Elektive Entfernung des Pectus Bar nach dem Nuss-Verfahren für Pectus excavatum: eine Erfahrung mit einer einzigen Einrichtung ☆

Zusammenfassung

Ziel: Es liegen nur sehr wenige Daten zu Komplikationen nach der elektiven Entfernung des Barrens nach dem Nuss-Verfahren für Pectus excavatum vor. Ziel dieser Studie war es, die Daten von 343 konsekutiven Patienten zu untersuchen. Methoden: Von 2003 bis 2009 wurde 343 Patienten (85% Männer) der Brustbalken entfernt. Neun Patienten wurden aufgrund einer Stangenentfernung innerhalb des ersten Jahres nach der Implantation ausgeschlossen. Operationszeit, Bildung von Kallus um die Stange, einseitige oder bilaterale Inzision, Komplikationen, postoperativer Krankenhausaufenthalt und ob ein Senior Resident oder ein Praktikant führte die Operation durch. Ergebnisse: Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Bar Entfernung betrug 19,1 Jahre. Die mediane Zeit für die Entfernung nach dem Einsetzen des Balkens betrug 1139 Tage (Bereich 641-2575 Tage). Die mittlere Operationszeit betrug 34 min (Bereich 5-183 min). Die Operationszeit hing von der Bildung von Kallus um den Stab ab (p < 0,0001), Anzahl der zu entfernenden Stäbe (p < 0,0002), die Notwendigkeit einer bilateralen Inzision (p < 0,0001) und die Ladung des Chirurgen, der die Operation durchführt (p < 0,0008). Acht Patienten (2,4%) hatten Komplikationen nach der Operation. Fünf Patienten hatten Pneumothorax, von denen drei mit Thoraxschläuchen behandelt und zwei mit Thoraxröntgen kontrolliert wurden. Drei Patienten hatten einen Hämothorax. Zwei wurden mit einem Thoraxschlauch behandelt und der dritte musste offen operiert werden. Die meisten Patienten wurden am Tag der Operation (94%) oder am Tag nach der Operation (4%) entlassen. Nur sechs (2%) benötigten mehr als einen einzigen Tag Krankenhausaufenthalt. Schlussfolgerungen: Die Stangenentfernung nach dem Nuss-Verfahren ist eine schnelle und sichere Operation mit sehr wenigen Komplikationen. Das Auftreten von Komplikationen hängt nicht von der Erfahrung des Chirurgen ab.

1 Einleitung

Das Nuss-Verfahren ist seit mehreren Jahren weit verbreitet und wird zur Korrektur von Pectus excavatum verwendet, und es wurden viele Artikel über die Technik zur Implantation des Pectus Bar veröffentlicht . Am häufigsten wird die Bar 2-3 Jahre später entfernt. Es gibt nur wenige Daten zum Entfernen der Leiste, und nur wenige Zentren haben Daten darüber veröffentlicht, welche Technik sie anwenden und welche Komplikationen sie erlebt haben .

Es wurden verschiedene kundenspezifische Techniken beschrieben, bei denen entweder der Patient während der Operation gedreht wird, wobei zwei Operationstische oder speziell entwickelte und angepasste Instrumente verwendet werden . In unserer Einrichtung verwenden wir eine einfache Methode, die keine Bewegung des Patienten oder spezielle Instrumente beinhaltet.

Ziel dieser Studie war es, unsere Erfahrungen mit der Entfernung des Pektusstabs auf einfache Weise und mit sehr wenigen Komplikationen zu berichten.

2 Materialien und Methoden

Von 2003 bis 2009 wurden 343 Patienten im Universitätsklinikum Aarhus, Skejby, ein oder zwei Pektusstäbe entfernt. Neun Patienten wurden aufgrund einer vorzeitigen Entfernung des Balkens innerhalb des ersten Jahres nach der Implantation ausgeschlossen. Zwei Patienten hatten eine Infektion um die Bar herum und wünschten keine weitere Behandlung für das Excavatum. Ein Patient hatte eine Fistel zwischen der Stange und der Haut und sechs hatten die Stange wegen Schmerzen vorzeitig entfernt. Insgesamt wurden 334 in diese Studie einbezogen. Krankenhausaufzeichnungen wurden abgerufen und Informationen zur Betriebszeit, Kallusbildung um die Bar, uni- oder bilateraler Schnitt, Komplikationen, Dauer des Krankenhausaufenthalts und Erfahrung des Chirurgen registriert.

Alle Daten wurden in eine Microsoft Excel® Datenbank eingegeben. Die statistische Analyse wurde unter Verwendung von STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA) durchgeführt. Die Daten wurden durch zweiseitige T-Tests analysiert. Werte von p < 0.05 wurden als statistisch signifikant angesehen.

2.1 Operationstechnik

Alle Patienten wurden unter Vollnarkose in Rückenlage operiert, wobei beide Arme abduziert und auf den Operationstisch in Richtung der Seite gelegt wurden, in der sich der Stabilisator befand. Unsere Operationstechnik wurde zuvor beschrieben . Als Standardverfahren setzen wir normalerweise einen Stabilisator ein und der Schnitt wurde in dieser Seite durchgeführt. Alle Stäbe und Stabilisatoren wurden subkutan platziert. Das Ende der Stange und der Stabilisator wurden lokalisiert und mittels Diathermie frei seziert. Nach der Befreiung wurde der Stabilisator entweder von der Stange entfernt oder zusammen mit der Stange selbst entfernt (Abb. 1 ). In die Öse am Ende der Stange wurde ein Haken eingesetzt, der nach unten gezogen wurde, um sicherzustellen, dass das gegenüberliegende Ende der Stange der Form der Brustwand folgte (Abb. 2 ). Im Falle einer Kallusbildung um die Stange herum wurden Hammer und Meißel verwendet, um das osteogene Gewebe zu entfernen und das Ende der Stange und des Stabilisators freizugeben. Wenn die Stange noch fixiert war, wurde ein neuer Einschnitt auf der gegenüberliegenden Seite des Patienten durchgeführt, und dieses Ende der Stange wurde ebenfalls frei seziert. Wenn die Stange extrem gebogen war, wurde ein Biegewerkzeug verwendet, um die Stange am Ende etwas zu begradigen, bevor sie entfernt wurde.

3 Ergebnisse

Das mediane Alter der Patienten betrug 19,1 Jahre und die mediane Zeit von der Implantation bis zur Entfernung betrug ungefähr 3 Jahre (1139 Tage, Bereich 641-2575 Tage). Bei acht Patienten wurde der Balken zwischen 1 und 2 Jahren nach der Implantation entfernt. Die Mehrheit (85%) waren Männer. Die mittlere Länge des Balkens betrug 11 in.

Die gesamte mediane Operationszeit betrug 34 min (Bereich 5-183 min). Wie aus Tabelle 1 ersichtlich, variierten die Operationszeiten je nach Kallusbildung, Anzahl der zu entfernenden Stäbe, bilateralen Einschnitten und Erfahrung des Chirurgen. Es gab 21 verschiedene Chirurgen, die die Operationen durchführten (fünf Senioren und 16 Praktikanten). Für die Operationen war kein Assistent erforderlich.

Bei acht Patienten (2,4%) traten nach dem Eingriff Komplikationen auf. In fünf Fällen hatten die Patienten einen Pneumothorax. Von diesen wurden vier während der Operation vermutet und einer wurde später wegen respiratorischer Symptome entdeckt. Zwei der Patienten hatten am folgenden Tag eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, die eine Erholung des Pneumothorax ergab, und wurden ohne weitere Kontrolle entlassen, und drei Patienten wurden 1 Tag lang mit einem Thoraxschlauch behandelt. Die drei verbleibenden Patienten hatten einen Hämothorax. Zwei von ihnen wurden 2 bzw. 5 Tage lang mit einem Thoraxschlauch behandelt. Ein Patient musste wegen Blutungen aus einer Interkostalarterie offen operiert werden.

Die postoperative Röntgenaufnahme wurde nicht routinemäßig durchgeführt und nur bei Komplikationen durchgeführt.

Die Mehrheit der Patienten (94%) wurde am selben Tag der Operation entlassen. In einigen Fällen wurde die Operation am späten Nachmittag durchgeführt oder die Patienten hatten eine lange Reisestrecke; Daher wurden die Patienten am folgenden Tag entlassen (4%). Die meisten Entlassungen am folgenden Tag (neun) gehörten zu den ersten 40 Operationen. Nur sechs Patienten blieben länger als 1 Tag (3-8 Tage).

4 Diskussion

Seit Nuss et al. , im Jahr 1998, führte die minimal-invasive Technik zur Korrektur von Pectus excavatum, hat das Verfahren breite Akzeptanz auf der ganzen Welt gewonnen. Die Technik wurde 2001 in unserer Einrichtung eingeführt und wir haben mehr als 700 Patienten korrigiert. In unserer Einrichtung haben wir wie andere Gruppen die Nuss-Technik modifiziert. Viele Autoren schlagen eine weitere Fixierung des Balkens vor . Stattdessen verwenden wir routinemäßig einen Stab, der 5-8 cm kürzer ist als ursprünglich von Nuss et al. . Durch die Verwendung einer kürzeren Stange kann der Stabilisator sehr nahe am Wendepunkt der Stange platziert werden und reduziert dadurch die Verschiebung der Stange, die in unserer Einrichtung in weniger als 2% der Fälle auftritt .

Die Verwendung der Technik zur Stabilisierung der Stange an beiden Enden bedeutet, dass bilaterale Einschnitte erforderlich sind. Bei unserer Strategie ist die Stange als Teil eines Kreises geformt und wird aufgrund ihrer kürzeren Länge nur an der vorderen Brustwand platziert. Dies erleichtert das Entfernen der Stange, da in den meisten Fällen ein einziger Einschnitt in die Seite mit dem Stabilisator ausreicht. Eine lange Pectus-Stange erfordert oft entweder das Begradigen der Stange oder die Rotation des Patienten, um eine Verletzung der seitlichen Brustwand mit dem Ende der Stange beim Herausziehen zu vermeiden. Die Drehung des Patienten um 90 ° ermöglicht das Ziehen in die richtige Richtung, dies erfordert jedoch, dass der Patient unter der Operation gedreht wird, was auf sterile Weise schwierig ist. Peter et al. beschrieben ein Verfahren zum Platzieren des Patienten, so dass der Zug ohne Drehen erfolgen kann. Dies beinhaltet einen größeren Aufbau und die Verwendung von zwei verschiedenen Operationstischen.

Der Zug, der zum Entfernen einer kurzen Stange verwendet wird, kann innerhalb des Raums erfolgen, der in einer normalen Rückenlage des Patienten, der sich in der Nähe der Kante des Operationstisches befindet, zulässig ist. Wenn die Enden der Stange stark gebogen sind, müssen sie vor dem Ziehen begradigt werden; Dies war jedoch nur bei sehr wenigen Patienten notwendig.

In einem Fall wurde eine Platzwunde einer Interkostalarterie beobachtet, die durch die Einbuchtung des Balkens verursacht wurde. In: De Campos et al. schlug vor, eine Kunststoffabdeckung hinzuzufügen, dh ein Stück eines Thoraxschlauchs an der Stange, bevor es entfernt wird . Das Testen dieser Modifikation wurde bisher nur an einem Patienten veröffentlicht, und es liegen keine ausreichenden Daten zur Auswirkung auf die Minimierung von Blutungskomplikationen unter Verwendung der Kunststoffabdeckung vor. Wir glauben, dass selbst mit dieser Technik keine perfekte Oberfläche auf der Stange vorhanden ist und eine Beschädigung einer Interkostalarterie immer noch ein Risiko darstellt.

Die Operationszeiten in dieser Studie zeigen eine Korrelation zwischen der Anzahl der zu entfernenden Stäbe, der Notwendigkeit einer bilateralen Inzision, der Bildung von Kallus um die Stange und der Belastung des Chirurgen, der die Operation durchführte. Sowohl die Kallusbildung als auch die bilaterale Inzision erhöhen die Betriebszeit um ungefähr 20 Minuten. und dies liegt wahrscheinlich daran, dass die Bildung von Kallus der häufigste Grund für die Notwendigkeit einer bilateralen Inzision ist. Praktikanten, die die Operation durchführen, erhöhen die Operationszeit um 8 Minuten, aber obwohl dies statistisch signifikant ist, finden wir keinen klinisch relevanten Unterschied.

Bei Verwendung eines kurzen Pektusstabs haben wir festgestellt, dass die Komplikationsrate während der Entfernung sehr niedrig war. Die Operation war für alle beteiligten Chirurgen unabhängig von ihrer chirurgischen Erfahrung schnell und einfach durchzuführen und konnte größtenteils ambulant durchgeführt werden.