Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit Steroiden, die sich einer Operation unterziehen

Einleitung

Seit den 1940er Jahren wurden synthetische Kortikosteroide (oder Steroide) aufgrund ihrer entzündungshemmenden und immunmodulatorischen Wirkung entwickelt. Patienten auf Steroiden, die für Chirurgie anwesend sind, sind möglicherweise an der erhöhten Gefahr von Komplikationen wegen:

• Die Nebennierenunterdrückung verursacht durch Steroidtherapie. Dies stellt oft das größte Risiko dar und verdient besondere Aufmerksamkeit. Es ist wichtig, dass Patienten über das Risiko aufgeklärt werden. Steroidkarten sollten von Patienten getragen werden, die Steroide einnehmen.
• Die Krankheit oder Bedingung, die sie erforderte, Steroide zu nehmen. Kortikosteroide werden in einer Vielzahl von Bedingungen verwendet. Einige davon können auch mit Risiken für die Anästhesie verbunden sein (z. B. für Lunge, Halsgelenke oder den Arzneimittelstoffwechsel).
• Langzeit- und andere Nebenwirkungen der Steroidtherapie. Dazu gehören:
  • Hypertonie.
  • Diabetes mellitus.
  • Fettleber.
  • Anfälligkeit für Infektionen.
  • Osteoporose.
  • Avaskuläre Nekrose des Knochens.
  • Sepsis der Haut.
  • Elektrolytstörungen: hypokaliämie, metabolische Alkalose.

Bei der Beurteilung und Bewältigung dieser Risiken sind präoperative, peri-operative und postoperative Faktoren zu berücksichtigen.

Das Risiko einer Nebennierensuppression

Bei normalen gesunden Patienten kommt es mit Beginn der Operation zu einer sofortigen Sekretion von Cortisol, und die Sekretion bleibt mehrere Tage nach der Operation erhöht. Glukokortikoide werden nicht gespeichert und müssen bei Bedarf synthetisiert werden – zum Beispiel während und nach der Operation. Diese Reaktion hängt von der hypothalamopituitären Achse ab, die unterdrückt werden kann oder nicht auf Stress reagiert, wenn Steroide eingenommen wurden. Ein Versagen der Cortisolsekretion kann zu einem Kreislaufkollaps und einer Hypotonie führen, die für eine hypoadrenale oder addisonsche Krise charakteristisch sind.

Präoperative Überlegungen

• Stellen Sie fest, wie viel Steroid wie lange eingenommen wurde. Der Grad der Nebennierensuppression hängt von der Dosis und Dauer der Steroidbehandlung ab. Die Integrität der Nebennierenreaktion wird jedoch nicht routinemäßig getestet und Steroidpräparate oder -ergänzungen werden entsprechend dem chirurgischen Stimulus (geringfügige, mittelschwere und größere Operation) verabreicht.
• Dosierungen von weniger als 5 mg Prednisolon pro Tag sind nicht signifikant und es ist keine Steroidabdeckung erforderlich.
• 10 mg / Tag oder mehr Prednisolon (oder gleichwertig) wird im Allgemeinen als Schwellendosis für die ‚Steroidabdeckung‘ verwendet.
• Steroidschutz ist erforderlich, wenn er innerhalb von drei Monaten nach der Operation eingenommen wird. Dies liegt daran, dass die Nebennierensuppression bereits nach einer Woche auftreten kann und die Erholung bis zu drei Monate dauern kann.

Perioperative Überlegungen

• Die normale Cortisolsekretion beträgt etwa 30 mg / Tag. Der normale Anstieg des Plasma-adrenocorticotropen Hormons (ACTH) und damit des Cortisols ist eine Reaktion auf die Schwere der Operation. Die Nebennieren sind in der Lage, etwa 300 mg / Tag (entspricht etwa 75 mg Prednisolon) abzusondern, aber die Produktion übersteigt selten 150 mg Cortisol / Tag, selbst als Reaktion auf eine größere Operation.

Postoperative Überlegungen

• Der normale Anstieg der Cortisolsekretion nach der Operation dauert etwa drei Tage. In den letzten Jahren wurden die für die Steroidtherapie verwendeten Dosen reduziert.Dies liegt daran, dass übermäßige Dosen Nebenwirkungen wie postoperative Infektionen, gastrointestinale Blutungen und verzögerte Wundheilung verursachen.

Präoperative Beurteilung

Dies sollte sich auf die Vorgeschichte des Steroidgebrauchs, die Routineuntersuchung (einschließlich Blutdruck) und grundlegende Untersuchungen einschließlich FBC, U& Es, Blutzucker und LFTs konzentrieren.

Untersuchungen zur Nebennierensuppression werden selten durchgeführt. Es ist möglich, dies zu beurteilen mit:

• Serum und Cortisol im Urin.
• Kurzer Synakthen-Test (SST) – beliebter, aber mit Vorsicht interpretieren.
• Insulintoleranztest.
• Messung des Corticotropin-Releasing-Hormons (CRH).

Perioperatives Management

Zu den Patienten, die für eine Operation (und bei schweren Erkrankungen) eine Steroiddeckung erhalten sollten, gehören insbesondere:

• Patienten mit Kortikosteroiden in einer Dosis von 10 mg oder mehr Prednisolon (oder äquivalent) täglich (entspricht Betamethason 1,6 mg, Dexamethason 1,6 mg, Hydrocortison 40 mg, Methylprednisolon 8 mg täglich).
• Patienten, die innerhalb der drei Monate vor der Operation 10 mg Kortikosteroide täglich erhalten haben.
• Patienten mit hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden (z. B. Beclometason 1,5 mg pro Tag).

Patienten, die ihre Steroide vor mehr als drei Monaten abgesetzt haben oder die 5 mg oder weniger einnehmen, benötigen keine Steroidabdeckung.

Perioperative Steroidabdeckung

Die Infusion wird jetzt dem Bolus vorgezogen (dies vermeidet übermäßige Steroiddosen mit möglichen Komplikationen). Historisch gesehen waren die Dosen sogar noch höher; Eine weitere Überarbeitung der Dosen kann mit weiterer Forschung empfohlen werden, aber im Moment sind empirische Empfehlungen:

• Kleinere Operation – 25 mg Hydrocortison bei Einleitung der Anästhesie und dann wieder normale Medikation postoperativ.
• Moderate Operation – übliche Dosis von Steroiden präoperativ und dann 25 mg Hydrocortison intravenös (IV) bei Induktion, gefolgt von 25 mg IV alle 8 Stunden für 24 Stunden. Die übliche präoperative Dosis wird dann fortgesetzt.
• Größere Operation – übliche Dosis von Steroiden präoperativ, dann eine größere 50 mg Hydrocortison IV bei Induktion, gefolgt von 50 mg IV alle 8 Stunden für 48-72 Stunden. Setzen Sie diese Infusion fort, bis der Patient mit dem leichten Essen begonnen hat, und starten Sie dann die normale präoperative Dosis neu.

Denken Sie daran, dass Patienten, die < 10 mg Prednisolon oder gleichwertig erhalten, keine Steroidbehandlung benötigen, sondern mit ihrer üblichen Erhaltungssteroiddosis fortfahren sollten. Patienten mit Langzeitsteroiden benötigen keine zusätzliche Steroidabdeckung für routinemäßige Zahnheilkunde oder kleinere chirurgische Eingriffe unter örtlicher Betäubung.

Das Risiko einer Grunderkrankung

Es gibt eine Vielzahl von Krankheiten, bei denen häufig eine Kortikosteroidbehandlung angewendet wird. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass diese Bedingungen auch Risiko für Anästhesie und Chirurgie tragen können. Beispiele für Bedingungen, die wahrscheinlich eine Konsequenz für Chirurgie und Anästhesie haben, sind:

• Asthma.
• Rheumatoide Arthritis.
• Glomerulonephritis.
• Immunthrombozytopenie.
• Hirnödem.
• Malignome und Chemotherapie.

Diese Bedingungen sollten präoperativ vollständig beurteilt werden.

Die Risiken einer langfristigen Steroidbehandlung

Mit einer langfristigen Steroidbehandlung sind viele Risiken verbunden, die präoperativ, peri-operativ und postoperativ berücksichtigt werden sollten.