Zusammenfassung
Ein 79-jähriger Mann wurde wegen akuter Verschlimmerung der Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert. Der Patient hatte Vorhofflimmern in der Vorgeschichte und war für eine Kardioversion geplant. Präprozedur transösophageale Echokardiographie (TEE) ergab einen großen multilobulierten mobilen Thrombus im linken Vorhofanhang. Der Patient lehnte eine Warfarin-Therapie ab und entschied sich stattdessen für Rivaroxaban. Bei ambulanter Nachsorge, 3 Monate später, wurde kein sichtbarer Thrombus bei wiederholtem TEE festgestellt. Dieser Fall zeigt eine erfolgreiche Auflösung von Thromben des linken Vorhofs und des linken Vorhofanhangs unter Verwendung von Rivaroxaban. Derzeit liegen nur begrenzte Daten zur Unterstützung der Anwendung von Rivaroxaban zur Behandlung von intrakardialen Thromben vor. Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit weiterer Studien zur Untersuchung der Ergebnisse und der relativen Effizienz der Verwendung von direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) bei der Lyse von intrakardialem Thrombus. Die Vorteile von DOACs im Vergleich zum Therapiestandard könnten die Compliance der Patienten erhöhen, die Aufenthaltsdauer verkürzen und die Wirksamkeit der Behandlung verbessern.
1. Einleitung
Vorhofflimmern ist ein ständig wachsendes globales Problem, von dem schätzungsweise 2,7 bis 6,1 Millionen in den USA und rund 33,5 Millionen weltweit betroffen sind . Anomalien des linken Vorhofs, wie ein erweiterter linker Vorhof und ein verminderter Blutfluss des linken Vorhofs und / oder des linken Vorhofanhangs, sind unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung von Thromboembolien . Um das jährliche minimale Risiko eines thromboembolischen Ereignisses bei diesen Patienten abzuschätzen, verwenden wir das CHA2DS2-VASc-Scoring-Tool. Die Antikoagulationstherapie hilft, das Risiko thromboembolischer Ereignisse und insbesondere bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern (NVAF) zu mindern . Bei Thrombus des linken Vorhofs oder des linken Vorhofanhangs (LA / LAA) empfehlen die aktuellen Richtlinien eine Vitamin-K-Antagonisten-Therapie (VKA) . Hier beschreiben wir eine erfolgreiche Auflösung des Thrombus des linken Vorhofs und des linken Vorhofanhangs mit Rivaroxaban.
2. Fallbericht
Ein 79-jähriger Mann mit Bluthochdruck, Vorhofflimmern (CHA2DS2-VASc, nur auf Aspirin), Typ-2-Diabetes mellitus und Leiomyosarkom der rechten unteren Extremität mit Lymphödem der betroffenen Extremität, die mit chirurgischer Resektion und Strahlentherapie behandelt wurden, wurde der Notaufnahme mit Belastungsdyspnoe, Verschlechterung des Ödems der unteren Extremität und Gewichtszunahme vorgelegt. Bei der Ankunft vitals zeigt Blutdruck 140/95, Herzfrequenz 80 und SpO2 98. Die körperliche Untersuchung war bemerkenswert für unregelmäßigen Herzschlag, verminderte bilaterale Lungengeräusche und bilaterale Ödeme der unteren Extremitäten Grad 3+ bis zum Kreuzbein. Das Elektrokardiogramm (EKG) zeigte Vorhofflimmern mit neuem Linksschenkelblock (LBBB) (Abbildung 1). Die Laboraufarbeitung war signifikant für das natriuretische Peptid des Gehirns (BNP) 2,233 pg / ml, Troponin 0.38 ng / ml und d-Dimer 1.81 mg / l. Ansonsten hatte er ein normales metabolisches Grundbild (BMP) und ein vollständiges Blutbild (CBC). Röntgenaufnahmen des Brustkorbs (CXR) und Computertomographie (CT) des Brustkorbs zeigten Kardiomegalie und mäßigen Pleuraerguss in bilateralen Lungenfeldern (Abbildung 2).
(ein)
(b)
(a)
(b)
Das transthorakale Echokardiogramm (TTE) zeigte eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion von 20% und eine schwere globale Hypokinese. Koronarangiogramm zeigte minimale koronare Herzkrankheit. Bei dem Patienten wurde eine nichtischämische Kardiomyopathie diagnostiziert und mit Lisinopril, Metoprolol, Spironolacton, Diuretika und Enoxaparin behandelt. Trotz ärztlicher Behandlung blieb er bei Vorhofflimmern, für das eine Rhythmuswiederherstellung mit transösophagealer Echokardiogramm- (TEE-) gesteuerter DC-Kardioversion (DCCV) geplant war. TEE zeigte einen großen multilobulierten mobilen Thrombus im linken Vorhofanhang, und sessiles unregelmäßiges echogenes Material, das an der Wand des linken Vorhofs befestigt war, wurde sichtbar gemacht (Abbildung 3(a)). Dementsprechend wurde die Kardioversion abgebrochen. Der Patient lehnte die Antikoagulation mit der Coumadin-Therapie ab und entschied sich stattdessen für Rivaroxaban, da er sich des Risikos eines möglichen Antikoagulationsversagens oder unerwünschter Ereignisse bewusst war, da er nicht auf der Standardtherapie sein würde. Der Patient wurde mit leitliniengerichtetem Management für koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz sowie Rivaroxaban 20 mg täglich entlassen. Bei der anschließenden ambulanten Nachuntersuchung drei Monate später zeigte die wiederholte TEE keinen sichtbaren Thrombus (Abbildung 3 (b)). Es wurden keine Hinweise auf klinische thromboembolische Ereignisse zwischen Initial- und Follow-up-Begegnungen festgestellt.
(ein)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Standard der Therapie zur Schlaganfallprophylaxe bei der Einstellung von LA / LAA / intrakardialem Thrombus bei Patienten mit NVAF ist Vitamin K Antagonist (VKA) orale Antikoagulation ; Es gibt jedoch begrenzte Daten zur Verwendung und zu den klinischen Ergebnissen von direkten Thrombininhibitoren (DOACs) für diagnostizierte Thrombus in LA / LAA. Die ROCKET-AF-Studie untersuchte die Behandlung von nichtvalvulärem Vorhofflimmern (NVAF) mit dem direkten oralen Faktor-Xa-Inhibitor (Rivaroxaban) im Vergleich zu Warfarin. Rivaroxaban war Warfarin bei der Prävention von Schlaganfällen oder systemischen Embolien bei NVAF-Patienten nicht unterlegen . Unter den ausgeschlossenen Patienten befanden sich Patienten mit Mitralklappenstenose, Klappenprothesen und linksventrikulärem Thrombus; Es gibt jedoch keine spezifische Erwähnung des Einschlusses oder Ausschlusses eines LA / LAA-Thrombus. Die Forscher kommentierten, dass Patienten in der Warfarin-Gruppe im therapeutischen INR-Bereich lagen, ein Mittelwert von 55% der Zeit .
Gemäß dem Praktischen Leitfaden der European Heart Rhythm Association 2018 zur Verwendung von oralen Antikoagulanzien ohne Vitamin-K-Antagonisten bei Patienten mit Vorhofflimmern kann bei Patienten mit Vorhofflimmern die Einleitung von DOACs mit mindestens einer einzigen DOAC Stunden vor der elektrischen oder pharmakologischen Kardioversion in Betracht gezogen werden. Andernfalls wäre eine alternative Strategie die Einleitung einer DOAC-Therapie für mindestens 3 Wochen vor der Kardioversion. Nach der Kardioversion ist eine kontinuierliche orale Antikoagulation für mindestens weitere 4 Wochen erforderlich, unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score . Eine prospektive offene multizentrische Studie von Lip et al. (X-TRA-Studie) untersuchte die Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten orale Antikoagulation zur Behandlung von nichtvalvulärem Vorhofflimmern / Flattern mit dokumentierten LA / LAA-Thromben auf TEE . Dies basierte auf dem Gerinnsel-AF-Register 2015, das mit insgesamt 156 Stichprobengrößen in der ITT-Population an 23 Einrichtungen in 7 europäischen Ländern Befunde aus dem X-TRA zeigten, dass die Auflösung oder Verringerung des Thrombus nach Rivaroxaban-Behandlung offensichtlich und konsistent war mit LA / LAA Thrombus Auflösung mit VKA-Therapie, was darauf hindeutet, dass Rivaroxaban möglicherweise eine potenzielle Behandlungsoption für LA / LAA-Thromben bei Patienten mit NVAF oder Vorhofflattern .
Warfarin hemmt die hepatische Synthese der Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren, indem es die Verlängerung bestehender Thromben und De-Novo-Thrombosen verhindert . Einschränkungen für die Verwendung von Warfarin bei Herzpatienten, die eine Antikoagulationstherapie benötigen, umfassen einen engen therapeutischen Bereich, Wechselwirkungen mit Lebensmitteln und Arzneimitteln sowie eine unvorhersehbare Pharmakokinetik, die regelmäßige und häufige INR-Kontrollen (International Normalized Ratio) erfordert . Das Versagen einer adäquaten Antikoagulation kann zum Fortschreiten von Thromboembolien, Blutungen, wiederholten Krankenhauseinweisungen, zur Notwendigkeit invasiverer Eingriffe wie der Platzierung eines Verschlusses des linken Vorhofanhangs führen Vorrichtung, erhöhte Kostenbelastung und erhöhte Risiken für Morbidität und Mortalität .
Rivaroxaban ist zur Verringerung des Schlaganfallrisikos bei NVAF, zur Prophylaxe primärer und sekundärer venöser Thromboembolien (VTE) und zur Behandlung von VTE zugelassen; es wurde jedoch über begrenzte Daten und Literatur berichtet, um die Verwendung oder Wirksamkeit von DOACs bei etablierten linksseitigen intrakardialen Thrombus und seine Ergebnisse. Dieser Fall zeigt eine erfolgreiche Auflösung von LA / LAA-Thromben unter DOAC-Therapie, insbesondere Rivaroxaban. Wenn genügend klinische Daten die relative Wirksamkeit von DOAC bei der Lyse von LA / LAA / intrakardialem Thrombus unterstützen, könnten die Vorteile von DOAC im Vergleich zum Therapiestandard die Compliance der Patienten erhöhen, die Aufenthaltsdauer verkürzen und die Wirksamkeit der Behandlung verbessern.
4. Schlussfolgerung
Derzeit liegen nur begrenzte Daten zu DOACs oder Faktor Xa-Inhibitoren bei diagnostizierten Linksvorhof- / Linksvorhofanhangs- / intrakardialen Thromben vor. Idealerweise eine gut konzipierte randomisierte klinische Studie, um aussagekräftige Daten und Leitlinien für die Verwendung von DOACs in solchen Fällen bereitzustellen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.