Symptomatische Perikardzyste: Ein atypischer Fall von pleuritischen Brustschmerzen

Einleitung
Fallbericht
Diskussion
Schlussfolgerung

EINLEITUNG

Perikardzysten wurden erstmals 1837 als Divertikel beschrieben, die sich vom Perikard aus erstrecken.1 Sie sind in der Regel asymptomatisch und werden übrigens auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) als gut umschriebene Opazität über der rechten Herzgrenze gefunden.2 Eine große Studie mit CXRs ergab eine Prävalenz von Perikardzysten von einer von 100.000 Personen.3 Wir beschreiben einen Fall einer Perikardzyste, die pleuritische Brustschmerzen bei einem Patienten verursacht, der sich einer Notaufnahme (ED) vorstellt.

FALLBERICHT

Eine 43-jährige Frau wurde der ED eines akademischen medizinischen Zentrums wegen plötzlich auftretender Brustschmerzen vorgestellt. Der Schmerz war stark und pleuritisch und strahlte über ihre vordere Brust und bis zu ihren Schulterblättern aus. Der Schmerz verschlimmerte sich beim flachen Liegen und machte sie Dyspnoe. Zu den damit verbundenen Symptomen gehörten unregelmäßige, pochende Herzschläge und gelegentlich ein „zischendes“ Gefühl in ihrer Brust. Die Bewertung der Systeme war ansonsten negativ.

Ungefähr sechs Monate vor der ED-Präsentation hatte sie sich in mehreren Notfallzentren wegen Atemwegssymptomen wie „keine Luft bekommen“ und Husten vorgestellt. Ihre Symptome wurden Bronchitis oder Asthma zugeschrieben und mit Azithromycin und Prednison mit variabler Linderung behandelt. Ihre frühere Krankengeschichte umfasste Asthma, gastroösophagealen Reflux und Migräne.

Bei der Ankunft in der ED umfassten die Vitalfunktionen einen Blutdruck von 142/77 Millimeter Quecksilber, eine Herzfrequenz von 89 Schlägen pro Minute, eine Atemfrequenz von 16 Atemzügen pro Minute, eine Sauerstoffsättigung von 98% der Raumluft und eine Temperatur von 36, 7 Grad Celsius. Die körperliche Untersuchung ergab eine ängstlich erscheinende Frau im angegebenen Alter. Die Herzuntersuchung ergab einen regelmäßigen Rhythmus mit ersten und zweiten Herztönen und ohne Murmeln, Reiben oder Galoppieren. Die Lungenuntersuchung ergab klare Lungen, normale Anstrengung und war signifikant für Schmerzen bei tiefer Inspiration. Der Rest der körperlichen Untersuchung war unauffällig.

Das komplette Blutbild, das grundlegende metabolische Panel und das hochempfindliche Troponin waren unauffällig. D-Dimer war erhöht (0,86 Mikrogramm pro Milliliter (ug / ml) Fibrinogenäquivalenteinheiten, normal < 0,50 ug / ml Fibrinogenäquivalenteinheiten). Das Elektrokardiogramm zeigte einen normalen Sinusrhythmus mit einer unspezifischen T-Wellen-Inversion in Ableitung III. CXR war signifikant für eine große Opazität über der rechten mediastinalen Grenze (Bild 1). C-reaktives Protein (15 Milligramm pro Liter (mg / l), normal 0-5 mg / l) und Erythrozytensedimentationsrate (31 Millimeter pro Stunde (mm / h), normal 0-20 mm / h) wurden nach Nachweis der Opazität auf CXR bestellt.

Das erhöhte D-Dimer veranlasste die Computertomographie (CT), die Lungenembolie zu bewerten und die Opazität auf dem Röntgenbild des Brustkorbs besser zu definieren. Die CT war negativ für Lungenembolie, zeigte aber eine große Perikardzyste (Bild 2).

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Was wissen wir bereits über diese klinische Einheit?

Perikardzysten sind seltene mediastinale Massen, die normalerweise asymptomatisch sind, aber durch Arrhythmie, Tamponade und plötzlichen Herztod kompliziert werden können.

Was macht diese Darstellung der Krankheit meldepflichtig?

Unter symptomatischen Perikardzysten ist pleuritischer Schmerz kein häufiges Symptom. Diese Zyste wurde als infiziert befunden.

Was ist der Hauptlernpunkt?

Symptomatische Perikardzysten sind seltene Darstellungen einer seltenen Erkrankung. Dringende Echokardiographie und chirurgische Exzision können in ihrem Management notwendig sein.

Wie könnte dies die notfallmedizinische Praxis verbessern?

Bei der Differentialdiagnose von Brustschmerzen ist es wichtig, die mediastinale Masse und insbesondere die Perikardzyste zu berücksichtigen.

Das transthorakale Echokardiogramm war negativ für die Tamponadenphysiologie. Der Patient wurde ins Krankenhaus eingeliefert und zwei Tage später zur Thorakoskopie und Zystenentfernung gebracht. Die Pathologie interpretierte die Gewebeprobe als mesothelial ausgekleidete Zyste mit ausgeprägter akuter und chronischer Entzündung im Einklang mit einer infizierten Perikardzyste, die eitriges Exsudat enthielt. Flüssige Gram-Färbung und Kulturen waren negativ. Blutkulturen wurden nicht erhalten und der Patient erhielt keine Antibiotika. Die Zytologie war gutartig und stellte eine intensive akute Entzündung unbekannter Ätiologie fest. Die Patientin benötigte keine weitere Behandlung, hatte keine weiteren Symptome und hatte keine Komplikationen bei ihrer postoperativen Nachsorge einen Monat später.

DISKUSSION

Dies ist eine neuartige Darstellung einer seltenen Erkrankung. Die meisten Perikardzysten sind asymptomatisch. In einer Größe von 1 bis 15 Zentimetern erscheinen 70% als runde Opazität im rechten kardiophrenen Winkel, während ungefähr 20% an der linken Herzgrenze und die restlichen 10% entweder in der oberen oder hinteren Brust gefunden werden.2,4 Brustschmerzen, Atemnot oder Husten sind häufige Symptome symptomatischer Zysten. Seltenere Präsentationen sind dokumentiert und umfassen Komplikationen wie Vorhofflimmern, plötzlicher Herztod, Rechtsherzinsuffizienz, Zystenruptur, Atemwegsobstruktion oder Herztamponade.5 Nach der Identifizierung einer Zyste umfasst die weitere diagnostische Bewertung serielle transthorakale Echokardiogramme für asymptomatische Patienten. Symptomatische Patienten können eine Aspiration oder chirurgische Resektion der Zyste erfordern. 5

Die Darstellung der Perikardzyste dieses Patienten war aus mehreren Gründen atypisch. Zuerst präsentierte sie pleuritische Brustschmerzen, ein ungewöhnliches Symptom von Perikardzysten. Zweitens stimmte die pathologische Analyse der Zyste und der eitrigen Flüssigkeit mit einer Infektion überein. Perikardzysten werden klassisch als „Quellwasser“ -Zysten bezeichnet, da sie normalerweise klare Flüssigkeit enthalten.1 Schließlich kann die Größe dieser Zyste zur pleuritischen Natur der Brustschmerzen des Patienten beigetragen haben. Es ist vernünftig zu berücksichtigen, dass eine weitere Vergrößerung oder Ruptur der Zyste sie einem Risiko für Komplikationen wie Tamponade oder intrathorakale Infektion hätte aussetzen können. Die Exzision dieser großen, symptomatischen und entzündeten Zyste löste die Symptome der Patientin im Krankenhaus und bei ihrem einmonatigen Nachsorgetermin.

SCHLUSSFOLGERUNG

Symptomatische Perikardzysten sind selten. Sie können sich als häufigere Ursachen für Brustschmerzen, pleuritische Brustschmerzen oder Dyspnoe wie akutes Koronarsyndrom oder Lungenembolie tarnen. Notärzte sollten Perikardzysten in die Differentialdiagnose von pleuritischen und anderen Brustschmerzpräsentationen einbeziehen. Ein sorgfältiger Ausschluss häufigerer Ätiologien ist notwendig; die Berücksichtigung der mediastinalen Masse und insbesondere der Perikardzyste bei der Differentialdiagnose ist jedoch aufgrund des Risikos für Tamponade, plötzlichen Herztod oder andere lebensbedrohliche Komplikationen wichtig. Unser Patient hatte eine endgültige Diagnose und chirurgische Exzision ohne Komplikationen aus der Perikardzyste.

Fußnoten

Abschnittsredakteur: Rick A. McPheeters, DO

Volltext verfügbar über Open Access unter http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Die dokumentierte Einwilligung des Patienten nach Aufklärung und / oder die Genehmigung des Institutional Review Board wurde eingeholt und zur Veröffentlichung dieses Fallberichts eingereicht.

Korrespondenzadresse: T. Douglas Sallade, DO, Geisinger Medical Center, Abteilung für Notfallmedizin, 100 North Academy Avenue, Dansville, PA 17822. E-Mail: tdsallade1geisinger.edu. 3:199 – 201

Einreichungshistorie: Überarbeitung eingegangen am 31. Januar 2019; Eingereicht am 19. April 2019; Akzeptiert Mai 16, 2019

Interessenkonflikte: Durch die CPC-EM-Vereinbarung zur Einreichung von Artikeln sind alle Autoren verpflichtet, alle Zugehörigkeiten, Finanzierungsquellen und Finanz- oder Managementbeziehungen offenzulegen, die als potenzielle Quellen der Voreingenommenheit wahrgenommen werden könnten. Dr. Kraus ist Mitherausgeber des Western Journal of Emergency Medicine.

1. Schweigert M, Dubecz A, Beron M, et al. Die Geschichte von Quellwasser Zysten: ein historischer Überblick über die Chirurgie für angeborene Perikarddivertikel und Zysten. Tex Herz Inst J. 2012;39(3): 330-4.

2. Borges A.C., Gellert K., Dietel M., et al. Akute rechtsseitige Herzinsuffizienz aufgrund einer Blutung in eine Perikardzyste. Ann Thorac Surg. 1997;63(3):845-7.

3. Le Roux BT. Perikard-Coelomzysten. Thorax. 1959;14(1):27-35.

4. Feigin DS, Fenoglio JJ, McAllister HA, et al. Perikardzysten. Eine radiologisch-pathologische Korrelation und Überprüfung. Radiologie. 1977;125(1):15-20.

5. Najib MQ, Chaliki HP, Raizada A, et al. Symptomatische Perikardzyste: eine Fallserie. In: Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2011;12(11):E43.