Case historia krooninen migreeni: päivitys 2015 Osa 2

askel-askeleelta opas diagnoosi ja hoito potilaan tulenkestävä monimutkainen päänsärky.

tämä on toinen osa sarjassa nimeltään ” Case History of Chronic Migreen.”Edellisessä kirjoituksessamme seurattiin salanimellä ”Kanerva” esiintyneen monimutkaisen potilaan diagnoosia, joka nähtiin alun perin 24-vuotiaana.1 kertauksena Kanervalla oli keskivaikea krooninen päivittäinen päänsärky, migreeni 6 kertaa kuukaudessa. Hän kärsi myös ahdistuksesta ja masennuksesta (kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievästä lopusta), hänellä oli ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS; pääasiassa ripuli) ja niskakipuja.

historia: Heatherille määrättiin topiramaattia (Topamax, muut) ennaltaehkäisevänä lääkkeenä (aloitusannos 25 mg yöllä, lisäys 50 mg: aan) sekä seuraavia keskenmenoja aiheuttavia lääkkeitä: sumatriptaani (Imitrex, muut), naprokseeni (Naprosyn, Aleve, muut), ondansentron (Zofran, muut) (pahoinvointiin) ja satunnaisesti hydrokodoni-parasetamoli (Vicodin, Norco, muut). Kanerva kertoi topiramaatin auttaneen hänen päänsärkyynsä, mutta mahdollisesti pahentaneen hänen masennustaan ja aiheuttaneen lieviä muistihäiriöitä—50 mg topiramaattia oli eniten, mitä hän pystyi sietämään, koska hän koki muistihäiriöitä suuremmalla annoksella. Sumatriptaanista oli vain lievästi apua, mutta käsikauppatakista naprokseenista oli hyötyä ja ondansetroni lievitti hänen pahoinvointiaan. Hän kuntoili päivittäin 20 minuuttia. Lisäsimme ketiapiinia (Seroquel, muut), joka kasvoi hitaasti 50 mg: aan yöllä, ja korvasimme sumatriptaanin rizatriptaanilla (Maxalt, muut). Ketiapiini auttoi mielialoja, mutta hän ei sietänyt yli 25 mg qhs: ää. Rizatriptaani ei ollut kovin hyödyllinen, joten määräsimme zolmitriptania (Zomig) nenäsumutetta. Kannustimme myös Kanervaa käymään psykoterapeutilla.

puoli vuotta myöhemmin

Kanerva palasi 6 kuukautta myöhemmin 25-vuotiaana. Tässä vaiheessa hänen kuukautisvaivat olivat rajut, mutta tsolmitriptaani-nenäsumute (naprokseenin kanssa) auttoi ainakin suurimman osan ajasta. Kanerva pyöräili masennuksen kanssa vuorotellen hypomanian kanssa. Hän oli kroonisesti ärtyisä ja hieman vihainen, mikä sotki ihmissuhteita. Kanerva oli kokenut kovia. Hänen poikaystävänsä Eric jätti kertomatta vaimostaan ja kahdesta lapsestaan. Hän joutui myös tekemisiin alkoholisoituneen, pahoinpitelevän äidin kanssa, vaikka hänen kaksi siskoaan olivat melko kannustavia. Kanerva ei märehtinyt itsemurhaa, vaan toivoi silloin tällöin olevansa kuollut. Hänellä ei ollut aktiivisia itsemurhasuunnitelmia. Heather rakasti työtään kampaajana ja löysi lohtua kampaamosta, mutta riiteli asiakkaita varastaneen uuden stylistin Alanin kanssa. Päänsäryn ja niskakipujen ohella Kanerva oli vihainen ja masentunut. Hän huomasi katselevansa kateellisena jokaista nuorta, naimisissa olevaa naista.

K: Mitä Hoitovaihtoehtoja Tulee Harkita?

totta kai kävin Kanervan kanssa pitkän keskustelun psykoterapiasta. Hän oli haluton lähtemään rahan, ajan ja leimautumisen takia. Ehdotin ”liukuva asteikko” – terapeuttia tai julkisesti rahoitettua terapiaorganisaatiota ja yritin ”de-stigmatisoida” terapiaan menoa. Sanon usein: ”jos se olisi minusta kiinni, kaikki maassamme kävisivät terapeutilla.”Olen havainnut, että vastahakoisten potilaiden suostutteleminen terapiaan voi vaatia monta vuotta painostamista ja ehdottamista.

Kanervan päänsärkyä hillittiin jonkin verran topiramaatilla (50 mg qhs: ää) ja Ketiapiinilla (25 mg) seuraavin abortein: tsolmitriptaani nenäsumute, naprokseeni, ondansetroni ja satunnainen hydrokodoni. Hänen mielialansa olivat tässä vaiheessa enemmänkin ongelma. Niinpä etsin lääkitysvaihtoehtoja, jotka voisivat auttaa Heatherin (lievään) kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön sekä päänsärkyyn.

mahdollisuudet mukana: lamotrigiini (Lamictal, muut), okskarbatsepiini (Trileptal, Oxtellar XR, muut), valproaattinatrium (Depokene, muut), toinen epätyypillinen psykoosilääke (kuten aripipratsoli) tai litium (Lithobid, muut). Halusin välttää masennuslääkkeitä, vaikka jotkut kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat potilaat, jotka ovat riittävällä mielialalääkityksellä, saattavat sietää masennuslääkkeitä.

Lamotrigiinilla on hyvin vähän haittavaikutuksia (lamotrigiini aiheuttaa harvoin väsymystä tai painonnousua). Okskarbatsepiini on mieto (ja usein sivuutettu) mielialalääke, jota on saatavilla pitkävaikutteisessa muodossa (Oxtellar XR). Vaikka liittyvät karbamatsepiini (Tegretol, muut), okskarbatsepiini on huomattavasti vähemmän haittavaikutuksia. Valproaattinatrium voi auttaa vakauttamaan mielialoja sekä päänsärkyä, mutta se yleensä aiheuttaa painonnousua ja väsymystä ja on huomattavasti lisääntynyt riski, jos potilas tulee raskaaksi. Aripipratsolin lisääminen on vaihtoehto, koska se ei yleensä aiheuta ketiapiinin mahdollisesti aiheuttamaa painonnousua ja väsymystä. Litium on pieninä annoksina usein erittäin tehokasta. Litiumia käytetään todennäköisesti liian vähän” lievässä ” kaksisuuntaisessa väestössä. Litiumin kanssa etenkin suuremmilla annoksilla painonnousu, väsymys ja kilpirauhasen vajaatoiminta rajoittavat kuitenkin jonkin verran sen käyttöä.

päätämme jatkaa lamotrigiinin käyttöä-aloitetaan 25 mg: lla ja 10 päivän kuluttua nostetaan 50 mg: aan (Taulukko 1). Lamotrigiinin riski on Stevens-Johnsonin oireyhtymän (SJS) ja toksisen epidermaalisen nekrolyysin (TEN) kehittyminen. SJS on immunologisesti monimuotoisen erythema multiforme—SJS: n muoto ja kymmenen on todennäköisesti saman tautiprosessin ilmentymiä, joissa SJS on lievempi ja kymmenen vakavampi. SJS: ään kuuluvat yleensä limakalvot ja iho. SJS:llä miesten ja naisten suhde on 2: 1 potilailla, joilla on geneettinen alttius. Tarttuva SJS alkaa epäspesifisillä ylähengitystieinfektio-oireilla, joilla on äkillinen ihovaurio. Lääkkeiden syyt vaihtelevat oksikaamia sisältävistä tulehduskipulääkkeistä sulfalääkkeisiin ja epilepsialääkkeisiin. Vakavampi kymmenen merkitsee enemmän ihoalue osallistuminen kuin nähdään SJS.

näitä vakavia systeemisiä ja ihoreaktioita havaitaan vain noin yhdellä 2 500-3 000 lamotrigiinia käyttävästä potilaasta. Usein esiintyy kuitenkin” säännöllistä ” lääkeihottumaa (vähintään 10%: lla potilaista). Euroopan laajuisten verkkojen kuolleisuus on 30-50 prosenttia, kun taas SJS: n kuolleisuus on 1-5 prosenttia. Jos sinulla on ihottumaa, lopetan lamotrigiinin (tai minkä tahansa potilaalle uuden lääkkeen).

Lamotrigiiniseuranta

kolme viikkoa lamotrigiinilääkityksen aloittamisen jälkeen Kanerva soitti ja ilmoitti, ettei hänellä ollut ihottumaa, mutta ei myöskään mielialojen paranemista. Nostimme lamotrigiinin 75 mg: aan 10 päivän ajan, sitten 100 mg päivässä. Neuvoin häntä lopettamaan lamotrigiinin käytön heti ihottuman ilmaantuessa. Kuusi viikkoa myöhemmin Kanerva tuli vierailulle ja totesi mielialansa kohentuneen merkittävästi. Hän oli selvitellyt erimielisyyksiään Alanin kanssa töissä. Hän oli ollut vähemmän ärtynyt ja masentunut, ja hänen tunteensa ”mielen laukkaamisesta” oli vähentynyt. Mielen kilpa voi olla seurausta useita ehtoja, erityisesti ahdistus vs. mania (tai hypomania). On tärkeää tiedustella ryminän ja kilvanajon ”laatua”. Jos se on jatkuvaa huolta, ahdistus on todennäköinen syy. Hypomanian kohdalla kyse voi olla yksinkertaisesti aivojen läpi kiitävistä satunnaisista ajatuksista, jotka eivät välttämättä liity huoleen tai ahdistukseen.

Kanervan päänsäryt pahenivat lamotrigiinin myötä. Hän otti 50 mg topiramaattia päänsärkyyn, 25 mg ketiapiinia mielialaan, uneen, päänsärkyyn ja 100 mg lamotrigiinia mielialaan (vaikkakin lamotrigiini voi myös lievittää päänsärkyä joillakin potilailla). On mahdollista, että lamotrigiini oli pahentanut Kanervan päänsärkyä. Tämä on yleinen tilanne samanaikaisten sairauksien kanssa, joihin olemme jongleeraamassa erilaisia lääkkeitä: lääke voi auttaa yhtä tilaa, mutta pahentaa toista. Tässä tapauksessa Kanervan mielialat olivat lamotrigiinilla paremmat, mutta päänsäryt olivat ankarammat.

Q: Mitä Lääkemuutoksia Tulee Harkita?

olisimme voineet harkita toisen lääkityksen lisäämistä Heatherin päänsärkyyn tai lamotrigiiniannoksen pienentämistä. Päätän yleensä vähentää lääkkeiden annostusta, joka aiheuttaa merkittäviä sivuvaikutuksia sen sijaan, että lisäisin lääkitystä.

tästä on poikkeuksia, kuten esimerkiksi silloin, kun potilas lopulta löytää lääkkeen, joka ” on ainoa, josta on koskaan ollut apua.”Heatherin kanssa päätimme vähentää lamotrigiinin annosta 100 mg: sta 75 mg: aan päivässä. Siinä vaiheessa ajattelimme, että jos pienennetty annos ei auta hänen päänsärkyynsä, annoksen pienentäminen voisi olla tarpeen. Koska lamotrigiinista oli kuitenkin ollut paljon apua Kanervan mielialoille, halusimme kokeilla lääkkeen käyttöä.

kun Heather oli 26-vuotias, hänen lääkityksensä koostui lamotrigiinista (75 mg), topiramaatista (50 mg) ja ketiapiinista (25 mg). Sivuvaikutusten vuoksi hän ei voinut sietää suuria annoksia mitään näistä lääkkeistä. Mielialat ja ärtyneisyys olivat parantuneet lamotrigiinillä, mutta päänsäryt eivät vieläkään olleet hyvin hallinnassa. Sen korjaamiseksi Heather sai onabotulinumtoxina (Botox)-pistoksia, jotka ovat FDA: n hyväksymiä kroonisen migreenin hoitoon.

kliinisissä tutkimuksissa onabotulinumtoksinalla oli 55-65 prosentin mahdollisuus saada kohtuullinen parannus päänsärkyyn 2-3 kuukauden ajan. Virallinen FDA: n ilmoittama annos on 155 yksikköä 31 injektiolla; jotkut potilaat tarvitsevat kuitenkin 100-200 yksikköä. Toistuvilla injektioilla ajan mittaan (3 kuukauden välein 1 vuoden ajan) voi olla hyödyllinen, kumulatiivinen vaikutus. Onabotulinumtoksiini a vaikuttaa todennäköisesti hermosolujen tasolla anti-inflammatoristen mekanismien kautta. Botuliini voi olla tehokas inhibiittori tulehdukselliselle yhdisteelle kalsitoniinigeeniin liittyvälle peptidille, joka on ratkaisevan tärkeä kroonisen migreenikivun propogaatiossa.

Kanerva sai 16 yksikköä oikeaan ja vasempaan ohimoon ja otsaan (yhteensä 48 yksikköä; tätä pidetään pienenä annoksena). 3 kuukautta onabotulinumtoxinA-injektioiden jälkeen Kanervan päänsärky parani 40%. Annoimme hänelle toisen pistossarjan pienellä annoksella (48 yksikköä), mikä auttoi häntä vielä 2,5 kuukautta. Hänen mielialansa koheni ja hänen lääkityksensä pysyi samana.

Kanerva oli alkanut käydä psykoterapeutilla hoitamassa monia asioita. Hän oli lakannut tapaamasta poikaystäväänsä ja opetteli asettamaan rajoja vaikean, alkoholisoituneen äitinsä kanssa. Kanerva joogasi ja kuntoili ja suhtautui tulevaisuuteensa paljon positiivisemmin. Hieronnasta ei ollut ollut suurta apua. Hän kokeili akupunktiota, josta voi olla hyötyä, mutta tulokset jäivät lyhytaikaisiksi. Aioimme harkita herkkyystestausta migreenin ja IBS: n takia.

vuotta myöhemmin

kun sanotaan, että Kanerva oli 27-vuotias, hänen päänsärkynsä oli lisääntynyt päivittäiseksi, keskivaikeaksi migreeniksi. Hänen mielialansa pysyi vakaana lamotrigiinilla ja Ketiapiinilla. Lisäsimme topiramaattia, mutta 50 mg oli maksimi, mitä hän pystyi sietämään. Emme olleet varmoja, oliko topiramaatista vielä apua. Tämä on yleisesti nähty ennaltaehkäiseviä lääkkeitä, koska ne voivat menettää tehokkuutta ajan. Ainoa tapa arvioida, onko lääkitys vielä jonkin verran tehokas, on vähentää tai lopettaa se. Monet potilaat voivat sietää vain 25 tai 50 mg topiramaattia. Kanervalla ei ollut varaa onabotulinumtoksina-pistoksiin, koska hänen taloudellinen tilanteensa oli kääntynyt huonompaan suuntaan kampaamon sulkemisen myötä. Kanerva kärsi myös laajasta kivusta, johon liittyi arkuutta monissa lihasryhmissä. Hän kävi reumalääkärillä ja sai diagnoosin fibromyalgiasta.

Kanervalla oli nyt 3 yleisesti yhdistettyä ”sentraalista herkistymisoireyhtymää”: migreeni, IBS ja fibromyalgia. On tavallista, että keskushermoston herkistymisoireet ryhmitellään yhteen. Päänsärky ja fibromyalgiakipu vaikuttivat suuresti hänen elämänlaatuunsa. Lääkityksen lisäksi kannustimme Kanervaa jatkamaan liikuntaa, joogaa ja ottamaan D-vitamiininsa, joka voi auttaa muun muassa masennukseen ja päänsärkyyn. Hän kokeili akupunktiota, mutta helpotus kesti vain 2 päivää.

Q: Mitä Muita Lääkitysvaihtoehtoja Tulisi Harkita?

tässä vaiheessa oli useita lääkevaihtoehtoja, mm.:

• lihasrelaksantin lisääminen
• pieniannoksisen steroidikuurin kokeileminen, joka voisi pahentaa hänen kaksisuuntaista mielialahäiriötään ja auttaisi vain lyhyen ajan
• kivun hoitoon käytettävän masennuslääkkeen, kuten trisyklisen masennuslääkkeen, duloksetiinin (Cymbalta, muut) jne. Hän käytti mielialalääkkeitä, ja ajattelin, että hän voisi sietää pieniä annoksia masennuslääkettä muuttumatta hypomaaniseksi
• kokeillen opioideja (ei hyvä valinta hänen nuoruudessaan—se olisi viimeinen keino),

Kanerva oli ajautunut takaisin lamaan, lähinnä työpaikkansa menettämisen takia. Hän oli yksinäinen ja taloudellisesti stressaantunut. Kannustin häntä palaamaan psykoterapiaan, mutta Kanerva oli siihen haluton. Terapia oli Kanervan tilanteessa ratkaisevaa; hän oli jossain määrin toistanut lapsuutensa hyväksikäyttöä olemalla pahoinpitelevän miehen kanssa. Valitettavasti lapsuuden patologian luominen aikuisena on aivan liian yleistä.

masennuksen puhjettua Kanerva ei enää harrastanut liikuntaa ja söi liikaa. Hän oli taas yhdessä Ericin kanssa, valehtelevan, väkivaltaisen poikaystävänsä kanssa. Valitettavasti on tavallista, että naiset palaavat väkivaltaiseen suhteeseen. Lapsuuden patologiset ihmissuhteet (Kanervalla on hyvin vaikea äiti) pelataan usein loppuun ja toistetaan aikuisiällä, mikä tekee psykoterapiasta tärkeää. Valitettavasti tosiasia on, että useimmat ihmiset, joilla on vaikea lapsuus, eivät saa pitkäaikaista terapiaa, joka on tarpeen siihen liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi.

kroonisen kivun (fibromyalgia, päänsärky) ja masennuksen vuoksi lisäsimme pienen annoksen (30 mg) duloksetiinia. Kanerva piti sitä liian virikkeellisenä, ja vaikka hän ei ollut hypomaaninen, hän ei saanut unta. Lisäsimme pienen annoksen (10 mg) nortriptyliiniä yöllä. Nortiptyliini (Pamelor, muut) on amitriptyliinin (miedompi) metaboliitti, jolla on vähemmän sedaatiota ja antikolinergisiä haittavaikutuksia. Trisykliset kuten nämä voivat olla hyödyllisiä unen, päänsärky, fibromyalgia, ja IBS ripuli. Kanervalla oli kaikki nämä olosuhteet.

lääkityksen minimoimiseksi yritimme löytää lääkkeitä, jotka hoitavat useita samanaikaisia sairauksia samanaikaisesti. Kanerva sieti nortriptyliiniä hyvin, vähäisellä sedaatiolla ja suun kuivuudella. Tajusimme, että kaksisuuntaisen mielialahäiriönsä takia Kanerva ei ehkä kestä enempää kuin 25 mg nortriptyliiniä.

Kanerva nähtiin uudelleen 6 kuukautta myöhemmin, 28-vuotiaana. Hän kertoi mielialan ja päänsäryn parantuneen. Hän työskenteli uudessa salongissa, oli jättänyt Ericin ja oli nyt ryhmäterapiassa. Hän harrasti liikuntaa ja jatkoi joogaa.

geneettisen resilienssin rooli

aiemmasta hyväksikäytöstään huolimatta Kanerva oli osoittanut sinnikkyyttä. Resilienssiin liittyy tärkeä geneettinen komponentti, serotoniinin kuljettajageenin pituus. Lapsuuden hyväksikäytön (esim.fyysinen, seksuaalinen, emotionaalinen) edessä on ennustettavissa, miten yksilö toimii aikuisena tutkimalla serotoniinigeenin muotoa. Kaksi pitkää käsivartta geeniin ovat hyviä, kaksi lyhyttä käsivartta johtaa yleensä toimintahäiriöiseen aikuiseen (vakavalla persoonallisuushäiriöpatologialla). Myös luonto ja hoiva tulevat kuvioihin. Jos henkilöllä on kaksi lyhyttä käsivartta (huono), mutta erittäin hyvä, ei-väkivaltainen lapsuus, he yleensä ovat ok. Jos ihmisellä on kaksi pitkää kättä geenin suhteen (hyvä), he ovat yleensä melko toimintakykyisiä ja pärjäävät aikuisina hyvin—jopa hyväksikäytön edessä.

prospektiivisessa apinatutkimuksessa Bennet et al otti kaksi ryhmää hyvin nuoria apinoita, joista toisessa ryhmässä oli lyhytkätinen geeni ja toisessa pitkäkätinen geeni.2 Sitten he antoivat noille apinoille ”herjaavan” lapsuuden, koska he eivät kasvattaneet niitä äidin vaan muiden nuorten apinoiden toimesta. Apinat, joilla oli pitkät kädet geeniin nähden, pärjäsivät melko hyvin ja toimivat normaalisti aikuisina apinoina. Ne, joilla oli lyhyt käsivarsi geeniin, olivat toimintahäiriöitä, istuivat nurkassa, olivat asosiaalisia, purivat jne.

tässä tapauksessa Heather koki lapsena merkittävää hyväksikäyttöä, mutta hänellä ei ollut persoonallisuushäiriötä ja hän osoitti sinnikkyyttä ja tarkkanäköisyyttä, mikä viittaa siihen, että hänellä on todennäköisesti kaksi pitkää kättä geeniin nähden. Valitettavasti hyväksikäyttö lapsena vaikuttaa kehittyviin välittäjäaineratoihin ja johtaa usein keskivaikeaan tai vaikeaan psykopatologiaan sekä krooniseen kipuun.