Case History di emicrania cronica: Aggiornamento 2015 Parte 2

Una guida passo-passo per la diagnosi e il trattamento del paziente con mal di testa complesso refrattario.

Questa è la seconda parte della nostra serie dal titolo ” Case History di emicrania cronica.”Il nostro precedente articolo ha seguito la diagnosi di un paziente complesso con lo pseudonimo di “Heather”, che è stato inizialmente visto quando aveva 24 anni.1 Per ricapitolare, Heather aveva un moderato mal di testa cronico giornaliero, con emicrania 6 volte al mese. Soffriva anche di ansia e depressione (la fine lieve dello spettro bipolare), aveva la sindrome dell’intestino irritabile (IBS; principalmente diarrea) e dolore al collo.

Storia: Heather è stato prescritto topiramato (Topamax, altri) come preventivo (dose iniziale, 25 mg di notte, aumentando a 50 mg) così come i seguenti farmaci abortivi: sumatriptan (Imitrex, altri), naprossene (Naprosyn, Aleve, altri), ondansentron (Zofran, altri) (per nausea), e occasionale idrocodone-paracetamolo (Vicodin, Norco, altri). Heather ha riferito che il topiramato ha aiutato il suo mal di testa, ma forse ha esacerbato la sua depressione e causato lievi disturbi della memoria—50 mg di topiramato era il massimo che poteva tollerare perché ha sperimentato disturbi della memoria a una dose più alta. Sumatriptan era solo leggermente utile, ma il naprossene da banco era utile e ondansetron alleviava la sua nausea. Si allenava 20 minuti al giorno. Abbiamo aggiunto quetiapina (Seroquel, altri), aumentando lentamente a 50 mg durante la notte, e sostituito rizatriptan (Maxalt, altri) per sumatriptan. La quetiapina ha aiutato i suoi stati d’animo, ma non poteva tollerare più di 25 mg qhs. Rizatriptan non è stato molto utile, quindi abbiamo prescritto lo spray nasale zolmitriptan (Zomig). Abbiamo anche incoraggiato Heather a vedere uno psicoterapeuta.

Sei mesi dopo

Heather tornò 6 mesi dopo all’età di 25 anni. A questo punto, le sue emicranie mestruali erano gravi, ma lo spray nasale zolmitriptan (con naprossene) ha aiutato almeno la maggior parte del tempo. Heather stava pedalando dentro e fuori dalla depressione, alternandosi con l’ipomania. Era cronicamente irritabile e un po ‘ arrabbiata, il che interferiva con le relazioni. Heather aveva avuto un duro andare di esso. Aveva un fidanzato deadbeat, Eric, che in qualche modo trascurato di informarla di sua moglie e due figli. Ha anche avuto a che fare con un alcolizzato, madre abusiva, anche se il suo 2 sorelle erano abbastanza solidale. Heather non stava ruminando sul suicidio, ma di tanto in tanto desiderava che fosse morta. Non aveva piani suicidi attivi. Heather amava il suo lavoro di parrucchiere, trovando conforto nel salone, ma litigò con Alan, un nuovo stilista che aveva rubato alcuni clienti. Quindi, insieme a mal di testa e dolore al collo, Heather era arrabbiata e depressa. Si ritrovò a guardare ogni giovane donna sposata con invidia.

D: Quali opzioni di trattamento dovrebbero essere considerate?

Certo, ho avuto una lunga conversazione con Heather sulla psicoterapia. Era riluttante ad andare, a causa di soldi, tempo e stigma. Ho suggerito un terapeuta “a scala mobile” o un’organizzazione terapeutica finanziata pubblicamente e ho cercato di “de-stigmatizzare” l’andare in terapia. Dico spesso: “Se dipendesse da me, tutti nel nostro paese vedrebbero un terapista.”Ho scoperto che potrebbero essere necessari molti anni di pressioni e suggerimenti per convincere i pazienti riluttanti a cercare una terapia.

Il mal di testa di Heather era in qualche modo controllato con topiramato (50 mg qhs) e quetiapina (25 mg), con i seguenti abortivi: spray nasale zolmitriptan, naprossene, ondansetron e idrocodone occasionale. I suoi stati d’animo erano più di un problema a questo punto. Così, ho cercato opzioni di farmaci che potrebbero aiutare Heather (mite) stati d’animo bipolari così come il suo mal di testa.

Possibilità incluse: lamotrigina (Lamictal, altri), oxcarbazepina (Trileptal, Oxtellar XR, altri), valproato sodico (Depokene, altri ), un altro antipsicotico atipico (come aripiprazolo) o litio (Lithobid, altri). Volevo evitare gli antidepressivi, anche se alcuni pazienti con disturbo bipolare che sono su un adeguato stabilizzatore dell’umore possono tollerare antidepressivi.

La lamotrigina ha effetti indesiderati minimi (raramente la lamotrigina causa stanchezza o aumento di peso). Oxcarbazepine è un lieve (e spesso trascurato) stabilizzatore dell’umore che è disponibile in una forma a lunga durata d’azione (Oxtellar XR). Sebbene correlato alla carbamazepina (Tegretol, altri), l’oxcarbazepina ha marcatamente meno effetti avversi. Il valproato di sodio può aiutare a stabilizzare gli stati d’animo e il mal di testa, ma tende a causare aumento di peso e affaticamento e ha aumentato notevolmente i rischi se la paziente rimane incinta. L’aggiunta di aripiprazolo è un’opzione perché non tende a causare l’aumento di peso e l’affaticamento che la quetiapina può produrre. Il litio, a basse dosi, spesso è molto efficace. Il litio è probabilmente sottoutilizzato nella popolazione bipolare” mite”. Tuttavia, con il litio, in particolare in dosi più elevate, l’aumento di peso, l’affaticamento e l’ipotiroidismo ne limitano in qualche modo l’uso.

Decidiamo di procedere con lamotrigina-a partire da 25 mg e, dopo 10 giorni, aumentando a 50 mg (Tabella 1). Il rischio con lamotrigina è lo sviluppo della sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e della necrolisi epidermica tossica (TEN). SJS è una forma immunologicamente basata di eritema multiforme-SJS e DIECI sono probabilmente manifestazioni dello stesso processo di malattia, con SJS essere più mite e DIECI più grave. SJS di solito coinvolge le mucose e la pelle. Con SJS, il rapporto maschio-femmina è 2:1 in pazienti con una predisposizione genetica. La SJS infettiva inizia con sintomi di infezione respiratoria superiore non specifici, con un esordio improvviso di lesioni cutanee. Le cause della droga sono varie-dai FANS contenenti ossicam ai sulfamidici agli anticonvulsivanti. Il TEN più grave implica più coinvolgimento dell’area della pelle di quanto si veda con SJS.

Queste gravi reazioni sistemiche e cutanee sono osservate solo in circa 1 paziente su 2.500-3.000 che assumono lamotrigina. Tuttavia, si osserva spesso un’eruzione cutanea” regolare ” (almeno il 10% dei pazienti). La TEN ha un tasso di mortalità compreso tra il 30% e il 50%, mentre la SJS ha un tasso di mortalità compreso tra l ‘ 1% e il 5%. Con qualsiasi eruzione cutanea, smetto lamotrigina (o qualsiasi farmaco nuovo per il paziente).

Follow-up della lamotrigina

Tre settimane dopo aver iniziato la lamotrigina, Heather ha chiamato e non ha riportato eruzioni cutanee ma anche nessun miglioramento degli stati d’animo. Abbiamo aumentato la lamotrigina a 75 mg per 10 giorni, quindi 100 mg al giorno. Le ho ordinato di interrompere la lamotrigina al primo segno di eruzione cutanea. Sei settimane dopo, Heather è venuta per una visita e ha dichiarato che il suo umore è notevolmente migliorato. Aveva lavorato le sue differenze con Alan al lavoro. Era stata meno irritata e depressa, e la sua sensazione di “corsa mentale” era diminuita. Mind racing può essere il risultato di diverse condizioni, in particolare ansia vs. mania (o ipomania). È importante informarsi sulla “qualità” della ruminazione e delle corse. Se è preoccupazione costante, l’ansia è la causa probabile. Con l’ipomania, possono essere semplicemente pensieri casuali che attraversano il cervello e non necessariamente collegati alla preoccupazione o all’ansia.

I mal di testa di Heather erano più gravi con la lamotrigina. Stava prendendo 50 mg di topiramato come prevenzione del mal di testa, 25 mg di quetiapina per stati d’animo, sonno, mal di testa e 100 mg di lamotrigina per stati d’animo (anche se lamotrigina può anche alleviare il mal di testa in alcuni pazienti). È possibile che la lamotrigina abbia esacerbato il mal di testa di Heather. Questa è una situazione comune con condizioni di comorbidità per le quali stiamo manipolando vari farmaci: un farmaco può aiutare una condizione ma peggiorarne un’altra. In questo caso, gli stati d’animo di Heather erano migliori sulla lamotrigina, ma i suoi mal di testa erano più gravi.

Q: Quali cambiamenti del farmaco dovrebbero essere considerati?

Avremmo potuto considerare l’aggiunta di un altro farmaco per il mal di testa di Heather o diminuire la dose di lamotrigina. Di solito scelgo di ridurre il dosaggio del farmaco che causa effetti collaterali significativi piuttosto che aggiungere più farmaci.

Ci sono eccezioni a questo come, per esempio, quando un paziente trova finalmente un farmaco che “è l’unico che sia mai stato utile.”Con Heather, abbiamo scelto di ridurre la dose di lamotrigina da 100 mg a 75 mg al giorno. A quel punto, abbiamo ritenuto che se la dose ridotta non aiutasse il suo mal di testa, potrebbero essere necessarie ulteriori riduzioni della dose. Tuttavia, poiché la lamotrigina era stata molto utile per gli stati d’animo di Heather, volevamo provare a lavorare con il farmaco.

Quando Heather aveva 26 anni, il suo regime consisteva in lamotrigina (75 mg), topiramato (50 mg) e quetiapina (25 mg). A causa di effetti collaterali, non poteva tollerare alte dosi di nessuno di questi farmaci. I suoi stati d’animo e irritabilità erano migliorati con lamotrigina, ma i suoi mal di testa non erano ancora ben controllati. Per affrontare questo problema, Heather ha ricevuto iniezioni di onabotulinumtoxinA (Botox), approvate dalla FDA per il trattamento dell’emicrania cronica.

Negli studi clinici, onabotulinumtoxinA ha avuto una probabilità dal 55% al 65% di produrre un ragionevole miglioramento delle cefalee per 2-3 mesi. La dose ufficiale indicata dalla FDA è di 155 unità, tramite 31 iniezioni; tuttavia, alcuni pazienti richiedono da 100 a 200 unità. Iniezioni ripetute nel tempo (ogni 3 mesi per 1 anno) possono avere un effetto benefico e cumulativo. Onabotulinumtoxin A probabilmente funziona a livello neuronale attraverso meccanismi anti-infiammatori. Il botulino può essere un efficace inibitore del peptide correlato al gene della calcitonina, che è cruciale nella propogazione del dolore cronico emicranico.

Heather ha ricevuto 16 unità nella tempia destra e sinistra e sulla fronte (per un totale di 48 unità; questa è considerata una dose bassa). Per 3 mesi dopo le iniezioni di onabotulinumtoxinA, il mal di testa di Heather è stato migliorato del 40%. Le abbiamo fatto una seconda serie di iniezioni alla dose bassa (48 unità), che l’hanno aiutata per altri 2,5 mesi. I suoi stati d’animo sono stati migliorati e il suo regime di farmaci è rimasto lo stesso.

Heather aveva iniziato a vedere uno psicoterapeuta per affrontare molti problemi. Aveva smesso di vedere il suo ragazzo e stava imparando a porre limiti con la sua difficile, mamma alcolica. Heather stava facendo yoga e l’esercizio fisico ed era molto più positivo per il suo futuro. Massaggio non era stato molto utile. Ha provato l’agopuntura, che può essere utile, ma i suoi risultati sono stati di breve durata. Abbiamo pianificato di considerare il test di sensibilità alimentare a causa delle sue emicranie e IBS.

Un anno dopo

Quando diciamo Heather all’età di 27 anni, il suo mal di testa era aumentato a un’emicrania quotidiana moderata. I suoi stati d’animo sono rimasti stabili con lamotrigina e quetiapina. Abbiamo aumentato il topiramato, ma 50 mg era il massimo che poteva tollerare. Non eravamo sicuri se il topiramato fosse ancora utile. Ciò è veduta comunemente con i farmaci preventivi perché possono perdere l’efficacia col passare del tempo. L’unico modo per valutare se il farmaco è ancora un po ‘ efficace è diminuirlo o interromperlo. Molti pazienti possono tollerare solo 25 o 50 mg di topiramato. Heather non poteva permettersi iniezioni onabotulinumtoxinA perché la sua situazione finanziaria aveva preso una svolta per il peggio con la chiusura parrucchiere. Heather stava anche vivendo un dolore diffuso, con tenerezza in molti gruppi muscolari. Ha visto un reumatologo e gli è stata diagnosticata la fibromialgia.

Heather aveva ora 3 sindromi di “sensibilizzazione centrale” comunemente collegate: emicrania, IBS e fibromialgia. È comune che le sindromi di sensibilizzazione centrale siano raggruppate insieme. Il mal di testa e il dolore fibromialgia notevolmente influenzato la sua qualità della vita. Oltre ai farmaci, abbiamo incoraggiato Heather a continuare con l’esercizio fisico, lo yoga e a prendere la sua vitamina D, che può aiutare la depressione e il mal di testa, tra le altre condizioni. Ha provato l’agopuntura, ma il sollievo è durato solo 2 giorni.

Q: Quali altre opzioni del farmaco dovrebbero essere considerate?

Ci sono stati un certo numero di farmaci scelte, a questo punto, tra cui:

• l’aggiunta di un rilassante muscolare
• cercando un corso breve di una bassa dose di steroidi, che potrebbe aggravare il suo disturbo bipolare e aiuterebbero solo per un breve periodo
• l’aggiunta di un antidepressivo usato per il dolore, come un antidepressivo triciclico, la duloxetina (Cymbalta, altri), etc. Era in stabilizzatori dell’umore, e ho pensato che potesse essere in grado di tollerare basse dosi di un antidepressivo senza diventare ipomaniacale
• provare gli oppioidi (non una grande scelta alla sua giovane età – sarebbe l’ultima risorsa),

Heather aveva pedalato di nuovo in una depressione, principalmente a causa di perdere il lavoro. Era sola e sotto stress finanziario. L’ho incoraggiata a tornare in psicoterapia, ma Heather era riluttante a farlo. La terapia era cruciale nella situazione di Heather; aveva in qualche modo ricreato il suo abuso infantile stando con un uomo violento. Sfortunatamente, ricreare la patologia infantile da adulto è fin troppo comune.

Con l’inizio della depressione, Heather non stava più esercitando e stava mangiando troppo. Era di nuovo insieme a Eric, il suo ragazzo bugiardo e violento. Sfortunatamente, è comune per le donne di tornare a un rapporto abusivo. Le relazioni patologiche infantili (Heather ha una madre molto difficile) spesso vengono giocate e ripetute in età adulta, rendendo importante la psicoterapia. Sfortunatamente, la realtà è che la maggior parte delle persone con un’infanzia difficile non riceve la terapia a lungo termine necessaria per risolvere i problemi connessi.

A causa del suo dolore cronico (fibromialgia, mal di testa) e depressione, abbiamo aggiunto una bassa dose (30 mg) di duloxetina. Heather lo trovò troppo stimolante e, sebbene non fosse ipomaniaca, non riusciva a dormire. Abbiamo aggiunto una dose bassa (10 mg) di nortriptilina durante la notte. Nortiptyline (Pamelor, altri) è un metabolita (più mite) di amitriptilina, con meno sedazione ed effetti collaterali anticolinergici. Triciclici come questi possono essere utili per il sonno, mal di testa, fibromialgia e IBS con diarrea. Heather aveva tutte queste condizioni.

Per ridurre al minimo i farmaci, abbiamo tentato di trovare farmaci che trattano diverse comorbidità contemporaneamente. Heather ha tollerato bene la nortriptilina, con sedazione minima e secchezza delle fauci. Ci siamo resi conto che a causa del suo disturbo bipolare, Heather potrebbe non essere in grado di tollerare più di 25 mg di nortriptilina.

Heather è stata vista di nuovo 6 mesi dopo, all’età di 28 anni. Ha riportato miglioramenti di umore e mal di testa. Stava lavorando in un nuovo salone, aveva lasciato Eric, ed era ora in terapia di gruppo. Stava esercitando e ha continuato a praticare lo yoga.

Ruolo della resilienza genetica

Nonostante il suo abuso passato, Heather aveva mostrato una certa resilienza. C’è una componente genetica importante alla resilienza, la lunghezza del gene del trasportatore della serotonina. Di fronte all’abuso infantile (ad esempio, fisico, sessuale, emotivo), è prevedibile come un individuo funzionerà in età adulta esaminando la forma del gene della serotonina. Due braccia lunghe al gene sono buone, due braccia corte di solito portano ad un adulto disfunzionale (con grave patologia da disturbo di personalità). Anche la natura e l’educazione entrano in gioco. Se una persona ha due braccia corte (cattive) ma un’infanzia molto buona e non abusiva, di solito sarà ok. Se uno ha due lunghe braccia al gene (buono) di solito sono abbastanza funzionali e fanno bene come adulti—anche di fronte agli abusi.

In uno studio prospettico sulle scimmie, Bennet et al hanno preso due gruppi di scimmie molto giovani con un gruppo con il gene a braccio corto e l’altro con il gene a braccio lungo.2 Hanno poi dato a quelle scimmie un’infanzia “abusiva” facendole crescere non dalla mamma ma da altre scimmie adolescenti. Le scimmie con le lunghe braccia al gene hanno fatto abbastanza bene e hanno mostrato il normale funzionamento delle scimmie adulte. Quelli con le braccia corte al gene erano disfunzionali, seduti nell’angolo, essendo asociali, mordenti, ecc.

In questo caso, Heather ha avuto abusi significativi da bambina, ma non ha avuto un disturbo di personalità e ha mostrato resilienza e intuizione, indicando che probabilmente ha due lunghe braccia al gene. Sfortunatamente, l’abuso da bambino influenza le vie del neurotrasmettitore in via di sviluppo e spesso si traduce in psicopatologia moderata o grave, oltre a dolore cronico.