Toxokariose

Die okuläre Toxokariose ist eine seltene Infektion, die durch Spulwürmer, Toxocara canis und Toxocara cati verursacht wird. Es wurde erstmals in den 1940er Jahren mit Hunden in Verbindung gebracht. Es betrifft typischerweise Kinder und kann trotz bekannter medizinischer und chirurgischer Therapien zu einem tiefgreifenden monokularen Sehverlust führen. Seine Prävalenz wurde in bestimmten Populationen geschätzt und als selten befunden. Präsentationen umfassen typischerweise posteriore Uveitis mit Symptomen und Anzeichen wie vermindertem Sehvermögen, Photophobie, Floater und Leukokorie. Das Management umfasst die Beruhigung von Entzündungen, die Beseitigung des beleidigenden Organismus und die Reparatur von vitreoretinalen Folgen. Die Prognose korreliert häufig mit der Präsentation und dem Grad, in dem Folgen vorliegen. Die Sehkraft reicht normalerweise von 20/40 bis 20/400, abhängig von diesen Faktoren.

Toxokariose ICD9 128.0. Dieser Artikel ist spezifisch für die ophthalmische Variante, Ocular larva migrans (OLM).

Krankheit

Toxocariasis ist eine Zoonose, die aus einer Infektion mit den Spulwürmern Toxocara canis und Toxocara cati resultiert. Der endgültige Gastgeber sind Katzen und Hunde. Es gibt zwei Hauptkategorien, viszerale Larve migrans (VLM) und okuläre Larve migrans (OLM). Obwohl die Seroprävalenz, gemessen anhand der Toxocara-Antikörperspiegel in den USA, auf 13,9% geschätzt wurde, ist eine symptomatische Infektion signifikant seltener, insbesondere OLM.

Prävalenz und Inzidenz

Die Prävalenz dieser Krankheit wurde in bestimmten Subpopulationen sowie in der Allgemeinbevölkerung gemessen. In einer nordkalifornischen uveitischen Population wurde bei 1% der Patienten eine okuläre Toxokariose festgestellt. Laut dem von der CDC veröffentlichten wöchentlichen Morbiditäts- und Mortalitätsbericht gab es von September 2009 bis September 2010 68 neue Fälle von okulärer Toxokariose im Land, wobei der Schwerpunkt auf neuen Fällen aus dem Süden lag (57%).

Okuläre Toxokarase
Typischerweise manifestiert sich diese Krankheit bei Kindern und frühen Jugendlichen, aber 23 Fallstudien fanden betroffene Patienten im Alter von 8 bis 45 Jahren. Im Jahr 2010 berichtete die CDC ein Durchschnittsalter in den Vereinigten Staaten von 8,1 Jahren mit einem Bereich von 1 bis 60 Jahren.

Ätiologie

Infektion durch Spulwürmer, Toxocara canis oder Toxocara cati. Diese Nematoden leben und reifen im Darm von Hunden bzw. Als reifer Erwachsener gibt der Organismus Eier frei, die im Stuhl weitergegeben werden. Kontakt mit infizierten Materialien führt zu einer Infektion des Menschen.

Risikofaktoren

Geophagie (absichtlicher Verzehr von Erde, Erde oder Lehm), junges Alter, Spielen in Sandkästen, Kontakt mit und Besitz von Welpen und Kätzchen (insbesondere jungen Hunden und Katzen). Bei Welpen im Alter von 2 bis 6 Monaten liegt die Prävalenz von Toxocara canis bei über 80%. Bei Hunden, die älter als ein Jahr sind, sinkt diese Zahl auf 20%. Wasser oder Lebensmittel wie Produkte, die mit den Toxocara-Eiern kontaminiert sind, sind eine weitere mögliche Exposition.

Pathophysiologie

Der endgültige Wirt sind Katzen und Hunde. Die Einnahme mit Toxocara-Eiern führt zu einer systemischen und okulären Infektion. Nach der Einnahme reifen die Eier zu Larven und gelangen über den Darm in den systemischen Kreislauf. Die Larve kann viele Organe infizieren, darunter Herz, Leber, Gehirn, Muskeln, Lunge und Augen. Wenn es verschiedene Gewebe infiziert, wird es VLM genannt. Reaktive Entzündungsprozesse führen zur Verkapselung des Organismus und zur Bildung eosinophiler Granulome. Ocular larva migrans ist das Ergebnis der Entwicklung und Migration des aufgenommenen Eies zum Auge, was lokale Krankheiten verursacht.

Primärprävention

Vermeidung der Exposition gegenüber Risikofaktoren. In einigen Studien weisen über 90% der Patienten eine identifizierbare Expositionsgeschichte auf.

Diagnose

Die Mehrheit der Patienten wird entweder einen Hund oder eine Katze besitzen oder haben. Patienten ohne diese Vorgeschichte waren wahrscheinlich unwissentlich in Kontakt mit kontaminierten Oberflächen oder werden von ihren Eltern als geophagisch gemeldet. Die überwiegende Mehrheit der Patienten berichtet über einseitige Sehstörungen sowie andere für Uveitis typische Symptome wie Photophobie. In etwa 10% der Fälle ist es bilateral.

Körperliche Untersuchung

OLM ist in 90% der Fälle einseitig. Die okuläre Toxokariose tritt typischerweise als posteriore Uveitis in 3 verschiedenen Subtypen auf

1. Zentrales posteriores Granulom (25-46%) Die Toxocara-Retinochoroiditis tritt akut als verschwommene, schlecht definierte weiße Läsion mit einer darüber liegenden Vitritis auf. Wenn sich die Entzündung auflöst, wird die Läsion als deutliche, gut abgegrenzte, erhöhte weiße Masse gesehen, die von einem halben bis zu vier Scheibendurchmessern reicht.
2. Peripheres Granulom (20-40%).
3. Chronische Endophthalmitis (25%) – Der Patient zeigt eine dichte Glaskörperentzündung, die eine Endophthalmitis nachahmt

Zeichen

Das häufigste Zeichen im Zusammenhang mit einer okulären Toxokariose ist eine Vitritis, wie sie bei über 90% der Patienten festgestellt wird. Andere präsentierende Anzeichen sind Leukokorie, Augeninjektion und Strabismus.

Symptome

Verminderte Sehkraft, Schmerzen, Photophobie und Floater.

Klinische Diagnose

Die klinische Diagnose basiert auf der in diesem Artikel beschriebenen Anamnese und Untersuchung.

Labortest

Anders als bei VLM weisen OLM-Patienten typischerweise keine ausgeprägte Eosinophilie auf. Der nützlichste Test für okuläre Toxakariose ist ein ELISA.

ELISA für Toxocara excretory Secretory (TES) Antigen hat eine 90% ige Sensitivität und Spezifität von VLM. OLM ist in peripheren Bluttests nicht so leicht nachweisbar und daher ist dieser Test unterstützend, aber nicht der Goldstandard der Diagnose bei Augenpräsentationen. Die Spezifität wird aufgrund einer Kreuzreaktion mit anderen Helmintheninfektionen verringert. Darüber hinaus ist der Wert dieses Tests sekundär zur hohen Prävalenz der Seropositivität gegenüber Toxocara ohne symptomatische Infektion in der Allgemeinbevölkerung beeinträchtigt. In einer Studie war der ELISA bei 50% der Patienten positiv, bei 36,4% der Patienten negativ und bei 13,6% der Patienten unbekannt (N=22). Insbesondere wurde bei einem Patienten in dieser Studie mit einem negativen Serum-ELISA später ein positiver wässriger ELISA festgestellt. In ausgewählten Fällen kann der Elisa negativ sein. Die Durchführung dieses Tests an wässrigen oder glasartigen Proben kann sich als diagnostisch erweisen.

Differentialdiagnose

• Retinoblastom (in diesem Fall finden B-Scans typischerweise Verkalkungen, die bei OLM äußerst selten sind. Nicht entzündete Augen ohne Katarakt deuten ebenfalls auf ein Retinoblastom hin.)
• Morbus Coats
• Persistierendes fetales Gefäßsystem
• Frühgeborenen-Retinopathie
• Familiäre Exsudative Vitreoretinopathie
• Idiopathische periphere Uveoretinitis
• Toxoplasmose
• Histoplasmose
• Optikusneuritis

Management

Das Management dieser Krankheit konzentriert sich auf drei Hauptpunkte:

• Minimierung von Entzündungen
• Beseitigung des störenden Organismus
• Behandlung von vitrealen und retinalen Komplikationen infolge einer Infektion

Medizinische Therapie

Entzündungshemmende Therapie

Topische Steroide werden typischerweise verwendet, um Entzündungen zu begrenzen, um die Entwicklung von Traktionsmembranen und daraus resultierenden Netzhautablösungen zu verhindern. Andere Optionen umfassen periokulare Injektionen und orale Kortikosteroide mit 0,5-1 mg / kg. Im Falle einer Entzündung des vorderen Segments werden Cycloplegika auch verwendet, um die Bildung von Synechien zu verhindern.

Antiparasitäre Therapie

Die Verwendung dieser Arzneimittel ist bei okulärer Toxokariose nicht belegt. Es gibt einige Unterstützung für die Verwendung von Albendazol oder Thiabendazol, um den Organismus auszurotten. Albendazol wird von einigen Ärzten bevorzugt, da es die Penetration der Blut-Hirn-Schranke erhöht hat.

Medizinische Nachsorge

Es gibt kein Standardprotokoll für die medizinische Nachsorge spezifisch für okuläre Toxokariose. Patienten werden typischerweise als solche mit anderen Formen von Uveitis beobachtet.

Chirurgie

Die CDC berichtet, dass 25% der Patienten mit neuen Fällen von okulärer Toxokariose operiert werden müssen. Die Vitrektomie ist die häufigste chirurgische Therapie bei okulärer Toxokariose. Die häufigsten Indikationen für einen chirurgischen Eingriff sind anhaltende Glaskörpertrübung, Blutung, traktionelle Netzhautablösung und epiretinale Membranen. Weitere Indikationen für eine Netzhautoperation sind rhegmatogene Netzhautablösungen. Traktionale Netzhautablösungen treten häufiger in Fällen auf, in denen sich Granulome in der peripheren Netzhaut befinden.

Weitere Interventionen umfassen Laser-Photokoagulation und Kryotherapie zur Behandlung der Larve bzw. des Granuloms.

Chirurgische Nachsorge

Es gibt kein etabliertes Protokoll für die chirurgische Nachsorge von Toxokariose-Patienten. In einer Studie hatten 87% der operierten Patienten eine Sehschärfe von schlechter als 20/400, wobei das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation 8,1 Jahre betrug. Dieser begrenzte funktionelle Erfolg wurde festgestellt, obwohl jede Operation als anatomischer Erfolg mit seltenen Komplikationen angesehen wurde.

Folgen

Eine Liste der Folgen dieser Krankheit umfasst häufiger zystoides Makulaödem, Traktionsnetzhautablösung, epiretinale Membranen und Katarakt. Seltener wurde OLM auch mit retrolentikulärer Membran, rhegmatogener Netzhautablösung, vorderer Linsenkapselmembran und Makulalöchern in Verbindung gebracht.

Prognose

Die Prognose ist in der Regel hervorragend für Patienten ohne Folgeerscheinungen. Diese Fälle sind meist selbst begrenzt oder mit medizinischem Management kontrolliert. Es wurde festgestellt, dass die Präsentation der Sehschärfe die endgültige Sehschärfe am besten vorhersagt. Eine mediane Sehschärfe von 20/50 wurde mit Patientenpräsentationen mit posterioren Polgranulomen in Verbindung gebracht. Patienten mit peripheren Granulomen hatten eine mittlere Sehschärfe von 20/70 und Patienten mit Endophthalmitis waren mit einer mittleren Sehschärfe zwischen 20/200 und 20/400 assoziiert.

Diejenigen, die einen chirurgischen Eingriff benötigen, haben typischerweise eine schlechtere Prognose und Sehschärfe. In very rare cases ocular toxocara has been associated with no light perception vision. Potential complications that develop include cystoid macular edema and retinal detachment.

Additional Resources

• www.aao.org
• www.cdc.gov
• www.revophth.com

1. Brown DH. „Ocular toxocara canis.“ J Pediatr Ophthalmol. 1970;7:182-91.
2. CDC. „Ocular toxocariasis – United States, 2009-2010.“ MMWR. 2011;60:734-6. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6022a2.htm November 28, 2011.
3. Good B, Holland CV, et al. „Ocular toxocariasis in school children.“Clin Infect Dis. 2004;39:173-8.
4. Gillespie SH, Dinning WJ, et al. „The spectrum of ocular toxocariasis.“ Eye. 1993;7:415-8.
5. Gioliari GP, Ramirez G, et al. „Surgical treatment of ocular toxocariasis: anatomic and functional results in 45 patients.Eur J Ophthalmol. 2011;21:490-4.
6. Schneier AJ, Durand ML. „Ocular toxocariasis: advances in diagnosis and treatment.“ Int Ophthalmol Clin. 2011;51:135-44.
7. Shields JA. „Ocular toxocariasis. A review.“ Surv Opthalmol. 1984;28:361-81.
8. Stewart JM, Cubillan LDP, et al. „Prävalenz, klinische Merkmale und Ursachen des Sehverlusts bei Patienten mit okulärer Toxokariose.“ Retina-J Ret Vit Dis. 2005;25:1005-13.