Kräfte der Natur: Der Absturz von Garuda Indonesia Flug 421

Garuda Indonesia Flug 421, nach dem Graben im Bengawan Solo River. (Airlinestravel.ro)

Am 16.Januar 2002 flog eine Garuda Indonesia Boeing 737 in ein schweres Gewitter über der Insel Java. Als die Piloten gegen heulenden Wind, Schlagregen und Hagel ankämpften, rollten beide Triebwerke gleichzeitig zurück. Als die Besatzung versuchte, sie neu zu starten, verlor das Flugzeug die gesamte elektrische Energie. Fast ohne Instrumente, ohne Radios, ohne Licht und kaum Flugsteuerung tauchte das Flugzeug nur wenige tausend Meter über dem Boden aus den Wolken auf — und der Flughafen war nirgends zu sehen. Mit nur wenigen Sekunden, um zu entscheiden, wo er landen sollte, gelang es dem Kapitän, das Flugzeug auf einem schmalen Abschnitt des Bengawan Solo River zu Fall zu bringen und die Nadel zwischen zwei Brücken einzufädeln, die nur 1.500 Meter voneinander entfernt standen. Der Schwanz traf den felsigen Flussboden und wurde weggerissen, Tötung eines Flugbegleiters, Aber der Rest des Flugzeugs blieb unversehrt am Ufer stehen, das Leben der anderen retten 59 Passagiere und Besatzung. Gegen die Widrigkeiten hatten die Piloten den Tag gerettet – aber von Rechts wegen hätten sie es nicht brauchen sollen. Die Triebwerke des Flugzeugs waren so ausgelegt, dass sie fast jedem erdenklichen Sturm standhalten, und selbst wenn sie heruntergefahren wären, hätten die Piloten sie später neu starten können. Es wäre an den Ermittlern, zusammenzusetzen, was schief gelaufen ist.

PK-GWA, die Boeing 737 in den Unfall verwickelt. (Werner Fischdick)

Garuda Indonesia Flug 421 war ein regulärer Inlandsflug von der Stadt Mataram auf der Insel Lombok in die große javanische Stadt Yogyakarta (ausgesprochen Jog-Yakarta). Wie viele andere Flüge mit Indonesiens Flaggschiff war das Flugzeug der Wahl für diese Route die Boeing 737, der beliebteste Passagierjet am Himmel.

Indonesien ist stark auf Flugreisen angewiesen, um seine Hunderte von verstreuten Inseln zu verbinden, aber der tropische Archipel kann alle Arten von Gefahren für Flugzeuge darstellen, insbesondere Unwetter. Der Januar fällt in die Regenzeit Indonesiens, von der bekannt ist, dass sie einige der intensivsten Gewitter der Welt hervorruft. Die Navigation durch diese Stürme war eine tägliche Aufgabe für die Piloten, die Flug 421 am 16.Januar 2002 durchführen sollten. Wenn es jemanden gab, dem man vertrauen konnte, könnte es Kapitän Abdul Rozaq gewesen sein. Er arbeitete sich vom Verkauf von Früchten auf den Straßen Jakartas zum Fliegen für Indonesiens nationale Fluggesellschaft hoch, indem er sich durch harte Arbeit bewies: Von Tausenden von Bewerbern erhielt nur eine Handvoll prestigeträchtige Stipendien, um an Garudas Flugschule zu gehen, und er war unter ihnen. Jetzt, Jahrzehnte später, hatte er 14.000 Flugstunden gesammelt und war einer der ranghöchsten Piloten des Unternehmens. Sein erster Offizier, Harry Gunawan, hatte eine sehr respektable 7.000 Stunden seiner eigenen.

Die Route von Garuda Indonesia Flug 421. (Google)

Flug 421 war an diesem Tag leicht beladen, 54 Passagiere und sechs Besatzungsmitglieder füllten die 737 mit etwas weniger als der halben Kapazität. Um 8:20 Uhr UTC (4:20 Uhr Ortszeit) startete der Flug vom internationalen Flughafen Lombok im Vorort Mataram in Ampenan nach Westen zum internationalen Flughafen Adisucipto in Yogyakarta. Flug 421 verlief normal bis etwa 9:10 UTC, kurz nachdem er seine Reiseflughöhe von 28.000 Fuß verlassen hatte. Zu diesem Zeitpunkt beobachteten die Piloten eine Reihe starker Gewitter zwischen ihrer Position und dem Flughafen. Diese riesigen Cumulonimbuswolken erstreckten sich bis zu 62.000 Fuß hoch in die Stratosphäre, und der einzige Weg, sie zu vermeiden, bestand darin, eine Schwachstelle zwischen den Zellen zu finden. Nachdem sie bereits in die Wolkendecke eingedrungen sind, müssten sie sich auf ihr Wetterradar an Bord verlassen, um den Weg des geringsten Widerstands zu bestimmen.

Das Radar zeigte mehrere rot angezeigte Gebiete mit starkem Niederschlag und drei grün angezeigte Lücken: einer zu ihrer Rechten, einer zu ihrer Linken und einer noch weiter links. Kapitän Rozaq war mit der Gegend vertraut und glaubte, dass die erste Lücke links am bequemsten wäre. Die Lücke weiter links ging durch eingeschränkten militärischen Luftraum und er würde eine Sondergenehmigung der Flugsicherung benötigen, um sie zu betreten. Die Lücke nach rechts war weniger direkt, hatte aber auch ein viel materielleres Problem: ein 9.500 Fuß hoher Vulkan namens Mount Merapi, der in der Nähe ihres Annäherungspfades liegen würde, wenn sie versuchen würden, diesen Weg zu gehen — eine große Verantwortung, wenn man bedenkt, dass sie bereits für den Abstieg auf 9.000 Fuß geräumt waren. Die beste Wahl war daher, in die mittlere Lücke zu fahren. Nachdem sie den Controller darüber informiert hatten, dass sie einen Umweg machten, um das Wetter zu vermeiden, schätzten die Piloten, dass sie um 9:22 Uhr über einen Wegpunkt namens PURWO ankommen würden. Sie wussten nicht, dass dies ihre letzte Kommunikation mit ATC sein würde.

Die Lücken, die der Besatzung von Flug 421 präsentiert wurden. (KNKT) (Hinweis: In der obigen Karte bedeutet Rot WENIGER intensiv, das Gegenteil der im vorherigen Absatz beschriebenen Karte.)

Kapitän Rozaq und Erster Offizier Gunawan dachten, sie würden in eine Lücke zwischen den Gewitterzellen fliegen, aber sie waren tatsächlich einem Trick zum Opfer gefallen, der so alt war wie das Radar selbst. Das Radarsystem der 737 erkennt die Intensität des Niederschlags, indem es einen elektromagnetischen Impuls aussendet und misst, wie viel Energie zurückprallt. Ein intensiveres Rücksignal bedeutet, dass intensivere Niederschläge die Radiowellen ablenken. Wenn der Niederschlag innerhalb eines Sturms jedoch ausreichend stark ist, können die Funkwellen vollständig abgelenkt werden, ohne den Sturm vollständig zu durchdringen. Dies hinterlässt einen Radarschatten: Eine Zone hinter dem Ablenkpunkt, die als klar angezeigt wird, da aus diesem Bereich kein Signal zurückkehrt. Im Gegensatz zu einem tatsächlichen freien Bereich, in dem das Signal nicht zurückkehrt, weil nichts zum Abprallen vorhanden ist, erscheint dieser Bereich klar, da überhaupt kein Signal in ihn eindringen kann. Die „Lücke“, die Captain Rozaq ausgewählt hatte, war tatsächlich ein Radarschatten, ein Bereich, in dem der Niederschlag so intensiv war, dass sein Radar ihn nicht durchdringen konnte.

Sobald Flug 421 diese Phantomlücke betrat, verschwand die Lücke und wurde durch ein rotes Meer auf dem Wetterradar ersetzt. Scheinbar aus dem Nichts erschütterten starke Turbulenzen das Flugzeug, und sintflutartiger Regen prallte gegen die Windschutzscheibe. Kleine Hagelkörner schlugen jede Sekunde zu Tausenden auf den Rumpf. Die Piloten kämpften darum, die Kontrolle über das Flugzeug zu behalten, als heftige Winde es auf und ab und hin und her warfen, und sie konnten sich kaum über den unheiligen Lärm des Hagels hören. Dies war bei weitem der intensivste Sturm, den sie oder ihre Passagiere je gesehen hatten. Die Hagelkonzentration war so dicht, dass sie das Warnsystem für die Bodennähe auslöste, das zu schmettern begann, „GELÄNDE! GELÄNDE!“ als das Flugzeug 18.000 Fuß hinabstieg.

Kaum eine Minute nach Eintritt des Sturms bemühten sich die Triebwerke bereits, inmitten des heftigen atmosphärischen Ansturms angezündet zu bleiben. Wenn ein Motor Wasser und Eis zusammen mit Luft aufnimmt, erhöht sich die effektive Dichte der Luft, und der Motor muss härter arbeiten, um die gleiche Menge an Schub zu erzeugen. Als immer mehr Regen und Hagel in die Triebwerke von Flug 421 strömten, wurde das Wasservolumen in den Triebwerken so groß, dass sie die Verbrennung nicht aufrechterhalten konnten. Die Motoren begannen an Leistung zu verlieren, und innerhalb von 90 Sekunden nach Eintritt in den Sturm flammten beide gleichzeitig aus.

Beobachten Sie heftige Schwankungen in zahlreichen Flugzeugparametern, die beginnen, sobald das Flugzeug in den Sturm eintritt. Die rechte Grenze des Diagramms ist der Moment des Ausbrennens des Motors. Die Zeit zwischen jeder vertikalen Linie beträgt eine Minute. (KNKT)

Der Verlust der Motorleistung verursachte auch einen Verlust an elektrischer Leistung, da die Generatoren in den Motoren nicht mehr liefen. Die Lichter flackerten und gingen aus, während wichtige Systeme wie die Instrumente von Captain Rozaq über den Notfallbus zur Batterie des Flugzeugs umgeleitet wurden. Alles, was nicht mit der Batterie betrieben werden konnte, funktionierte nicht mehr, einschließlich der Hydraulikpumpen, die die Flugsteuerungen bewegen. Alle Bedienelemente gingen in die manuelle Umkehrung und verbanden die Steuerflächen ohne hydraulische Unterstützung direkt mit dem Joch. Da das Cockpit in das schwache Leuchten der Instrumententafel getaucht war, forderte Rozaq das Nachzünden des Motors an, ein Element, das sich beide Piloten im Training auswendig gelernt hatten. Der erste Offizier Gunawan stellte den Motor auf und drückte den Zündschalter um, aber nichts passierte. In den Motoren befand sich immer noch zu viel Wasser, um die Verbrennung einzuleiten, und obwohl keiner der Piloten es wusste, war ein Neustart der Motoren unmöglich, solange sie im Herzen des Sturms blieben.

Nach dem ersten Versuch rief Rozaq erneut zur Nachzündsequenz auf. Aber nachdem eine Minute vergangen war und der Motor nicht anzündete, schien es ihm, dass der Prozess nicht funktionierte. (Obwohl er laut Handbuch drei Minuten hätte warten sollen, hätte dies keinen Unterschied im tatsächlichen Ergebnis gemacht.) Wenn sie weiterhin erfolglos versuchten, die Motoren von der Batterieleistung abzuschalten, würden sie die Batterie entladen, und dann wären sie in echten Schwierigkeiten. Rozaq wies Gunawan daher an, die Auxiliary Power Unit (APU) zu starten, einen Generator, der alle Flugzeugsysteme mit Strom versorgt und weitere Neustartversuche ermöglicht.

Rozaq und Gunawan wussten nicht, dass sie bereits in wirklichen Schwierigkeiten steckten. Die Batterie dieser 737 hatte sich seit einiger Zeit verschlechtert. Lange vor Flug 421 löste sich der Temperatursensor der Batterie durch Korrosion von der Batterie. Ohne einen Temperatursensor konnte der Überhitzungsschutz der Batterie nicht funktionieren, und in den folgenden Monaten oder Jahren überhitzte sich die Batterie wiederholt aufgrund von Überladung. Die Batterie besteht aus mehr als einem Dutzend einzelner Zellen, die zusammen ein elektrisches Potential von 24 Volt erzeugen können, aber aufgrund der wiederholten Überhitzung spaltete sich Zelle # 12 — die sich im heißesten Teil der Batterie befindet — kurz vor Flug 421 auf, wodurch die Elektrolytversorgung entweicht. Dadurch sank das Gesamtpotential der Batterie von 24 Volt auf 22 Volt. Die Piloten hatten bemerkt, dass die Batterie vor dem Flug eine niedrigere Spannung als normal zeigte, aber 22 Volt waren nicht ganz niedrig genug, um die Batterie als fehlerhaft zu betrachten, also dachten sie nichts darüber nach. Was sie nicht wussten, war, dass die Batterie bei 22 Volt nicht in der Lage sein würde, genügend Strom für zwei Motorwiederzündungsversuche zu liefern und trotzdem die APU zu starten. Wenn die Ladung der Batterie aufgrund der Stromaufnahme abnimmt, nimmt auch die Spannung ab, die sie bereitstellen kann. Die beiden aufeinanderfolgenden Neustartversuche des Motors senkten die Spannung unter 18 Volt, aber die APU-Zündung benötigte mehr Strom als 18 Volt liefern konnte.

Ein Teardown der Batterie ergab die oben gezeigten Probleme. (KNKT)

Als der Erste Offizier Gunawan den Schalter umlegte, um die APU zu starten, fiel die Spannung auf 12 Volt, zu niedrig, um den Notfallbus mit Strom zu versorgen; Infolgedessen fiel das gesamte elektrische System des Flugzeugs aus. Captain Rozaqs gesamte Instrumententafel wurde dunkel und hinterließ drei analoge Standby-Instrumente direkt über der Mittelkonsole: eine winzige Lageanzeige, eine Fluggeschwindigkeitsanzeige und einen Magnetkompass. Beide Funkgeräte versagten zusammen mit dem Transponder des Flugzeugs. Im Flugsicherungszentrum in Yogyakarta fiel Flug 421 vom Sekundärradar ab.; der Controller rief den Flug an, um nach seiner Position zu fragen, aber es gab keine Antwort. An Bord des Flugzeugs, Passagiere konnten den Ersten Offizier Gunawan schreien hören: „Mayday, Mayday!“ über Funk, aber er hätte genauso gut direkt in die heulende Leere schreien können.

Ohne Batterieleistung gab es keine Möglichkeit, die Motoren oder die APU zu starten — sie würden gezwungen sein, irgendwo in Zentral-Java einen toten Stock zu landen. Aber ohne Funkgeräte und ohne Navigationsausrüstung außer einem einfachen Kompass hatten die Piloten keine Möglichkeit, ihre Position zu bestimmen, während sie den Boden nicht sehen konnten. Rozaq und Gunawan waren hilflos und konnten kaum mehr tun, als das Flugzeug auf einer Höhe von 4.000 Fuß pro Minute durch den Sturm zu halten. In Ermangelung weiterer Maßnahmen, die ihrer Situation helfen würden, beteten sie zu Gott um Erlösung.

Nach einer scheinbaren Ewigkeit tauchte das Flugzeug plötzlich in einer Höhe von 8.000 Fuß aus dem Sturm auf, und der Regen und Hagel verschwanden so schnell, wie sie gekommen waren. Aus dieser Höhe hätten die Piloten weniger als zwei Minuten Zeit, um einen Landeplatz zu finden und sich für einen Anflug aufzustellen. Basierend auf sichtbaren Sehenswürdigkeiten stellten sie fest, dass sie sich irgendwo südlich der Stadt Surakarta befanden, aber Surakartas Flughafen war hinter ihnen und außerhalb der Reichweite. Vor ihnen lag eine weitläufige Ebene mit Tausenden von Reisfeldern, die unmöglich eine sichere Landefläche bieten konnten. Die Ebene wurde jedoch vom schmalen Bengawan Solo River halbiert, der in dieser Gegend gerade erst seine Reise zum Meer begann. Das Wasser war höchstens ein paar Meter tief und nur etwa doppelt so breit wie die Spannweite der 737 mit überhängenden Bäumen, aber die Piloten sahen keine bessere Option. Im Ringen mit den schweren und trägen manuellen Bedienelementen kämpfte sich Captain Rozaq durch eine fast 360-Grad-Kurve, um sich an den einzigen geraden Flussabschnitt anzupassen, den er finden konnte.

Eine grobe Karte des Gebiets, in dem Flug 421 abstürzte. Beachten Sie, dass die genaue Flugbahn ungewiss ist, da die Blackboxen die Aufnahme gestoppt hatten und das Radar das Flugzeug in geringer Höhe aus den Augen verlor. (Google)

Sein Ziel war ein Flussabschnitt in der Nähe des Dorfes Bulakan, etwa 1.500 Meter von Bäumen gesäumtes Wasser, das zwischen zwei Brücken und einem Abschnitt felsiger Stromschnellen eingeklemmt war. Als Captain Rozaq tief über die erste Brücke kam, zog er sich zurück und wurde langsamer, und das Flugzeug knallte mit einem schweren Schlag ins Wasser. Mit 300 Stundenkilometern prallte die 737 vom felsigen Flussboden ab und riss den Boden im Heckbereich heraus. Blitzschnell kippten die hintere Kombüse, eine der Toiletten, die APU, die Flugschreiber und die Sitze der Flugbegleiter unter das Heck und zerfielen, töteten sofort eine der Flugbegleiter und verletzten ihren Sitzkameraden schwer, als sie gegen das Flussbett gedrückt wurden. Das Flugzeug fuhr ohne sie weiter, schauderte und zitterte, riss Sitze aus dem Boden und duschte Gepäck aus zerbrochenen Gepäckbehältern. Dann, nach nur wenigen erschütternden Sekunden, Das Flugzeug blieb am rechten Ufer des Flusses stehen, mit ein paar Löchern im Boden und einem abgetrennten Motor, aber ansonsten intakt. Obwohl es mehrere schwere Verletzungen gab und ein Flugbegleiter tot war, hatten Kapitän Abdul Rozaq und der Erste Offizier Harry Gunawan ihr verkrüppeltes Flugzeug in einem Stück zum Absturz gebracht und 59 von 60 Passagieren und Besatzungsmitgliedern das Leben gerettet.

Animation der Notwasserung. (Mayday)

Die Rettung der Passagiere erwies sich als heikle Angelegenheit. Obwohl es den meisten Passagieren gelang, das Flugzeug über die rechte Seite zu verlassen und an Land zu waten, hatten einige Menschen schwere Verletzungen erlitten, die sie an der Flucht hinderten, und es musste eine Methode gefunden werden, um sie aus dem Flugzeug zu holen. Unter der Leitung von Kapitän Rozaq gelang es einem Fischer, einen verletzten Passagier mit der überflügeligen Ausgangstür als provisorische Trage zu transportieren. Anwohner fuhren verletzte Passagiere und Flugbegleiter mit ihren persönlichen Fahrzeugen in Krankenhäuser in Surakarta. Nachdem Kapitän Rozaq sichergestellt hatte, dass alle evakuiert worden waren, rief er das Garuda Operations Center auf seinem Handy an, um sie wissen zu lassen, was passiert war — zu diesem Zeitpunkt wussten sie nur, dass das Flugzeug vom Radar gefallen war und Berichten zufolge irgendwo in Zentral-Java auf einem Fluss gelandet war. Erst jetzt, zwei Stunden nach dem Absturz, trafen die Rettungskräfte endlich am Tatort ein.

Zuschauer am Unfallort. (Mayday)

Ermittler des indonesischen National Transportation Safety Committee (KNKT) wollten wissen, warum eine 737 beide Triebwerke im Flug verloren hatte — und das amerikanische NTSB auch. Die erste Frage war, warum die Motoren überhaupt ausflammten.

Es war bereits bekannt, dass starke Niederschläge dazu führen können, dass ein Motor abflammt, weil dies zuvor geschehen war. Drei solcher Vorfälle ereigneten sich Ende der 1980er Jahre auf der 737, darunter der berüchtigte Notfall von 1988 an Bord von TACA Flight 110. In diesem Fall war eine 737 mit 45 Passagieren und Besatzung an Bord auf einem Flug von Belize nach New Orleans unterwegs, als sie durch ein schweres Gewitter über dem Golf von Mexiko flog. Beide Triebwerke nahmen Hagel auf und flammten aus; Die Hagelkörner beschädigten die Triebwerke, ohne dass die Hoffnung auf einen Neustart bestand, und die Piloten landeten schließlich spektakulär auf einem Deich im Mississippi-Delta. Ein ähnlicher Doppelmotorausfall trat 1987 auf einem Air Europe-Flug auf, und ein Kontinentalflug 1989 verlor unter ähnlichen Umständen ebenfalls einen Motor. Nach diesen Vorfällen überarbeitete CFM International mehrere Aspekte des CFM-56-Motors, um ihn weniger anfällig für starke Niederschläge zu machen, einschließlich der Änderung der Formen des Spinners und der Lüfterscheibe, damit sie Hagel vom Kern ablenken. Die Federal Aviation Administration verlangte auch, dass Düsentriebwerke weiterhin unter einem atmosphärischen Niederschlag-Luft-Verhältnis von 10 Gramm pro Kubikmeter betrieben werden, ein Volumen, das sicher als sintflutartig angesehen werden kann. Warum haben diese Modifikationen den Absturz von Garuda Indonesia Flug 421 nicht verhindert?

Ermittler und Polizei betreten das Flugzeug später in der Nacht. (Tempo)

Die Ermittler verwendeten mehrere Daten, um zu versuchen, das Niederschlagsvolumen abzuschätzen, das Flug 421 zum Zeitpunkt des Ausfalls der Triebwerke aufwies. Indem sie die Rate des überschüssigen Kraftstoffflusses zu den Motoren mit Schwankungen im Hagelgeräusch auf dem Cockpit—Diktiergerät korrelierten, in Kombination mit der Tatsache, dass die Dichte des Hagels das Bodennäherungswarnsystem auslöste, konnten sie eine Zahl von ungefähr 18 Gramm Niederschlag pro Kubikmeter Luft ableiten (der größte Teil davon war Hagel) – fast doppelt so viel, wie die Motoren zertifiziert waren. Tatsächlich sagte die British Air Accidents Investigation Branch, die den CVR analysierte, dass der Niederschlag auf Flug 421 der intensivste war, der jemals an Bord eines Flugzeugs aufgezeichnet wurde, soweit ihnen bekannt war. Schließlich zeigten Tests des Triebwerksherstellers CFM International, dass ein CFM-56—Triebwerk in der Praxis mit einem Niederschlagsvolumen von 17,8 Gramm pro Kubikmeter abflammt – genau dort, wo die Triebwerke auf Flug 421 den Geist aufgegeben haben. An den Motoren oder der Methode, nach der sie zertifiziert wurden, war nichts auszusetzen: stattdessen war der unglückselige Flug in einen geradezu biblischen Hagelsturm geflogen, der alle Schutzsysteme überwältigte.

Das Flugzeug ein oder zwei Tage nach dem Absturz gesehen. Beachten Sie, dass ein Gehweg zu den Türen gebaut wurde, um einen leichteren Zugang zu ermöglichen, und Garuda Indonesia malte seinen Markennamen an der Seite des Flugzeugs (ein häufiges Ereignis nach einem Unfall in vielen Teilen der Welt). (Flugreisen.ro)

Ein Abriss der Triebwerke ergab, dass vor dem Aufprall keine Schäden aufgetreten waren und dass beide Triebwerke theoretisch neu gestartet werden könnten. Erst nach der Untersuchung der Batterie des Flugzeugs verstanden die Ermittler, warum die Piloten dies nicht konnten. Der Schaden an der Zelle # 12 führte dazu, dass die Batteriespannung nahe an den unteren Rand des akzeptablen Bereichs abfiel, wo sie nicht genügend Strom liefern konnte, um zwei Motorneustartversuche durchzuführen und die APU trotzdem zu starten. Die Piloten hätten nicht vorhersagen können, dass ihre Aktionen die Batterie entladen würden, weil sie nicht wussten, dass beide Nachzündversuche fehlschlagen würden, noch wussten sie genau, wie viele Volt jeder Versuch erfordern würde. Als der Erste Offizier Gunawan den Schalter umlegte, um die APU zu starten, hätte er vorher sicherlich nicht auf die Batteriespannung geschaut — und es wäre auch nicht wichtig gewesen, denn zu diesem Zeitpunkt hatte die Batterie nicht mehr genug Strom, um irgendetwas Nützliches zu tun. Nachdem die Batterie ausgefallen war, wurde das Flugzeug zu einem sehr teuren Metallklumpen mit guter Aerodynamik, aber sonst nicht viel. Nur durch Captain Rozaqs schnelles Denken konnte ein katastrophaler Absturz in ein Reisfeld oder ein Dorf verhindert werden. Es musste jedoch auch beachtet werden, dass die Besatzung durch geeignete Verfahren angewiesen wurde, nicht zu zögern, bevor die APU während eines Szenarios mit zwei Triebwerksausfällen gestartet wurde. Hätten sie die APU zuerst gestartet, wären weitere Neustartversuche nicht von der Batterie durchgeführt worden, und sie hätten wahrscheinlich die Motoren wieder anzünden und nach dem Verlassen des Sturms sicher landen können.

Eine andere Ansicht der Lackierung, die kurzerhand in schwarzer Farbe vergraben war. (KNKT)

Das letzte verbleibende Untersuchungsgebiet war die Entscheidung der Piloten, überhaupt in den Sturm zu fliegen. Die Lücke, die sie zu sehen glaubten, stellte sich als Radarschatten heraus, und die beiden realen Lücken auf beiden Seiten enthielten verschiedene Hindernisse, die sie weniger ansprechend erscheinen ließen. Aber Radar Shadowing war ein bekanntes Phänomen, und die Piloten hätten es tatsächlich erkennen können, wenn sie eine bessere Ausbildung im Umgang mit ihrem Radarsystem erhalten hätten. Das System hatte eine Funktion, die es dem Piloten ermöglichte, es auf und ab zu kippen und die Wolken in verschiedenen Höhen zu scannen, um ein besseres Gefühl für den Ort des schwersten Niederschlags zu bekommen. Das Scannen der Wolke durch den gesamten Emissionswinkelbereich des Radars hätte zeigen können, dass die Lücke wahrscheinlich eine Illusion war, indem etwas leichterer (aber immer noch sehr schwerer) Niederschlag entweder darüber oder darunter sichtbar wurde. Wenn die Piloten das Radarsystem jedoch nicht verstehen oder die Gefahr der Radarverschattung unterschätzen, kann sich diese zusätzliche Funktionalität als nutzlos erweisen — was auf Flug 421 der Fall war. Trotz all ihrer jahrelangen Erfahrung konnten Rozaq und Gunawan nur mit dem arbeiten, was ihnen Indonesiens eher glanzloses Pilotenausbildungssystem gegeben hatte, und selbst von einem unglaublich erfahrenen Piloten wie Rozaq kann nicht erwartet werden, dass er auf Informationen reagiert hat, von denen er nicht wusste, dass sie existieren. Darüber hinaus sind ähnliche Gewitter während der Regenzeit äußerst häufig, und es wurden keine SIGMETs herausgegeben, die auf Unwetter hinweisen, so dass er keinen Grund hatte, etwas Außergewöhnliches zu erwarten, geschweige denn den intensivsten Niederschlag, der jemals bekannt war von einem Passagierflugzeug angetroffen worden.

Blick von der Brücke stromaufwärts, wo das Flugzeug zur Ruhe kam. (KNKT)

In ihrem Abschlussbericht empfahl die KNKT, dass CFM International ein spezielles Verfahren zum Nachzünden der Triebwerke bei starkem Niederschlag einführt, um wiederholte Versuche unter Bedingungen zu verhindern, bei denen der Motor nicht nachzündet werden kann, und dass CFM den Piloten dabei hilft, die Wasser- / Hagelaufnahmefähigkeit eines Motors zu optimieren, sollte sich eine andere Besatzung in einer ähnlichen Situation befinden. Die NTSB hat festgestellt, dass alle bekannten Vorfälle von Motorflammen aufgrund von Niederschlägen aufgetreten sind, als sie durch einen Sturm mit einer hohen Vorwärtsfluggeschwindigkeit und einer niedrigen Drosselklappeneinstellung abstiegen; tatsächlich ermöglicht die niedrige Leistungseinstellung mehr Hagel in den Motor, da sich die Lüfterscheibe nicht so schnell dreht und Hagel leichter durch die Lücken schleichen kann. Das Beschleunigen der Motoren vor dem Betreten eines Niederschlagsgebiets kann ein Ausbrechen selbst bei sehr starkem Hagel verhindern. Die Ermittler empfahlen auch, dass der indonesische Wetterdienst SIGMET-Warnungen ausgibt, wenn Unwetter erkannt werden, und dass indonesische Fluggesellschaften Piloten umfassender in den Fähigkeiten ihres Wetterradars ausbilden. Unabhängig davon forderte die NTSB die FAA auf, klare Leitlinien für Piloten zu den Folgen der Durchführung der Triebwerksneuzündungsaufgaben — insbesondere des Außerbetriebsetzens der APU — zu veröffentlichen.

Wiederbesichtigung der Website Jahre später (offensichtlich während der Trockenzeit!). (Jakarta Post)

Der Absturz von Garuda Indonesia Flug 421 ist eine deutliche Erinnerung daran, dass es für ein Flugzeug möglich ist, Wetterbedingungen zu begegnen, die diejenigen übertreffen, für die es zertifiziert wurde. Der beste Weg, ein solches Ereignis zu verhindern, besteht darin, das Fliegen in schwere Stürme zu vermeiden. Eine Lücke zu riskieren, ohne sie richtig zu bewerten, ist ein Rezept für eine Katastrophe. Für den Rest seiner Karriere war Kapitän Rozaq zweifellos vorsichtiger bei stürmischem Wetter – und man könnte hoffen, dass das Gleiche von Tausenden anderer Piloten in ganz Indonesien gesagt werden kann. FAA-Veröffentlichungen fordern die Piloten auf, einen Mindestabstand von 20 Seemeilen zu schweren Gewittern einzuhalten, eine Faustregel, die die Piloten von Flug 421 nicht befolgt haben. Die Lücke, durch die Rozaq fliegen wollte, selbst wenn sie wirklich existiert hätte, war einfach zu eng, um das Flugzeug sicher vom Unwetter fernzuhalten. Sein exzellentes Fliegen unter Druck rettete 59 Leben – aber in Zukunft besteht die beste Lösung nicht darin, sich auf die Fähigkeit jedes Piloten zu verlassen, ein Verkehrsflugzeug erfolgreich fallen zu lassen, sondern zu vermeiden, dass Flugzeuge überhaupt fallen gelassen werden müssen.

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