielle, maßgebliche oder behördliche Quelle oder Anleitung der folgenden Informationen kennen:
„Ärzte sollten niemals einen Code melden, der eine wahrscheinliche, vermutete oder „ausgeschlossene“ Bedingung darstellt. Obwohl Facility Billing diese unbestätigten Umstände berücksichtigen könnte (wenn nötig), verbietet Physician Billing diese Praxis.“
Die „ICD-9-CM Offiziellen Richtlinien für die Codierung und Berichterstattung Abschnitte II.H und III.C“ Zustand: 1
Unsichere Diagnose
Wenn die zum Zeitpunkt der Entlassung dokumentierte Diagnose als „wahrscheinlich“, „vermutet“, „wahrscheinlich“, „fragwürdig“, „möglich“ oder „noch auszuschließen“ oder als andere ähnliche Begriffe, die auf Unsicherheit hinweisen, qualifiziert ist, kodieren Sie den Zustand so, als ob er existierte oder festgestellt wurde. Die Grundlagen für diese Richtlinien sind die diagnostische Aufarbeitung, Vorkehrungen für die weitere Aufarbeitung oder Beobachtung, und anfänglicher therapeutischer Ansatz, der der etablierten Diagnose am ehesten entspricht. (Beachten: Diese Richtlinie gilt nur für stationäre Einweisungen in Kurzzeit-, Akut-, Langzeitpflege- und psychiatrische Krankenhäuser.)
Im Gegensatz dazu heißt es in Abschnitt IV.I in Bezug auf ambulante Leistungen:
Unsichere Diagnose
Kodieren Sie keine Diagnosen, die als „wahrscheinlich“, „vermutet“, „fragwürdig“, „ausschließen“ oder „Arbeitsdiagnose“ oder andere ähnliche Begriffe dokumentiert sind, die auf Unsicherheit hinweisen. Kodieren Sie vielmehr die Bedingung (en) mit höchster Sicherheit für diese Begegnung / diesen Besuch, z. B. Symptome, Anzeichen, abnormale Testergebnisse oder andere Gründe für den Besuch. (Bitte beachten Sie, dass sich dies von den Kodierungspraktiken unterscheidet, die in Kurzzeitpflege-, Akutpflege-, Langzeitpflege- und psychiatrischen Krankenhäusern angewendet werden.)
Ich glaube, dass alle Ansprüche von Ärzten auf professionelle Dienstleistungen in jedem Umfeld ICD-9-CM für die Diagnosecodierung verwenden und diese offiziellen Codierungsrichtlinien befolgen müssen. In den Richtlinien heißt es:
„Die Einhaltung dieser Richtlinien bei der Zuweisung von ICD-9-CM-Diagnose- und Verfahrenscodes ist gemäß dem Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) erforderlich. Die Diagnosecodes (Bände 1-2) wurden unter HIPAA für alle Gesundheitseinrichtungen übernommen. Für stationäre Verfahren, die von Krankenhäusern gemeldet werden, wurden Verfahrenskodizes für Band 3 verabschiedet.“
In diesen Richtlinien scheint es keinen Unterschied zwischen der diagnostischen Kodierung von Ärzten und Einrichtungen zu geben, und Krankenhausärzte (sowie andere aufnehmende Ärzte) verwalten „stationäre Aufnahmen „, es sei denn, sie arbeiten in der Beobachtungsversorgung, die von Medicare als „ambulant“ angesehen wird. Die Bezugnahme in den Abschnitten II.H und III.C bis „zum Zeitpunkt der Entlassung“ klingt problematisch für Arztansprüche für tägliche stationäre Leistungen, es sei denn, der Anspruch wird erst nach der Entlassung eingereicht, Zu diesem Zeitpunkt kann festgestellt werden, ob die Bedingung (en) noch als „unsicher“ qualifiziert ist.“
Nichts in den Leitlinien scheint es Krankenhausärzten (oder anderen aufnehmenden Ärzten) zu verbieten, „unsichere“ Diagnosen für Ansprüche auf stationäre Leistungen (im Gegensatz zu Beobachtungs- und anderen ambulanten Leistungen) zuzuweisen. Wenn es eine andere maßgebliche regulatorische Anleitung gibt, die die offiziellen Richtlinien klarstellt oder ersetzt, würde ich sie sicherlich gerne sehen.
Vielen Dank, dass Sie mir bei dieser schwierigen und verwirrenden Abrechnungssituation geholfen haben.
Richard D. Pinson, MD, FACP, Chattanooga, Vereinigte Staaten.