난치성 복잡한 두통 환자의 진단 및 치료에 대한 단계별 가이드.
이것은”만성 편두통의 사례 역사 라는 제목의 우리의 시리즈의 두 번째 부분입니다.”우리의 이전 기사는 가명”헤더”를 가진 복잡한 환자의 진단을 따랐습니다.이 환자는 24 세 때 처음 나타났습니다.1 요약하면,헤더는 중등도의 만성 매일 두통을 앓 았으며 편두통은 한 달에 6 번 발생했습니다. 그녀는 또한 불안과 우울증(양극성 스펙트럼의 가벼운 끝),과민성 대장 증후군(주로 설사),목 통증으로 고통 받았습니다.
역사:헤더는 다음과 같은 유산 약물뿐만 아니라 예방(시작 용량,밤에 25 밀리그램,50 밀리그램으로 증가)으로 토피라 메이트(토파 맥스,기타)를 처방 받았다:수마트립탄(이미트렉스,기타),나프록센(나프로 신,알레 베,기타),온단센 트론(조프란,기타)(메스꺼움),그리고 가끔 하이드로 코돈-아세트 아미노펜(바이 코딘,노르 코,기타). 헤더는 토피라 메이트가 두통을 도왔지만 우울증을 악화 시켰고 가벼운 기억 장애를 일으켰다 고보고했습니다. 수마트립탄은 약간 도움이되었지만 처방전없이 구입할 수있는 나프록센은 유용했으며 온단세트론은 메스꺼움을 완화 시켰습니다. 그녀는 매일 20 분 운동을했습니다. 우리는 밤에 50 밀리그램으로 천천히 증가하는 퀘 티아 핀(세로켈,기타)을 첨가하고 수마트립탄에 리자 트립 탄(맥 솔트,기타)을 대체했습니다. 그러나 그녀는 25 밀리그램 이상을 용인 할 수 없었습니다. 그래서 우리는 졸미 트립 탄(조미 그)비강 스프레이를 처방했습니다. 우리는 또한 헤더가 심리 치료사를 만나도록 격려했습니다.
6 개월 후
헤더는 6 개월 후 25 세에 돌아 왔습니다. 이 시점에서 그녀의 월경 편두통은 심했지만 졸미 트립 탄 비강 스프레이(나프록센 포함)는 적어도 대부분의 시간을 도왔습니다. 헤더는 우울증 안팎에서 순환했다,경조증과 교류. 그녀는 만성적으로 짜증이 나서 다소 화가 나서 관계를 방해했습니다. 헤더는 그것의 거친 이동했다. 그녀는 게으름 뱅이의 남자 친구가 있었다,에릭,어떻게 든 그의 아내와 두 아이의 그녀를 알리기 위해 무시 사람. 그녀는 또한 그녀의 2 명의 자매가 공정하게 지지가 되었더라도,알콜 중독,학대하는 어머니를 다루어야 했다. 헤더는 자살에 대해 반추하지 않았지만 때때로 그녀가 죽기를 바랐다. 그녀는 적극적인 자살 계획이 없었습니다. 헤더는 미용사로 그녀의 일을 사랑,살롱에서 위안을 찾는,하지만 그녀는 앨런,일부 고객을 훔친했던 새로운 스타일리스트와 말다툼. 그래서 두통과 목 통증과 함께 헤더는 화를 내고 우울했습니다. 그녀는 자신이 부러워 모든 젊은,결혼 한 여자를 찾고 발견했다.
큐:어떤 치료 옵션을 고려해야합니까?
물론 헤더와 심리 치료에 대해 긴 이야기를 나눴습니다. 그녀는 돈,시간 및 낙인으로 인해 가기를 꺼려했습니다. 나는”슬라이딩 스케일”치료사 또는 공적 자금 지원 치료 조직을 제안하고 치료에가는”낙인을 제거”하려고 노력했습니다. 나는 종종 말한다,”그것은 나에게 달려 있다면,우리 나라의 모든 사람들이 치료사를 볼 것입니다.”나는 꺼리는 환자가 치료를 찾도록 설득하고 제안하는 데 수년이 걸릴 수 있음을 발견했습니다.헤더의 두통은 다음과 같은 낙태와 함께 토피라 메이트(50 밀리그램)및 케 티아 핀(25 밀리그램)에서 다소 조절되었습니다:졸미 트립 탄 비강 스프레이,나프록센,온단세트론 및 가끔 하이드로 코돈. 이 시점에서 그녀의 기분은 더 많은 문제였습니다. 따라서,나는 헤더의 도움이 될 수있는 약물 치료 옵션을 검색(가벼운)양극성 기분뿐만 아니라 그녀의 두통.
포함 된 가능성: 또한,항 정신병 약(예:아리피프라졸),또는 리튬(리토 비드,기타)과 같은 다른 비정형 항 정신병 약(예:아리피프라졸). 적절한 기분 안정제에있는 양극성 장애가있는 일부 환자는 항우울제를 견딜 수 있지만 항우울제를 피하고 싶었습니다.
라모트리진은 부작용이 거의 없습니다(라모트리진은 피로 또는 체중 증가를 유발하지 않습니다). 옥스 카르 바 제핀은 장기간 지속되는 형태로 제공되는 가벼운(그리고 종종 간과되는)기분 안정제입니다. 카르 바 마제 핀(테그레톨,기타)과 관련이 있지만 옥스 카르 바 제핀은 부작용이 현저하게 적습니다. 발 프로 에이트 나트륨은 두통뿐만 아니라 기분을 안정시키는 데 도움이 될 수 있지만 체중 증가와 피로를 유발하는 경향이 있으며 환자가 임신하면 위험이 크게 증가합니다. 아리피프라졸을 첨가하는 것은 케티아핀이 생산할 수 있는 체중 증가 및 피로를 일으키는 경향이 없기 때문에 선택 사항입니다. 리튬은 저용량으로 종종 매우 효과적입니다. 리튬은 아마도”가벼운”양극성 집단에서 사용량이 부족할 것입니다. 그러나 리튬의 경우,특히 고용량에서 체중 증가,피로 및 갑상선 기능 저하증은 사용을 다소 제한합니다.
우리는 라모트리진을 25 밀리그램에서 시작하여 10 일 후에 50 밀리그램으로 증가 시키기로 결정합니다(표 1). 라모트리진의 위험은 스티븐스-존슨 증후군과 독성 표피 괴사(10)의 발병입니다. 다형성 홍반의 면역 학적 기반 형태—다형성 홍반과 10 은 아마도 같은 질병 과정의 징후 일 것이며,10 은 더 경미하고 10 은 더 심각 할 것입니다. 일반적으로 점막과 피부를 포함합니다. 남성 대 여성 비율은 유전 적 소인이있는 환자의 경우 2:1 입니다. 감염성 호흡기 감염은 비특이적 상부 호흡기 감염 증상으로 시작되며 갑작스런 피부 병변이 발생합니다. 약물 원인은 다양하다-옥시 캄 함유 비 스테로이드 성 소염 진통제에서 항 경련제에 설파 약물에. 더 심한 10 은 더 많은 피부 부위 침범을 의미합니다.
이러한 심각한 전신 및 피부 반응은 라모트리진을 복용하는 2,500~3,000 명의 환자 중 약 1 명에서만 관찰됩니다. 그러나”규칙적인”약물 발진이 종종 나타납니다(환자의 10%이상). 10 은 사망률이 30%~50%인 반면,10 은 사망률이 1%~5%입니다. 발진이 있으면 라모트리진(또는 환자에게 새로운 약물)을 중단합니다.
라모트리진 후속
우리가 라모트리진을 시작한 지 3 주 후,헤더는 발진뿐만 아니라 기분 개선도보고하지 않았습니다. 우리는 10 일 동안 라모트리진을 75 밀리그램으로 증가시킨 다음 하루에 100 밀리그램을 증가 시켰습니다. 나는 그녀에게 발진의 첫 징후에 라모트리진을 중단하라고 지시했다. 6 주 후,헤더는 방문을 위해 왔고,그녀의 기분이 크게 향상되었다고 말했습니다. 그녀는 직장에서 앨런과 그녀의 차이를 일하고 있었다. 그녀는 덜 짜증과 우울했다,그리고”마음 경주”그녀의 느낌이 감소했다. 마음 경주는 여러 조건,특히 불안 대 조증(또는 경조증)의 결과 일 수 있습니다. 반추 및 경주의”질”에 관해서는 사문하는 것이 중요하다. 지속적인 걱정 인 경우 불안이 원인 일 수 있습니다. 경조증과 함께,그것은 단순히 뇌를 통해 경주하는 무작위적인 생각 일 수 있으며 걱정이나 불안에 반드시 연결되어 있지 않을 수 있습니다.
헤더의 두통은 라모트리진으로 더 심했습니다. 그녀는 두통 예방법으로 토피라 메이트 50 밀리그램,기분,수면,두통에 대한 퀘 티아 핀 25 밀리그램,기분에 대한 라모트리진 100 밀리그램을 복용하고있었습니다(라모트리진은 일부 환자의 두통을 완화시킬 수도 있지만). 라모트리진이 헤더의 두통을 악화 시켰을 가능성이 있습니다. 이것은 우리가 다양한 약물을 저글링하는 동반 질환이있는 일반적인 상황입니다:약물은 한 상태를 도울 수 있지만 다른 상태를 악화시킬 수 있습니다. 이 경우 헤더의 기분은 라모트리진에서 더 좋았지 만 두통은 더 심했습니다.
질문:어떤 약물 변화를 고려해야합니까?
우리는 헤더의 두통에 대한 다른 약물을 추가하거나 라모트리진의 복용량을 줄이는 것을 고려할 수있었습니다. 나는 흔하게 뜻깊은 부작용을 일으키는 원인이 되고 있는 약물의 노출량을 줄이는것을 선택한다 오히려 약물을 더 추가하십시요.
예를 들어 환자가 마침내”도움이 된 유일한 약물”을 발견했을 때 예외가 있습니다.”헤더로,우리는 100 밀리그램에서 일 당 75 밀리그램에 라모트리진의 복용량을 감소시키는 것을 선택했습니다. 그 시점에서,우리는 낮춘 복용량이 그녀의 두통을 돕지 않는 경우에,더 복용량 감소가 필요할 수 있었다는 것을 고려했습니다. 그러나 라모트리진은 헤더의 기분에 매우 도움이 되었기 때문에 우리는 마약과 함께 일하기를 원했습니다.헤더가 26 세 였을 때,그녀의 요법은 라모트리진(75 밀리그램),토피라 메이트(50 밀리그램)및 퀘 티아 핀(25 밀리그램)으로 구성되었습니다. 부작용 때문에,그녀는 이 약물의 무엇이든의 과다 복용을 관대히 다룰 수 없었다. 그녀의 기분과 과민 반응은 라모트리진에서 개선되었지만 그녀의 두통은 여전히 잘 통제되지 않았습니다. 그 문제를 해결하기 위해 헤더는 만성 편두통 치료를 위해 식약청에서 승인 한 오나 보툴리눔 톡시 나(보톡스)주사를 받았습니다.
임상 시험에서,오나보툴리눔독소는 2~3 개월 동안 두통의 합리적인 개선을 일으킬 확률이 55%~65%였다. 공식 식약청 지시 복용량은 31 의 주입을 통해 155 단위,입니다;그러나,몇몇 환자는 100 개에서 200 단위를 요구합니다. 시간이 지남에 따라 반복 주사(1 년 동안 3 개월마다)는 유익하고 누적 된 효과를 나타낼 수 있습니다. 오나 보툴리눔독 아마 항 염증 메커니즘을 통해 신경 수준에서 작동합니다. 보툴리눔은 염증성 화합물 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드의 효과적인 억제제 일 수 있으며,이는 만성 편두통 통증의 촉진에 중요합니다.
헤더는 오른쪽 및 왼쪽 사원과 이마에 16 단위를 받았습니다(총 48 단위,이것은 저용량으로 간주됩니다). 오나 보툴리눔 톡시 나 주사 후 3 개월 동안 헤더의 두통이 40%개선되었습니다. 우리는 그녀에게 추가 2.5 달 동안 그녀를 도운 낮은 복용량(48 단위)에 주입의 두번째 시리즈를 주었습니다. 그녀의 기분은 개선되었고 그녀의 약물 요법은 동일하게 유지되었습니다.
헤더는 많은 문제를 다루기 위해 심리 치료사를 만나기 시작했습니다. 그녀는 그녀의 남자 친구를보고 중지하고 그녀의 어려운 한계를 설정하는 학습했다,알코올 엄마. 헤더는 요가를하고 운동을했고 그녀의 미래에 대해 훨씬 더 긍정적이었습니다. 마사지는 별로 도움이 되지 않았다. 그녀는 도움이 될 수있는 침술을 시도했지만 그 결과는 오래 가지 못했습니다. 우리는 그녀의 편두통과 지능 지수로 인해 음식 감도 테스트를 고려할 계획이었습니다.
1 년 후
우리가 27 세에 헤더를 말할 때,그녀의 두통은 매일 중등도의 편두통으로 증가했습니다. 그녀의 기분은 라모트리진과 퀘 티아 핀으로 안정적이었습니다. 우리는 토피라 메이트를 증가 시켰지만 50 밀리그램은 그녀가 견딜 수있는 최대치였습니다. 토피라 메이트가 여전히 도움이되었는지 확실하지 않았습니다. 이것은 예방 약물로 효과를 한동안 잃기 수 있기 때문에 흔히 보입니다. 약물이 아직도 약간 효과적인지 평가하는 유일한 방법은 그것을 줄이거나 중단하기 위한 것입니다. 많은 환자들이 토피라 메이트의 25 또는 50 밀리그램을 견딜 수 있습니다. 그녀의 재정 상황이 헤어 살롱 폐쇄와 함께 악화에 대한 회전을 촬영했기 때문에 헤더는 오나 보툴리눔 독소 주사를 감당할 수 없습니다. 헤더는 또한 많은 근육 그룹에서 부드러움과 함께 광범위한 통증을 경험하고있었습니다. 그녀는 류마티스 전문의를 보았고 섬유 근육통 진단을 받았습니다.
헤더는 지금 3 일반적으로 연결 된”중앙 감작”증후군:편두통,지능형 빌딩 블록,및 주창한 했다. 중앙 민감화 증후군이 함께 분류되는 것이 일반적입니다. 두통과 섬유 근육통 통증은 그녀의 삶의 질에 크게 영향을 미쳤습니다. 약물 치료 이외에도 우리는 헤더에게 운동,요가를 계속하고 우울증과 두통을 도울 수있는 비타민을 복용하도록 권장했습니다. 그녀는 침술을 시도했지만 구호는 2 일 밖에 걸리지 않았습니다.
질문:어떤 다른 약물 옵션을 고려해야합니까?
이 시점에서 다음과 같은 여러 약물 선택이있었습니다:
- 근육 이완제 추가
- 그녀의 양극성 장애를 악화시킬 수 있고 짧은 기간 동안 만 도움이 될 저용량 스테로이드의 짧은 과정을 시도
- 삼환계 항우울제,둘록 세틴(심발타,기타)등과 같은 통증에 사용되는 항우울제를 추가합니다. 그녀는 기분 안정제에 있었다,나는 그녀가 경조증이되지 않고 항우울제의 낮은 용량을 견딜 수있을 줄 알았는데
- 아편 유사 제를 시도(그녀의 젊은 나이에 안 좋은 선택-그것은 최후의 수단이 될 것),
헤더는 우울증으로 다시 순환했다,주로 인해 그녀의 직업을 잃고. 그녀는 외롭고 재정적 스트레스를 받았습니다. 나는 그녀를 심리 치료로 돌아 가도록 격려했지만 헤더는 그렇게하기를 꺼렸다. 치료는 헤더의 상황에서 매우 중요했다;그녀는 다소 학대하는 남자와 됨으로써 그녀의 어린 시절 학대를 재현했다. 불행히도 어린 시절 병리를 성인으로 재현하는 것은 너무 일반적입니다.
우울증이 시작되면서 헤더는 더 이상 운동하지 않고 과식하고있었습니다. 그녀는 에릭과 함께 돌아왔다,그녀의 거짓말,학대 남자 친구. 불행히도 여성은 학대적인 관계로 돌아가는 것이 일반적입니다. 어린 시절의 병리학 적 관계(헤더는 매우 어려운 어머니가 있음)는 종종 성인기에 재생되고 반복되어 심리 치료가 중요합니다. 불행히도,현실은 어려운 어린 시절을 가진 대부분의 사람들이 수행자 문제를 통해 작동 하는 데 필요한 장기 치료를 받지 않습니다.
그녀의 만성 통증(섬유 근육통,두통)과 우울증 때문에 우리는 저용량(30 밀리그램)의 둘록 세틴을 첨가했습니다. 헤더는 너무 자극적이었고 경조증이 아니었지만 잠을 잘 수 없었습니다. 우리는 밤에 노르 트립 틸린의 저용량(10 밀리그램)을 추가했습니다. 노르 티티 린(파멜로,기타)은 진정 작용과 항콜린 성 부작용이 적은 아미 트립 틸린의(온화한)대사 산물입니다. 이와 같은 삼환은 수면,두통,섬유 근육통 및 설사가있는 지능 지수에 도움이 될 수 있습니다. 헤더는 이러한 모든 조건을 가지고있었습니다.
약물 치료를 최소화하기 위해 여러 동반 질환을 동시에 치료하는 약물을 찾으려고 시도했습니다. 헤더는 최소한의 진정 작용과 구강 건조로 노르 트립 틸린을 잘 견뎌냈습니다. 우리는 그녀의 양극성 장애로 인해 헤더가 노르 트립 틸린 25 밀리그램 이상을 견딜 수 없다는 것을 깨달았습니다.
헤더는 6 개월 후인 28 세에 다시 나타났습니다. 그녀는 기분과 두통의 개선을보고했습니다. 그녀는 새로운 살롱에서 일하고 있었다,에릭을 떠난,그룹 치료에 지금했다. 그녀는 운동을하고 있었고 요가 연습을 계속했습니다.
유전적 회복력의 역할
헤더는 과거의 학대에도 불구하고 약간의 회복력을 보였다. 탄력,세로토닌 수송체 유전자의 길이에 중요한 유전 분대가 있습니다. 어린 시절 학대(예:신체적,성적,정서적)에 직면하여 세로토닌 유전자의 모양을 검사하여 성인기에 개인이 어떻게 기능 할 것인지 예측할 수 있습니다. 유전자에 대한 두 개의 긴 팔이 좋고,두 개의 짧은 팔은 일반적으로 기능 장애 성인(심한 인격 장애 병리)으로 이어집니다. 자연과 양육은 또한 놀이로 온다. 사람이 두 개의 짧은 팔(나쁜)하지만 아주 좋은,비 학대 어린 시절을 가지고 있다면,그들은 일반적으로 확인 될 것입니다. 하나는 유전자에 두 개의 긴 팔이있는 경우(좋은)그들은 일반적으로 상당히 기능적이고 성인으로 잘 할—심지어 학대의 얼굴에.
전향적 원숭이 연구에서 베넷 등은 한 그룹이 짧은 무장 유전자를 가지고 있고 다른 그룹은 긴 무장 유전자를 가진 아주 어린 원숭이 두 그룹을 취했다.2 그런 다음 그들은 그 원숭이들에게 엄마가 아니라 다른 사춘기 원숭이들에 의해 자라게함으로써”학대하는”어린 시절을 보냈습니다. 유전자에 긴 팔을 가진 원숭이는 상당히 잘했고 성인 원숭이로 정상적인 기능을 보였다. 유전자에 짧은 팔을 가진 사람들은 역기능이었다,구석에 앉아,비 사회적 인,물고,기타.
이 경우 헤더는 어렸을 때 상당한 학대를 받았지만 성격 장애가 없었으며 탄력성과 통찰력을 보여 주었으며 아마도 유전자에 두 개의 긴 팔을 가지고 있음을 나타냅니다. 불행히도,아동 학대는 신경 전달 물질 경로 개발에 영향을 미치며 종종 만성 통증뿐만 아니라 중등도 또는 중증의 정신 병리학을 초래합니다.