El Acuerdo de Conciliación Jimmo v. Sebelius: Un Resumen para Proveedores de Medicare

Tabla de contenidos

1. ¿Qué es el Acuerdo de Liquidación Jimmo?
2. ¿Jimmo se aplica a Mi Práctica?
3. ¿Qué significa Jimmo para Mis Pacientes?
4. ¿Los Proveedores Están Implementando Jimmo?
5. ¿Cómo afectan el PDPM y el PDGM a Jimmo?
6. ¿Qué Puedo Hacer para Ayudar a Mis Pacientes?
   • Recursos de CMS.
   • Citas Relevantes del Manual de Políticas de Beneficios de Medicare.
   • Consejos de práctica.
   • Seminarios web de CMA.
   • Alertas CMA.

Jimmo v. Sebelius, No. 5: 11-CV17 (D. Vt., 24/1/2013), fue una demanda colectiva a nivel nacional presentada contra los Centros para Medicare & Servicios de Medicaid (CMS) en nombre de personas con afecciones crónicas a las que se les había negado la cobertura de Medicare sobre la base de que no estaban mejorando o no demostraban un potencial de mejora. En 2013, una empresa estadounidense El Tribunal de Distrito aprobó el acuerdo de conciliación, que requería que los CMS confirmaran que la cobertura de Medicare está determinada por la necesidad de atención especializada del beneficiario, no por el potencial de mejora del beneficiario. Los demandantes fueron representados por el Centro de Defensa de Medicare y Vermont Legal Aid.

El Acuerdo Jimmo se aplica a todos los beneficiarios de Medicare en todo el país, independientemente de si una persona está en Medicare tradicional o tiene un plan Medicare Advantage.

Debido al Acuerdo Jimmo, la póliza de Medicare ahora establece claramente que la cobertura:

los oes no se basan en la presencia o ausencia del potencial de mejora de un beneficiario, sino en la necesidad de atención especializada del beneficiario. La atención especializada puede ser necesaria para mejorar la condición de un paciente, para mantener la condición actual de un paciente, o para prevenir o retardar un mayor deterioro de la condición del paciente. CMS Transmittal 179, Pub 100-02, 14/1/2014.

¿Jimmo se Aplica a Mi Práctica?

El acuerdo Jimmo se aplica en los siguientes entornos de atención médica:

1. Salud en el hogar;
2. Centros de enfermería especializada;
3. Terapia ambulatoria; y
4. Hospitales/instalaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados

Nota: Si bien la mejora es un criterio de cobertura para los hospitales/instalaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados, el Acuerdo Jimmo significa que la cobertura en este entorno no depende de la capacidad del individuo para lograr una independencia completa en el autocuidado o un nivel previo de funcionamiento. Para obtener más información, consulte nuestra Hoja informativa.

¿Qué significa Jimmo para Mis Pacientes?

El Acuerdo Jimmo significa que a los beneficiarios de Medicare no se les debe negar enfermería o terapia de mantenimiento cuando el personal calificado debe proporcionar o supervisar la atención para que sea segura y efectiva. Los servicios calificados cubiertos por Medicare incluyen atención que mejora, mantiene o retrasa el deterioro de la afección de un paciente. Por lo tanto, no se debe negar la cobertura de Medicare únicamente porque un individuo tiene una afección subyacente que no mejorará (como EM, ELA, enfermedad de Parkinson o parálisis).

¿Los Proveedores Están Implementando Jimmo?

¡Sí! Sin embargo, el Centro todavía escucha a los beneficiarios y sus familias sobre las denegaciones de cobertura para atención especializada basadas en alguna variación de un «Estándar de Mejora».»Tales denegaciones ilegales pueden ser el resultado de un malentendido entre los proveedores. Según la encuesta nacional de proveedores de 2018 del Centro, el 40% de los encuestados no había oído hablar del Acuerdo Jimmo y el 30% de los encuestados no sabía que la cobertura de Medicare no depende del potencial de mejora del beneficiario.

¿Cómo afectan el PDPM y el PDGM a Jimmo?

Si bien tanto el Modelo de Pago Impulsado por el Paciente (PDPM) como el Modelo de Agrupaciones Impulsadas por el Paciente (PDGM) crean un nuevo conjunto de incentivos financieros para centros de enfermería especializada y agencias de salud en el hogar, respectivamente, estos modelos de pago no cambian la cobertura de Medicare ni los criterios de elegibilidad. En las preguntas frecuentes, los CMS establecen específicamente que » La MPPD no cambia las necesidades de atención de los pacientes con FNS, que deben ser el principal impulsor de las decisiones de atención, incluido el tipo, la duración y la intensidad de las terapias especializadas, realizadas en nombre de los pacientes con FNS. Del mismo modo, en la Regla Final de PGPM, los CMS establecen que esperan que «la provisión de servicios se haga para satisfacer mejor las necesidades de atención del paciente y de acuerdo con los Policías de salud en el hogar en §484.60, que establece los requisitos para el contenido del plan de atención individualizado de salud en el hogar . . . .»Por lo tanto, las necesidades de atención del paciente aún deben basarse en estándares clínicos y juicios relacionados con las necesidades de atención individuales.

¿Qué Puedo Hacer para Ayudar a Mis Pacientes?

Los proveedores de Medicare deben ser defensores de los pacientes. Los proveedores deben asegurarse de que los pacientes reciban servicios de enfermería o terapia de mantenimiento cuando se necesite atención especializada para un tratamiento seguro y eficaz. La documentación cuidadosa y exhaustiva de la necesidad médica del paciente de servicios de mantenimiento puede ayudar a los proveedores a asegurar la cobertura y el pago. El Centro alienta a los proveedores a usar los materiales a continuación para ayudarlos a implementar los estándares correctos bajo el Acuerdo Jimmo.

Recursos de CMS

• Página de Jimmo de CMS
• Preguntas frecuentes de CMS
• Hoja Informativa de MLN Matters de CMS

Citas Relevantes del Manual de Políticas de Beneficios de Medicare

Consejos prácticos

• Pedidos Necesarios para Atención Especializada de Mantenimiento
• Documentación de Terapia de Mantenimiento de Medicare (Rehabilitación del Buen Pastor – .pdf)

Seminarios web de CMA

• Consejo de Implementación de Jimmo (noviembre de 2019): un panel de proveedores experimentados analiza la documentación y la provisión de una terapia de mantenimiento exitosa.
• Consejo de Implementación de Jimmo (marzo de 2020): Únase a nosotros mientras nuestros oradores invitados comparten su experiencia en la prestación de enfermería de mantenimiento. ¡Regístrese Ahora!

Alertas de CMA

• El Congreso Deroga los Límites de Terapia Ambulatoria de Medicare, fortaleciendo el Acuerdo de Conciliación Jimmo
• Guía de Práctica de Salud en el Hogar
• Terapia Calificada de Medicare bajo PDPM
• Apelaciones de Medicare Aceleradas/de Vía Rápida en Centros de Enfermería Especializada a la Luz del Acuerdo de Conciliación Jimmo v. Sebelius

¡Manténgase comprometido!

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Establecido en 2015, el Consejo Jimmo es una comunidad multidisciplinaria comprometida a implementar
el Acuerdo Jimmo. Para obtener más información sobre el Consejo Jimmo y para inscribirse, visite: https://www.medicareadvocacy.org/jimmo-implementation-council/.