DISKUSSION
Uterusleiomyome sind gutartige Tumore, die bei 20% bis 30% der Frauen mit klinischen Manifestationen bei Frauen über 35 Jahren auftreten.6,7 Diese Tumoren bestehen hauptsächlich aus glatten Muskelzellen und enthalten unterschiedliche Mengen an fibrösem Bindegewebe.8 Parasitäre Leiomyome sind seltene Komplikationen der endoskopischen Chirurgie, wenn Myomgewebe nach der Fragmentierung durch einen minimalen Schnitt entfernt werden. Die meisten Leiomyome bilden sich nach den Wechseljahren zurück. Ein verkalktes parasitäres Leiomyom bei einer postmenopausalen Frau ist äußerst selten; In solchen Fällen ist es schwieriger, die klinischen Symptome und körperlichen Befunde vorherzusagen. Bei den meisten berichteten parasitären Leiomyomen gab es in der Vorgeschichte eine Myomektomie und es gab mehrere Läsionen; In unserem Fall hatten die Patienten jedoch keine vorherige Operation und hatten ein einziges Leiomyom. Darüber hinaus hatten die Patienten zuvor keine Beschwerden über myombedingte Symptome.
Leiomyome werden bei postmenopausalen Frauen selten gefunden, da angenommen wird, dass ihr Wachstum östrogenabhängig ist. Es gibt jedoch einige gemeldete Fälle von Leiomyomwachstum bei postmenopausalen Frauen.3,9 Kawamura et al9 schlugen vor, dass andere Östrogene oder Wachstumsfaktoren wie Östron, insulinähnliche Wachstumsfaktoren (IGF) oder epidermale Wachstumsfaktoren (EGF) eine Rolle beim Wachstum von Leiomyomen bei postmenopausalen Frauen spielen könnten. Lumsden et al10 und Vollenhoven et al11 schlugen vor, dass eine Assoziation von Polypeptidwachstumsfaktoren wie Thrombozytenwachstumsfaktoren (PDGF), transformierenden Wachstumsfaktoren und vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren (VEGF) das Wachstum von Leiomyomen stimulierte. Viele dieser Wachstumsfaktoren sind in Leiomyomen überexprimiert und erhöhen entweder die Proliferation der glatten Muskulatur (TGF – transformierender Wachstumsfaktor, FGF – Fibroblastenwachstumsfaktoren) oder die DNA-Synthese (EGF, PDGF), stimulieren die Synthese der extrazellulären Matrix (TGF-β) und fördern die Mitogenese (TGF-β, EGF, IGF, Prolaktin) oder Angiogenese (FGF, VEGF).12 Wenn eine postmenopausale Frau fettleibig ist, kann die periphere Umwandlung von Androstendion aus der Nebenniere in Östron durch Aromatisierung von Fett das Wachstum von Leiomyomen stimulieren. Im vorliegenden Fall könnten Östron oder Wachstumsfaktoren oder beides eine Rolle beim Wachstum des Leiomyoms gespielt haben.
Gelegentlich können gestielte subserosale Leiomyome am Uterusstiel verdreht werden und sich in der Peritonealhöhle lösen. Solche Leiomyome werden als „parasitäre Leiomyome“ bezeichnet; Dieser Tumor überlebt durch Revaskularisation aus benachbarten Strukturen.8 Manchmal kann der Tumor jedoch an den umgebenden Strukturen haften. Das anfängliche gestielte Myom entwickelt sich wahrscheinlich prämenopausal, während das parasitäre Leiomyom entweder vor oder nach der Menopause klinisch evident werden kann.13 Im vorliegenden Fall wurde bei laparoskopischer Untersuchung das Leiomyom im vorderen Beutel der Beckenhöhle direkt über der Blase, getrennt von der Gebärmutter, gefunden. Daher wurde es als parasitäres Leiomyom eingestuft.
Wenn sich Leiomyome vergrößern, können sie aus ihrer Blutversorgung herauswachsen, was zu verschiedenen Arten von Degeneration führt: hyaline oder myxoide Degeneration, Verkalkung, zystische Degeneration oder rote Degeneration.14 Im Allgemeinen ist die hyaline Degeneration die häufigste Form der Degeneration (63%), während die anderen seltener auftreten, wie myxomatöse Veränderungen (13%), Verkalkung (8%), Schleimhautveränderungen (6%), zystische Degeneration (4%), rote Degeneration (3%) und Fettveränderungen (3%).15 Der Befund eines verkalkten Leiomyoms tritt häufiger bei postmenopausalen Frauen auf.16 In unserem Fall wurde ein häufiges Leiomyom mit hyaliner Degeneration und dystrophischer Verkalkung diagnostiziert. Die freiliegende Oberfläche der Probe besteht aus vielen unregelmäßigen kleinen Fragmenten von Weichgewebe mit Skelettmuskel, Fettgewebe und Knochenfragmenten. Bei hyaliner Degeneration ist die Schnittfläche eines hyalinisierten Bereichs glatt und homogen und zeigt nicht das typische quirlartige Muster. Im Laufe der Zeit werden mit abnehmender Blutversorgung und ischämischer Gewebenekrose Calciumphosphate und Carbonate im Leiomyom abgelagert. Das Kalzium wird in unterschiedlichen Mengen abgelagert, wenn es in der Peripherie abgelagert wird, ähnlich einer verkalkten Zyste. Andere verkalkte Leiomyome zeigen eine unregelmäßige oder diffuse Verteilung von Kalzium.
In unserem Fall könnte man annehmen, dass das gestielte Leiomyom auf seinem Uterusstiel gewickelt ist. Im Laufe der Zeit kann die Blutversorgung innerhalb des Myoms abnehmen und das Gewebe wird ischämisch. Calcium wird im peripheren Teil des Leiomyoms abgelagert. Wenn die degenerativen Veränderungen fortschreiten, kann das Leiomyom fest verkalkt werden. Das Leiomyom kann sich vollständig von der Gebärmutter trennen und eine alternative Blutversorgung aus einer anderen Quelle wie Omentum und Fettgewebe entwickeln.
Es wurden nur wenige Berichte über die Entwicklung eines parasitären Leiomyoms veröffentlicht4,5,17,18 und disseminierte peritoneale Leiomyomatose19 nach laparoskopischer Myomektomie mit einem Morcellator. Paul und Koshy4 berichteten über die laparoskopische Entfernung multipler parasitärer Leiomyome bei einer Frau, die zuvor eine laparoskopische Myomektomie hatte. Die Leiomyome wurden an der vorherigen Portstelle, dem Fundus der Gebärmutter und der rechten parakolischen Rinne gefunden. Ein weiterer von Moon et al5 gemeldeter Fall beschreibt ein parasitäres Leiomyom der Bauchdecke nach laparoskopischer Myomektomie; dieser Patient hatte auch eine Vorgeschichte eines Morcellators, der bei einer früheren Myomektomie verwendet wurde. In einem anderen Bericht wurde die Implantation von zurückgehaltenen Fragmenten nach der Verwendung von Morcellation während der laparoskopischen Operation erörtert.17
Die laparoskopische Exzision ist die Behandlung der Wahl. Die Exzisionsentnahme des Leiomyoms erfolgte in unserem Fall mit einem Endobag anstelle eines Morcellators. Der Endobag wurde in Richtung der Nabelöffnung geschoben, und die Masse wurde in Fragmenten entfernt, indem sie mit einem Messer geschnitten wurde. Die Technik der Morcellation wurde Mitte der 1990er Jahre in die laparoskopische Myomektomie eingeführt; es verbesserte die Ergebnisse und reduzierte den Blutverlust und die Komplikationsrate bei großen Leiomyomen.20 Das Risiko einer unvollständigen Entfernung und von Resten ist jedoch mit der Verwendung des Morcellators aufgrund der mehrfachen kleinen Fragmente, die sich aus dem Verfahren ergeben, gestiegen.