El posicionamiento de la Cabeza Para La Intubación

El posicionamiento de la cabeza y el cuello para la intubación en la posición de inhalación puede hacer que la intubación sea fácil o extremadamente difícil. Hace muchos años, la administración de nuestra sala de operaciones decidió que las toallas de baño que estábamos usando para colocar la cabeza para la intubación eran un peligro potencial para desprender pelusa. Así que una noche, en su infinita sabiduría, todas las toallas fueron confiscadas sumariamente y cuando llegamos a la mañana siguiente no había ni una sola toalla para ser encontrada, nunca más. Puede ser una exageración decir que se produjo el caos, pero se sintió así.

La razón por la que este evento es tan memorable es que durante los siguientes días nuestros proveedores de anestesia tuvieron problemas para intubar. Lo comparamos con un golfista experto que, cuando de repente se enfrenta a un nuevo juego de palos de golf de peso y longitud ligeramente diferentes, de repente tiene que volver a aprender el juego. Nos hizo darnos cuenta de que la forma en que colocamos la cabeza en la posición de olfato a menudo nos prepara para una intubación fácil o más difícil si no nos damos cuenta de lo que está sucediendo durante la posición.

Comencemos por revisar los objetivos de posicionamiento. Para intubar por vía oral, debe llevar el camino desde los dientes incisivos hasta la laringe en línea recta. Este camino tiene tres ejes:

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  Los 3 ejes de la vía aérea con la cabeza en posición neutral

  eje de la cavidad bucal (eje oral)

• eje de la cavidad de la faringe (eje faríngeo)
• eje de la laringe y la tráquea (eje laríngeo)

El ángulo del eje de la boca a la laringe es de 90°. La de la faringe a la tráquea es obtusa. Alinearlos es simplemente una cuestión de mecánica aplicada. Para realizar esta alineación, mueva la cabeza y el cuello del paciente a una posición óptima y, a continuación, utilice la lámina del laringoscopio para realizar el ajuste final. (Nota: Aquí estoy hablando de pacientes sin riesgo de lesión de la médula espinal cervical. Se pueden utilizar otras técnicas si no se debe mover la cabeza y el cuello del paciente.) Puede intubar en cualquier posición, sin embargo, colocar la cabeza del paciente al nivel de la punta inferior del esternón, o proceso xifoide, le da la mejor ventaja mecánica.

Los 3 ejes de la vía aérea con la cabeza en posición de olfato.

Para colocar la cabeza del paciente adulto promedio no obeso en esta posición, levantamos la cabeza a unos 10 cm (4 pulgadas) de la cama colocando una sábana doblada u otro objeto debajo de la cabeza. Deja los hombros en la cama.

Este posicionamiento alinea los ejes faríngeo y laríngeo en lo que llamamos la posición de olfato. La columna cervical ahora está recta y el paciente está en la llamada «posición de olfato».»Imagina cómo alguien sin aliento sostiene su cabeza: hacia adelante e inclinada ligeramente hacia atrás. Enderezamos automáticamente las vías respiratorias para minimizar la resistencia cuando queremos mover mucho aire con facilidad. Otra analogía es la de la figura del tragasables. Para pasar la espada sin lesiones por el esófago, que es paralelo a la tráquea, todo tiene que estar en una línea lo más recta posible.

Los 3 ejes de la vía aérea en posición de olfato con la cabeza extendida.

La posición de olfato típicamente coloca el nivel del canal auditivo con el hombro anterior. Una vez que la cabeza esté posicionada de manera óptima, incline la cabeza hacia la extensión con la mano derecha para alinear todos los ejes.

Diferentes Formas de Colocar La Cabeza En La Posición de Olfato para la Intubación

Siempre puede usar la fuerza personal para levantar la cabeza en el aire y en la posición óptima, y muchas veces en situaciones de emergencia, como en el campo, es posible que no tenga muchas opciones. Sin embargo, puede ser muy agotador, especialmente si el intento de intubación se prolonga y la fuerza de la parte superior del cuerpo no está bien desarrollada. Es fácil perder el enfoque, girar la muñeca y dañar los dientes. Para evitar la necesidad de levantar tan alto, normalmente colocamos la cabeza en la posición de olfato para alinear los ejes sin tener que levantar la cabeza de la cama.

Las cosas más comunes que se usan para colocar la cabeza son toallas dobladas, sábanas dobladas, mantas enrolladas, «donas» de espuma, reposacabezas de espuma y una mano de ayudante. ¿Importa lo que uses? Como mi departamento de anestesia descubrió esa mañana hace mucho tiempo, la densidad y la textura de lo que usas en realidad pueden afectar la técnica.

Toalla doblada:

Ventajas: 1-2 toallas dobladas generalmente óptimas. Suave y fácilmente maleable, lo que permite una rápida alteración de la forma (montaje o aplanado) según sea necesario. Fácil de inclinar la cabeza del paciente hacia atrás, incluso si la pila de toallas es demasiado alta, ya que se deslizan y moldean a la forma que necesita rápidamente, sin tener que sacar una toalla de la pila.

Contras: Supuestamente puede arrojar algo de pelusa mínima (posible problema en la sala de operaciones).

Hojas plegadas:

Pros: Fácilmente disponibles en la mayoría de los entornos. Suave y algo maleable, pero no tanto como las toallas. Por lo general, puede inclinar la cabeza hacia atrás, incluso si es demasiado alta, empujando la sábana superior hacia los hombros del paciente. Sin pelusa.

Desventajas: No tan maleables como las toallas, pero bastante buenas. Necesita muchos más porque son más delgados, lo que puede crear un problema de suministro de ropa de cama.

Mantas plegadas

Pros: No necesitas tantas para levantar la cabeza porque son más gruesas.

Contras: Muy denso. Es difícil cambiar de forma si la posición de la cabeza no es óptima. Si es demasiado alto puede evitar inclinar la cabeza hacia atrás e impedir la apertura de la boca. También tienden a ser bastante firmes y si el paciente va a acostarse sobre ellos durante horas, como en un quirófano, debe mover periódicamente la cabeza para evitar puntos de presión.

Reposacabezas de espuma para Donas y espuma (por ejemplo, reposacabezas tipo Karité)

Cuando se usa una «dona» de espuma o un reposacabezas de espuma de karité, la cabeza a menudo se encuentra baja en el orificio central. Puede engañarlo para que piense que la cabeza está en la posición de olfatear cuando no lo está. (De Anyone Can Intubate, 5a Ed.)

Pros: Diseñado para mantener la cabeza firme durante los procedimientos para que la cabeza no «ruede». Cojín suave que luego se puede usar durante el anestésico para proteger la cabeza de los puntos de presión.

Contras: Hace más difícil inclinar la cabeza hacia atrás. También es fácil dejarse engañar para que thinking head esté posicionado de manera óptima cuando no lo está. La parte posterior de la cabeza está en el orificio de la dona, a menudo plana en la superficie; sin embargo, desde el lado de la cabeza parece que se levanta en la posición de olfateo. . Si va a usar un reposacabezas de espuma/donut, verifique si el canal auditivo del paciente está nivelado con la muesca esternal. Si no lo es, es posible que tenga que agregar algo debajo para levantarlo más alto. Luego, asegúrese de que el paciente pueda inclinar la cabeza hacia atrás. Si no pueden, no podrás ver la laringe fácilmente.

Mano del asistente

Cuando un asistente levanta la cabeza, el asistente debe mantener la cabeza firme o el intubador puede romper los dientes. (de Cualquiera Puede Intubar)

Ventajas: Por lo general, tienes uno disponible de inmediato.

Contras: Es fácil para su asistente mover accidentalmente la cabeza durante la intubación, lo que es peligroso para los dientes. La manera más segura es tu asistente lugar de su puño cerrado bajo la cabeza y el resto en la superficie (Fig 5-3). Si su asistente le proporciona levantamiento físico, asegúrese de que ambos se comuniquen bien. Los dientes se pueden romper si el asistente cambia repentinamente la cabeza en el momento equivocado.

La rampa de lino

Utilizando una rampa de lino para posicionar de manera óptima a un paciente con obesidad mórbida en la posición de inhalación para la intubación. Asegúrese de que el paciente pueda inclinar la cabeza hacia atrás. (/de Cualquiera Puede Intubar la 5a Ed.)

Si la paciente es obesa, el ancho anterior-posterior de la pared torácica y el tejido mamario puede interferir con la laringoscopia y la visualización. Construir una rampa poco profunda colocando ropa doblada debajo de los hombros, con el objetivo de alinear el canal auditivo con el pecho esternal, a menudo mejora su capacidad para abrir la boca y ver la laringe.

Rampa con La Mesa de quirófano

Usar la mesa de quirófano para aumentar la rampa del paciente. Levante la espalda unos 20-30 grados y luego incline la sección de la cabeza hacia atrás para extender el cuello.

De hecho, puede usar la mesa estándar o de rampa para el paciente siempre que el reposacabezas esté puesto y el paciente esté colocado en la cama con la espalda en la sección de la espalda (en lugar de girar en la cama con la espalda en la sección de las piernas).Levante la sección de la espalda unos 20-30 grados y luego incline la sección de la cabeza hacia atrás, verificando que el canal auditivo y la muesca esternal estén alineados.

Si el paciente gira sobre la cama, puede lograr el mismo efecto colocando la cama en trendelburg inverso e inclinando la cabeza hacia atrás. La desventaja de esta maniobra es que hay un mayor riesgo de hipotensión con las piernas hacia abajo.

Lo bueno de usar la cama para crear la rampa para el quirófano es:

• puede ajustar el grado de rampa fácilmente durante la intubación, si no óptima
• Usted no tiene que quitar la ropa que utilizó para construir la rampa después de que el paciente está intubado si interfiere con cirugía posicionando. Quitar una rampa de lino considerable de debajo de un paciente con obesidad mórbida anestesiado puede ser difícil.
• Puede volver a colocar al paciente en la posición de rampa al final de la caja para la extubación, con lo que estará mejor preparado para reintubarlo si el paciente falla en el intento de extubación
• No necesita mucha ropa blanca para construir la rampa

Hay muchas maneras diferentes de alcanzar la «posición de olfato» para una intubación. Cada uno tiene ventajas y desventajas. Sin embargo, si no tiene en cuenta esas diferencias, su intubación puede ser mucho más difícil de lo necesario.

Para obtener información adicional sobre el posicionamiento para la intubación, consulte también:

• Intubación Paso a paso
• Evitar la Intubación Difícil de la Vía Aérea Fácil

Christine Whitten MD, Autor: Anyone Can Intubate, 5a Edición